Как проводится узи аппендикса

Для проведения узи аппендикса не требуется дополнительной подготовки. Исследование проводится обычным абдоминальным датчиком через переднюю брюшную стенку. Исключение составляет проведение исследования у женщин с ретроцекальным положением аппендикса. Для лучшей визуализации и для дифференцировки с патологией придатков, исследование проводят трансвагинально.

При исследовании применяют прием, который называется дозированная компрессия. Этот прием состоит в том, что врач осуществляет осторожное надавливание датчиком в проекции аппендикса, чем достигается смещение петель кишечника и удаление из них газа. Это улучшает визуализацию аппендикса.

Основными узи признаками аппендицита являются утолщение стенки червеобразного отростка более 3 мм, увеличение диаметра аппендикса свыше 7 мм. Следующим узи признаком аппендицита считается повышение эхогенности окружающей жировой клетчатки. Важную роль в диагностике аппендицита играет применение техники дуплексного сканирования. Узи признаком аппендицита при дуплексном сканировании является повышение плотности сосудов в стенке аппендикса.

Для нахождения аппендикса при узи используют следующие ориентиры: фиксируют конец слепой кишки, визуализируют большую поясничную мышцу и наружную подвздошную артерию. Дело в том, что даже несмотря на аномалии положения, аппендикс всегда берет начало из слепой кишки, поэтому нахождение ее является важной помощью в поиске узи признаков аппендицита.

Так как точность исследования зависит от телосложения больного, то не всегда удается визуализировать аппендикс. В то же время этот недостаток компенсируется возможностью получить информацию о сосотянии смежных органов, которые могут давать боль. У женщин детородного периода это может быть разрыв кисты яичника, перекрут яичника, аднексит, внематочная беременность. Картину, похожую на аппендицит, может давать воспаление брыжеечных лимфатических узлов – мезентериальный лимфаденит, а также болезнь Крона. Эти состояния также можно диагностировать по узи.

Узи признаки аппендицита достаточно однозначные, однако правильному исследованию может помешать избыточный вес больного и сильное вздутие кишечника.

Хотим подчеркнуть, что использование узи для диагностики аппендицита прежде всего необходимо при длительном болевом синдроме и при отсутствии однозначных клинических признаков аппендицита. Если во время исследования были обнаружены узи признаки аппендицита, это еще не ставит автоматический диагноз. Существуют признаки, которые являются «подозрительными», например пограничный диаметр аппендикса 6 мм и толщина стенки 3 мм. В этих случаях необходимо проведение лабораторных методов исследования и обращение к другим способам визуализации, например к компьютерной томографии.

В любом случае, независимо от наличия явных узи признаков аппендицита или их отсутствия, диагноз выносит врач – хирург, который основывается в своих заключениях на данных узи и других методов исследования.

Доктор Михаил ПетрикОстрый аппендицит является наиболее часто встречающейся внематочной хирургической неотложной патологией у беременных. По данным различных авторов, частота острого аппендицита колеблется от 0,38 до 1,41 на 1000 беременных. Однако в целом частота острого аппендицита у беременных не повышается. Диагноз острого аппендицита у беременных поставить довольно сложно, особенно в III триместре беременности. Главные трудности состоят в том, что анорексия, тошнота, рвота и неясные боли в животе часто отмечаются во время беременности. Пальпацию живота выполнять также значительно труднее вследствие увеличения матки. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины встречаются реже, поскольку мускулатура живота в значительной степени ослаблена. Кроме того, постановка диагноза острого аппендицита у беременных женщин осложняется тем, что слепая кишка и червеобразный отросток смещены увеличенной маткой.

В 1932 г. Байер (Ваег) обследовал 78 беременных. Он выполнял ирри-госкопию, в результате чего отметил степень смещения червеобразного отростка в зависимости от срока беременности. После III месяца беременности червеобразный отросток смещается выше точки Мак-Бернея (McBurney). К VIII месяцу у 93% женщин червеобразный отросток обнаружен выше гребня подвздошной кости, и у 80% основание отростка было развернуто в горизонтальной плоскости.

При увеличении матки происходит вращение червеобразного отростка против часовой стрелки со смещением его верхушки в головном направлении. В результате этого локализация максимальной болезненности, выявляемой при пальпации живота, также меняется в зависимости от срока беременности. Кроме того, при беременности большой сальник не может смещаться в правую подвздошную область, отграничивая воспалительный процесс, что приводит к более высокой частоте развития диффузного перитонита. Во время объективного обследования беременной с болями в животе рекомендуется выполнить следующий прием. Пациентку просят повернуться на левый бок. Если боли при этом мигрируют, то, вероятнее всего, причина их возникновения находится в матке. Если же боли сохраняются в правой подвздошной области, то, вероятнее всего, это острый аппендицит. Лабораторные данные не играют большой роли при дифференциальной диагностике, поскольку умеренный лейкоцитоз, который характерен для острого аппендицита, как правило, встречается и при нормально протекающей беременности. Однако сдвиг лейкоцитарной формулы влево для нормальной беременности не характерен.

Часто хирург не хочет оперировать беременную из-за боязни индуцирования родов и потери плода. Такая позиция является грубейшей ошибкой, приводя к очень высокой частоте развития перфоративного аппендицита (по данным литературы, до 25%). Лучшим правилом при подозрении на острый аппендицит является лечение пациенток таким образом, как если бы они не были беременны. При перфорации червеобразного отростка могут начаться роды, что приведет к выкидышу или рождению недоношенного ребенка. Перитонит приводит к увеличению частоты потери плода, которая, по данным разных авторов, колеблется от 35 до 70%. При сроке беременности от 24 до 36 нед почти у 25% женщин наступают преждевременные роды приблизительно через неделю после аппендэктомии. Кроме того существует повышенный риск рождения недоношенных детей у тех женщин, которым во время беременности была выполнена аппендэктомия.

Высказывание Баблера в самом начале века остается актуальным и в наши дни: "Причиной летальности от аппендицита у беременных являются поздняя диагностика и несвоевременное лечение пациенток".

Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден

"Острый аппендицит у беременных женщин" и другие статьи из раздела Диагностика болей в животе

Температурная реакция выражена слабее, лейкоцитоз умеренный. В тех случаях, когда у беременных женщин возникают трудности, в диагностике острого аппендицита должны быть использованы неинвазивные дополнительные методы исследования - УЗИ. В I и II триместре беременности в диагностике может быть использована лапароскопия, В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить острый аппендицит, необходима операция. В отношении обезболивания, - у беременных следует предпочесть общую анестезию. В первой половине беременности оптимален доступ Волковича-Дьяконова, во второй половине его модифицируют по принципу, чем больше срок беременности, тем выше разрез. К срединной лапаротомии прибегают в редких случаях сочетания острого аппендицита и акушерской патологии, требующей немедленного родоразрешения, а также при распространённом перитоните. Результаты лечения аппендицита существенно ухудшаются по мере позднего обращения, диагностики и отдаления операции от начала приступа (4). Летальность при остром аппендиците в последние годы не превышает 0,3% (Савельев B.C., 1986). У беременных она в 6-10 раз выше (РотковИ.Л.1988).За рубежом летальность среди беременных с острым аппендицитом также достигает 2,5-3%.При перфоративном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10-30 раз (4).

Acute Abdomen in Pregnancy

JMAJ 44(11): 496–500, 2001

Shingo KAMEOKA* and Shinpei OGAWA**

Professor* and Assistant Professor**, Department of Surgery II,

To

k

yo Women’s University School of Medicine

Abstract:

The diagnosis and important aspects in treating acute abdomen tend

to be delayed due to the peculiar physiological features of pregnancy and the

restrictions imposed on image diagnostic techniques such as x-ray and CT. Physi-

cians should pay attention in this regard as any delay may seriously deteriorate the

condition of both mother and fetus. Detailed questioning of the patient and abdomi-

nal findings, especially information obtained by palpation, are considered essential

in making a diagnosis and determining proper treatment. Ultrasonography is non-

invasive to both the mother and fetus and is useful for diagnosing illness during

pregnancy, including acute abdomen, acute appendicitis, and ileus. In treating the

pregnant patient, high priority should be placed on improving the patient’s condition

and determining the necessity of surgery. Rather than postpone the decision to opt

f

or surgery, the physician in charge is advised to seek additional professional

opinions and enlist the support of other surgeons in order to arrive at earlier

diagnosis and treatment.

Key wo

r

ds:

Acute abdomen; Pregnancy

sible influences on the fetus have to be taken

into consideration in the treatment of acute

abdomen in pregnancy. Because of the preg-

nancy, restrictions are imposed on image diag-

nostic techniques such as x-ray and CT. Due to

these considerations and restrictions, delay in

diagnosis and treatment could lead to a serious

condition in both the mother and fetus. Thus,

prompt and appropriate decision-making and

subsequent treatment are needed.

T

his paper addresses approaches to accurate

diagnosis and the important aspects in the treat-

ment

of acute abdomen in the field of surgery.

Introduction

Acute abdomen is a general term for “acute

abdominal diseases accompanied primarily by

sudden abdominal pain for which a decision to

perform emergency surgery must be made in a

very short time”.

1)

Causes of acute abdomen in

pregnancy include ectopic pregnancy, pedun-

cular torsion of an ovarian cyst, ovarian bleed-

ing, and pelvic inflammation.

2)

However, it may

also be caused by such illnesses as acute appen-

dicitis, ileus, and cholecystitis.

3)

T

he specific

physiological features of the mother and pos-

JMAJ, November 2001—Vol. 44, No. 11

A

CUTE ABDOMEN IN PREGNANCY

Acute Abdomen in Pregnancy

Acute abdomen in pregnancy may be caused

by various illnesses not related to pregnancy.

According to Inoue

et al.

, appendicitis accounts

for 70.1% (including 10% complicated with per-

forating

peritonitis) of the diseases that cause

acute abdomen, followed by ileus (21.0%),

peduncular torsion of ovarian cyst (5.3%), and

acute cholecystitis and cholangitis (3.6%) (

T

able

1)

.

3)

Acute pancreatitis

4)

and ureterolith,

5)

wh

ich

also cause acute abdomen, are conservative

treatment cases.

Approaches to Diagnosis

1. Auscultation

T

he symptoms observed in acute abdomen

are often similar to digestive symptoms associ-

ated with pregnancy. In this regard, detailed

questioning of the patient is necessary. The

major symptom of acute abdomen is abdomi-

nal pain. As a first step, the causative disease

should be determined on the basis of the site

and characteristics of the abdominal pain as

well as what the patient has eaten. Sudden, vio-

lent pain is characteristic of such occurrences

as digestive tract perforation, mesenteric artery

embolism, and ureterolith. Acute appendicitis

starts with the pain and discomfort in the upper

abdomen, which localizes in the lower right

abdomen (the site later moves upward, corre-

sponding to the gestational cycle). Acute chole-

c

ystitis and acute pancreatitis frequently occur

after eating rich food. Information on associ-

ated symptoms, and descriptions of stools, as

well as the patient’s medical history are also

helpful for diagnosis. If there is a post-surgical

history and severe vomiting, ileus can be sus-

pected. Tarry stools suggest the perforation of a

duodenal ulcer. Bloody stools may indicate

ischemic colitis or mesenteric artery embolism.

Similar symptoms may have occurred several

times in the past, in the case of acute cholecys-

titis, due to gallstones.

2. Physical findings

Abdominal findings, particularly those ob-

tained by palpation, are indispensable for both

diagnosis of the causative disease and deter-

mining proper treatment. Decisions to conduct

emergency surgery or opt for conservative treat-

ment,

by placing the patient under observation,

should be made on the basis of symptoms such

as peritoneal irritation. Even if the laboratory

test findings indicate no abnormalities, celio-

tomy should often be conducted when the peri-

toneal

symptoms are severe. The Blumberg sign

and muscular defense are important findings

based on which the causative disease, the sever-

ity and the extent (localized or diffuse) of peri-

T

able 1 Acute Abdomen Complications in Pregnancy in the Past 19 Years

(1973.1

1991.12)

Disease

/

Case Number of cases (%) Age (mean age)

Acute appendicitis 40 (70.1)

[

35 years old (25.2)

Ileus 12 (21.0)

[

40 years old (29.4)

[hernia impaction] [ 8 (14.0)] [22

39 years old (29.4)]

Peduncular torsion of ovarian cyst 3 (5.3)

[

34 years old (28.5)

Acute cholecystitis, cholangitis 2 (3.6) 38, 39 years old (38.5)

T

otal 57 (100.0)

[

40 years old (26.7)

(Inoue, M.

et al.

, “Acute abdomen during pregnancy.” Progress of abdominal emer-

gency treatment, 1992; 12: 900)

JMAJ, November 2001—Vol. 44, No. 11

Fig. 1 Ultrasonography of acute appendicitis

Swollen appendix () and abscess () in the periphery

tonitis can be determined with reference to the

site of most severe pain.

Diagnosis is often made more difficult during

pregnancy due to the deviation of organs caused

by an enlarged uterus and relaxation of the

abdominal wall. It is a well-known fact that the

position of the appendix shifts upward and to

the right with the progress of gestation.

6)

T

his

makes it difficult to differentiate appendicitis

from acute cholecystitis and duodenal ulcer per-

foration.

In addition to acute abdominal pain,

the absence of bowel sounds during ausculta-

tion is an important finding indicating panperi-

tonitis. Spread of inflammation into the pelvis

can be suspected if rectal probing causes ten-

derness at the Douglas pouch.

3. Laboratory findings

(1)

Blood test

An increase in the leukocyte count is to be

expected in the case of acute abdomen associ-

ated with infection. However, the leukocyte

count often exceeds 10,000

/

mm

during preg-

nancy.

7)

Accordingly, increases in the neutro-

phil count and CRP also have to be taken into

consideration. The leukocyte count increases

along with the deterioration of the condition,

further decreasing the count rather than increas-

ing

it so that it is not advisable to judge the

degree of inflammation based on leukocyte

count alone. In addition, deterioration in pathol-

ogy may

lead to sepsis and the complication of

disseminated intravascular coagulation (DIC).

Because of this, it is necessary to check the

platelet count and the coagulation system. Bio-

chemical tests are conducted to check for the

presence of any hepatic, cholangial and pancre-

atic diseases and to check renal function.

(2)

Abdominal ultrasonography

Ultrasonography is the first choice in making

a diagnosis of acute abdomen in pregnancy

because it is non-invasive to both the mother and

fetus and because a large amount of informa-

tion can be obtained by this simple procedure.

Appendicitis: Acute appendicitis is suspected

if a swollen appendix (short axis diameter of

mm) is imaged at the point that corresponds

with the tenderness. In this case, the inflamma-

tion is considered to have reached or exceeded

the phlegmonosa. When the layer structure

becomes obscure, gangrenous appendicitis is

suspected. Imaging of stool stones is also help-

ful in the diagnosis. In the case of catarrhal

appendicitis, however, the appendix is not

detected and the finding is difficult to obtain.

A low echo site in the periphery indicates the

presence of abscess, and the findings including

the retention of ascites, thickening of the periph-

eral intestinal wall, and the intestinal tract dilated

by palsy of peristalsis indicate the spread of

inflammation into the periphery (Fig. 1).

8)

Ileus: Characteristic ultrasonography findings

of simple ileus include dilated intestinal tract

and full intestinal image as well as intestinal

folds (the keyboard sign) (Fig. 2-a).

8)

Ultra-

sonography is useful for the diagnosis of ileus

in which the x-ray detects scarcely any gas.

W

hen ileus is clinically suspected, ultrasono-

graphy should definitely be conducted. By check-

S.

KAMEOKA and S. OGAWA

JMAJ, November 2001—Vol. 44, No. 11

ing

the to-and-fro movement of the intestinal

contents, it is possible to detect the presence or

absence of intestinal peristalsis. If peristalsis is

present, it is mechanical ileus. If it is absent, it

is paralytic ileus.

If the above symptoms are accompanied by

an obscure keyboard sign, disappearance of

to-and-fro movement and ascites retention,

strangulated ileus is conceivable (Fig. 2-b).

Other cases: In the case of ureterolith, dilated

renal pelvis and urinary tract are imaged. It is

also useful in the differential diagnosis of acute

cholecystitis as well as hepatic, cholangial and

pancreatic diseases.

(3)

Abdominal x-ray

To

avoid any influence on the fetus, x-rays of

the abdomen are taken only when necessary.

However, if the condition of the mother and

fetus requires emergency treatment or surgery,

x-rays should be taken regardless of the preg-

nancy. If abdominal free air and niveau are

revealed, the physician may diagnose the patient

as having a digestive tract perforation or ileus.

However, attention should be paid to cases of

serious strangulated ileus showing less intesti-

nal gas.

(4)

Abdominal centesis

A description of ascites (bloody or purulent)

is helpful to make a diagnosis and evaluation of

severity. A safe site for centesis is sought by

ultrasonography and the ascites are collected

by centesis from the patient under local anes-

thesia. The scope of applications for ultrasono-

graphy is extensive.

Important Points in the Treatment

1. Improvement of the systemic condition

F

irst, the systemic condition of the patient is

investigated based on vital signs such as circu-

latory pattern, respiratory condition, and pres-

ence of fever, then measures are taken to facili-

tate improvement in the systemic condition. It

should be remembered that prolonged hypo-

tension, hypoxemia, and acidosis may result in

the death of the fetus.

2. Cooperation with other departments

As pregnancy is a special condition, acute

abdomen requires accurate diagnosis as well as

prompt and appropriate treatment. In severe

Fig. 2-a Ultrasonography of simple ileus

Dilated intestinal tract and intestinal folds (keyboard sign,

)

are observed.

Fig. 2-b Ultrasonography of strangulated ileus

Intestinal folds (keyboard sign) become obscure (

).

A

CUTE ABDOMEN IN PREGNANCY

Date: 2015-08-15; view: 357; Нарушение авторских прав