В Г. Губкинский

ОТДЕЛЕНИЕ УФМС РОССИИ ПО ЯМАЛО-НЕНЕЦКОМУ АВТОНОМНОМУ ОКРУГУ

Регистрационный номер _____________________

(заполняется должностным лицом)

ЗАЯВЛЕНИЕ³

Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, моего усыновленного ребенка, ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением постоянное проживание на территории Российской Федерации

Сведения о ребенке

1. Фамилия, имя и отчество Каптиль Алексей Сергеевич

2. Число, месяц, год и место рождения 11.02.1995г.Сев.Каз.обл. Сергеевский район с.Семиполка

3. Пол мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство ЛБГ

(где, когда приобретено и на каком основании)

____________________________

1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет)

2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения РФ

3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
5. Место жительство Россия Ямало-Ненецкий АО г.Губкинский мкр.2 д.9 кв.3.

(страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении II-НЛ № 387318 20.02.1995г.Сев.Каз.обл.Сергеевский район с.Семиполка

(№, дата выдачи, место выдачи)

7. Паспорт (при его наличии) вид на жительство 80№0084678 выданУФМСпо Ямало-Ненецкому АО на срок действия с 26.10.2011г. по 26.10.2016г.

(№, дата выдачи, место выдачи)

8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства нет

(номер документа, дата и место выдачи)⁴

Сведения о заявителе

9. Фамилия, имя, отчество Мамаева Елена Ивановна

10. Число, месяц, год и место рождения 15.09.1977г. Сев.Каз.обл.г.Сергеевка

11. Гражданство ЛБГ

12. Место работы, должностЬ Временно не работаю

13. Семейное положение⁵ Замужем свидетельство о браке № 641716 25.12.08г.Казанский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области.

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка⁶

14. Фамилия, имя, отчество Каптиль Сергей Михайлович _

15. Число, месяц, год и место рождения Сев.Каз.обл.Сергеевский район с.Семиполка

16. Гражданство Россия

17. Место жительства Россия Тюменская обл.Казанский район

18. Адрес места жительства заявителя, телефон Ямало-Ненецкий АО, гор.Губкинский, микрорайон 2 дом 9 кв. 3, телефон 8-9224558203

(должностные лица указывают служебный адрес и номер телефона)

____________________________________

4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств

5 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых неизвестны

6 См. примечание 2

19. Документ, удостоверяющий личность заявителя вид на жительство серия 80 №0084677 выдан УФМС по Ямало-Ненецкого АО 26.10.2011 действителен до 26.10.2016.

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)

20. Вместе с заявлением представляю следующие документы

Ксерокопию свидетельства о рождении с переводом заверенная нотариусом, ксерокопию вида на жительство матери, квитанцию об оплате государственной пошлины, фото.

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Подлинность представленных документов достоверность изложенных данных подтверждаю.

«»__________________ _______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

_______________________ ________________________

(подпись другого усыновителя, дата)⁷

Заявление принято к рассмотрению ______________________ на основании ст.14 ч.6 п.А

(дата) (статья, часть, пункт)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю9.

Старший специалист 3 разряда ОУФМС России по Ямало-Ненецкому автономному округу в г. Губкинский референт государственной гражданской службы 3 класса Лапикова Е.Ю.

(специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного лица ОУФМС России по ЯНАО, принявшего документы)

«» _________________ __________________________

(дата приема документов) (подпись должностного лица)

_________________________________

(наименование отдела УФМС России по ЯНАО)

__________________ __________________ ________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.2

9В случае, предусмотренном ч. 3 ст. 32 ФЗ «О гражданстве РФ», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

Date: 2015-08-24; view: 264; Нарушение авторских прав