Главная
Случайная страница
Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Код субъектов Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество
2. Пол
| 1. Мужской
|
| 2. Женский
|
| 3. Дата рождения
|
|
| .
|
|
| .
|
|
|
|
|
Место регистрации
5. Идентификационный номер в системе ОМС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Субъект Российской Федерации
|
| 7. Ближайший субъект Российской Федерации
|
|
|
| (код субъекта Российской Федерации)
| (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
| 8. Климат в месте проживания
|
|
| 9. Климатические факторы в месте проживания
|
|
|
|
|
| 10. Код льготы
|
|
|
| 11. Сопровождение **
|
|
| 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
| Номер
|
| Серия
|
| Дата выдачи
|
|
| .
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
| 13. СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 14. № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях /№ медицинской карты стационарного больного
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 – да, 2 – нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности
| код по МКБ-10
|
| 18. Сопутствующие заболевания
|
| код по МКБ-10
|
|
| код по МКБ-10
|
| | | | |
Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют
|
Рекомендуемое лечение
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации
|
| 2. Амбулаторно
|
|
20. Предпочтительное место лечения
|
|
|
|
|
| (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
|
|
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима
|
| Весна
|
| Лето
|
| Осень
|
|
Лечащий врач (врач-специалист)
Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)
М.П.
оборотная сторона ф. № 070/у
Код
| Перечень климатов в месте проживания
| Код
| Перечень климатических факторов в месте проживания
|
| Влажный субтропический
|
| Горный
|
| Континентальный умеренных широт
|
| Климат полупустынь
|
| Морской
|
| Климат пустынь
|
| Муссонный умеренных широт
|
| Лесной
|
| Переходный морской - континентальный
|
| Лесостепной
|
| Резко континентальный умеренный
|
| Морской
|
| Средиземноморский
|
| Предгорный
|
| Субарктический
|
| Приморский
|
| Сухой субтропический
|
| Степной
|
Код субъектов Российской Федерации
Код
| Субъект Российской Федерации
| Код
| Субъект Российской Федерации
| Код
| Субъект Российской Федерации
|
| Республика Адыгея
|
| Астраханская область
|
| Пермский край
|
| Республика Башкортостан
|
| Белгородская область
|
| Псковская область
|
| Республика Бурятия
|
| Брянская область
|
| Ростовская область
|
| Республика Алтай
|
| Владимирская область
|
| Рязанская область
|
| Республика Дагестан
|
| Волгоградская область
|
| Самарская область
|
| Республика Ингушетия
|
| Вологодская область
|
| Саратовская область
|
| Кабардино-Балкарская республика
|
| Воронежская область
|
| Сахалинская область
|
| Республика Калмыкия
|
| Ивановская область
|
| Свердловская область
|
| Карачаево-Черкесская республика
|
| Иркутская область
|
| Смоленская область
|
| Республика Карелия
|
| Калининградская область
|
| Тамбовская область
|
| Республика Коми
|
| Калужская область
|
| Тверская область
|
| Республика Марий Эл
|
| Камчатский край
|
| Томская область
|
| Республика Мордовия
|
| Кемеровская область
|
| Тульская область
|
| Республика Саха (Якутия)
|
| Кировская область
|
| Тюменская область
|
| Республика Северная Осетия - Алания
|
| Костромская область
|
| Ульяновская область
|
| Республика Татарстан
|
| Курганская область
|
| Челябинская область
|
| Республика Тыва
|
| Курская область
|
| Забайкальский край
|
| Удмуртская республика
|
| Ленинградская область
|
| Ярославская область
|
| Республика Хакасия
|
| Липецкая область
|
| г. Москва
|
| Чеченская республика
|
| Магаданская область
|
| г. Санкт-Петербург
|
| Чувашская республика
|
| Московская область
|
| Еврейская автономная область
|
| Алтайский край
|
| Мурманская область
|
| Ненецкий авт. округ
|
| Краснодарский край
|
| Нижегородская область
|
| Республика Крым
|
| Красноярский край
|
| Новгородская область
|
| г. Севастополь
|
| Приморский край
|
| Новосибирская область
|
| Ханты-Мансийский авт. округ
|
| Ставропольский край
|
| Омская область
|
| Чукотский авт. округ
|
| Хабаровский край
|
| Оренбургская область
|
| Ямало-Ненецкий авт. округ
|
| Амурская область
|
| Орловская область
|
|
|
| Архангельская область
|
| Пензенская область
|
|
|
Код
| Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг *
| Код
| Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг *
|
|
| Инвалиды войны
|
| действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
|
| Участники Великой Отечественной войны (далее – ВОВ)
|
|
| Ветераны боевых действий
|
|
| Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
| |
| Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
| |
| Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда”
|
|
| Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее – ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон
|
| Инвалиды
| |
| Дети-инвалиды
|
|
* Справка действительна в течение 12 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
* Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 24, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607)
|