Выдающийся клиницист, герои Социалистического Труда, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки СССР, действительный член АМН СССР

Е.М.Тареева принадлежит более 400 научных работ, из них 7 монографий, среди них широко известные: «Гипертоническая болезнь» (1948), «Нефриты» (1958), «Коллагенозы» (1965). Учебник Е.М.Тареева «Внутренние болезни», впервые изданный в 1951 году и переизданный в 1956 и 1957 годах, является основным учебником медицинских инсти-тутов не только в нашей стране, но и за рубежом.

Внес выдающийся вклад в развитие клиники внутренних болезней в целом и нефрологии в частности.

Детальная разработка наиболее важных и трудных аспектов различных разделов клиники внутренних болезней - гепатологии, ревматологи, пульмонологии, кардиологии и др. позволила Е.М.Тарееву заняться и заболеваниями почек.

ВАСИЛЕНКОВладимир Харитонович(1897–1987)

Выдающийся терапевт, действительный член АМН СССР, Герой Социалистического Труда (1967), лауреат Государственной премии СССР

В 1922 году окончил Киевский медицинский институт. В 1940 году защитил докторскую диссертацию. Во время Великой Отечественной войны был главным терапевтом Северо-Кавказского, а затем 1-го Украинского фронтов.

В.Х. Василенко заведовал кафедрой пропедевтики внутренних болезней в ГММИ имени И.М. Сеченова (1948-1987). В 1967-1974 годах Владимир Харитонович возглавлял созданный им Всесоюзный НИИ гастроэнтерологии МЗ СССР.

Автор более чем 200 научных трудов, посвященных вопросам общей и частичной патологии внутренних органов, диагностике и лечению внутренних болезней, хронической недостаточности кровообращения и т.п.

3Понятие о симеотике. Диагноз болезни, виды диагнозов, методологические приемы для его постановки. Прогноз заболевания.

Семиотика или семиология (semeoticon - знак, признак), учение о симптомах (symptom - в переводе с греческого языка обозначает случай, признак), признаках болезни, их происхождении, механизме возникновения, диагностическом значении.

Симптомы, явленные при расспросе больного, рассматриваются как субъективные, при объективном и дополнительном исследовании - как объективные. Однако следует помнить, что это деление условно, так как субъективные симптомы иногда довольно точно отражают сущность болезни, в то время как объективные могут вводить врача в заблуждение вследствие их субъективной оценки.

Данный раздел включает также и понятие о синдроме. Синдром - это устойчивая совокупность симптомов, имеющих единое происхождение, то есть единый патогенез. В переводе с греческого языка синдром (syndrom) - это стечение, скопление, совокупность.

Общая методология и методика диагноза - учение о диагнозе и методике его построения.

Учение о методах распознавания болезней носит название «диагностика».

Диагноз (греч.) — распознавание, различение болезней.

Понятие «диагноз» применяется в двух смыслах: 1) название болезни; 2) мыслительный процесс распознавания и разграничения болезни.

Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование больного, которое слагается из двух основных разделов:

расспроса больного; '

объективного исследования.

Объективное исследование, в свою очередь, разделяется на физикальное и лабораторно-инструментальное исследования.

Физикальное исследование (производимое врачом с помощью его органов чувств) включает: осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация) и измерение.

Лабораторно-инструментальное исследование включает: анализы крови, мочи, других биологических сред организма, ЭКГ, рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое, цитологическое и др. исследования.

Расспрос и объективное исследование являются основными клиническими методами, лабораторно-инструментальные - дополнительными. Правильный диагноз по данным тщательно проведенного опроса и физикальных методов исследования ставится у 80- 85% больных. И лишь у 15-20% больных для постановки диагноза требуется углубленное исследование дополнительными методами.

4Общий осмотр: состояние больного, сознание (виды его нарушения), положение больного (виды).

Осмотр (inspectio) - это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии врача.

Осмотр лучше проводить при дневном или при рассеянном искусственном, освещении.Различают общий и местный осмотр. При осмотре оцениваются следующие показатели:

1) общее состояние больного,

2) состояние сознания,

3) положение,

4) телосложение, конституция,

5) температура тела,

6) осанка, походка,

7) выражение лица,

8) голова, шея,

9) состояние кожи и видимых слизистых,

10) состояние ногтей, волосяного покрова

И) подкожная жировая клетчатка,

12) лимфатические узлы,

13) состояние мышц,

14) кости,

15) суставы,

16) половое развитие.

состояния: удовлетворительное - при этом состоянии больной активен,

средней тяжести - больной ограничивает движения

тяжелое - когда больной не ходит

крайне тяжелое состояние - положение больного пассивное, (сопор кома).

клиническая смерть – хана,но еще жив

Сознание

ясное сознание - больной активно ведет беседу с врачом, ориентирован в пространстве и времени;

эйфория - представляет состояние возбуждения, неадекватное общему состоянию больного.

ступор - плохо ориентируется в обстановке, медленно и неосмысленно отвечает на вопросы.

сопор - спячка. Больной просыпается при сильных раздражениях,засыпает при их прекращении.

энцефалопатей-Сопор в сочетании со спутанностью сознания

кома - характеризуется бессознательным состоянием с отсутствием реакции на раздражители,

Смерть мозга - это состояние, при котором мозговой кровоток отсутствует и развивается некроз всего головного мозга. При этом сохраняется сердечная деятельность, а дыхание поддерживается за счет ИВ Л. При смерти мозга на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируется изоэлектрическая линия. ^

Положение больного

активное - больной меняет положение в зависимости от собственного желания;

пассивное - лежит неподвижно, ноги и руки расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может (крайняя степень слабости или бессознательное состояние);

вынужденное - такое положение, которое облегчает страдания больному.

5Телосложение: типы конституции. Антропометрические измерения. Нормативы веса: формула Брока, индекс Кетле.

Телосложение больного может быть правильным и неправильным.

При правильном телосложении обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки или других частей тела.

Неправильность телосложения может проявиться в асимметрии частей тела, диспропорциях размеров их или в деформации какой-то части тела.

Следует также определить конституциональный тип больного.-Черноруцкому М.В

нормостенический тип, характеризующийся пропорциональными размерами тела и гармоничным развитием костно-мышечной системы. Эпигастральный угол приближается к прямому;

астенический тип, слабым развитием мышечной системы, преобладанием продольных размеров тела и размеров грудной клетки над размерами живота, а длины конечностей над длиной туловища. Эпигастральный угол острый (меньше 90°), ребра идут косо;

гиперстенический тип, длинным туловищем и короткими конечностями, относительным преобладанием поперечных размеров тела и размеров живота над размерами грудной клетки. Эпигастральный угол тупой (больше 90°), ребра расположены более горизонтально.

Антропометрия - метод измерения морфологических и функциональных признаков человека.

К основным показателям относят: рост, массу тела, окружность грудной клетки, силу кистей и становую силу

К дополнительным антропометрическим показателям относят: рост сидя, окружность шеи, живота, талии, бедра и голени, размер плеча, сагитальный и фронтальный диаметры грудной клетки, длину рук и др.

Измерение роста следует производить утром после сна, так как к вечеру он может несколько уменьшиться. Рост обозначается в сантиметрах.

Масса больного определяется утром натощак. Вес обозначается в килограммах.

Коэффициент пропорциональности тела (КПТ):

КПТ = L1-L2/2

где L| - длина тела стоя, L2 - длина тела сидя.

КПТ и 87-92 (у женщин несколько ниже, чем у мужчин).

Индекс массы тела:КЕТЛЕ

ИМТ = М (кг)/ L (м2), где М - вес тела, - рост.

По классификации ВОЗ ИМТ менее 18,5 кг/м2 свидетельствует о низкой массе тела, 18,5-24,9 кг/м2 - о нормальной массе, 25-29,9 кг/м2 - повышении массы тела I степени, 30-39,9 кг/м2 - II степени, свыше 40 кг/м2 - о повышении массы тела III степени

Формула Лоренца:

М = L - (100 –(L-150/4)

где М - идеальная масса тела, L - рост человека.

Площадь поверхности тела определяется формулой Джаксона для лиц с суммой веса и длины тела больше 160 единиц

S=100+M(H-160)/100

где S — площадь поверхности тела (м2), М — вес тела (г), Н — длина тела (см).

Показатель развития мышц спины:

ПРМС=S/M*100

где S - становая динамометрия (кг), М - вес тела (кг).

Малая сила спины — меньше 175% своего веса, сила ниже средней — от 175 до 190%, средняя сила — от 190 до 210%, сила выше средней — от 210 до 225%, большая сила — свыше 225% своего веса.

Силовые индексы:

Р = F/M*100

где F - показатель силы, М - вес тела.

Средними величинами силы кисти у мужчин считаются 70-75% веса, у женщин - 50—60%; для становой силы у мужчин - 200-220%, у женщин -

135- 150%.

Индекс массы тела — ИМТ (англ. body mass index (BMI)) — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение). Важен при определении показаний для необходимости лечения, в том числе применения препаратов для лечения ожирения.

формула Брока) Идеальный вес = рост в см - 100 (при росте до 165 см)

Идеальный вес = рост в см - 105 (при росте 166-175 см)

Идеальный вес = рост в см - 110 (при росте более 175 см)

6Перкуссия. Виды. Физическое обоснование. Общие правила перкуссии.

Перкуссия (percussio, выстукивание) - объективный метод исследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей

В отличие от непосредственной перкуссии пальцем, которую предложил автор метода, в настоящее время наибольшее распространение во зсем мире получила методика посредственной перкуссии пальцем по пальцу, предложенная русским ученым Сокольским Г.И. в 1835 г. В качестве плессиметра используется средний палец левой руки, а удары наносятся средним пальцем правой руки

При перкуссии вознихают колебания подлежащих тканей.

По силе (ясности) различают громкий (или ясный) и тихий (или тупой) звук; по длительности - долгий и короткий; по частоте - низкий и высокий; по оттенку звука - тимпанический, коробочный, с металлическим оттенком.

Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих тканей. Так, при перкуссии участков грудной клетки над воздушной легочной тканью образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани - высокие.

Громкость (ясность) звука зависит от амплитуды звуковых колебаний, которая с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, с другой - обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела

Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, которое находится а прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотности колеблющегося тела.

Тихий (притушенный или тупой) перкуторный звук получается при перкуссии плотных органов, не содержащих воздуха (печень, селезенка, сердце), мышц (бедренный звук), жидкостей в полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной).

Громкий (ясный) звук выслушивается над органами, содержащими воздух. К ним относятся легкие, желудок, петли кишок. Звук, выслушиваемый над здоровыми легкими, называется ясный легочной. При перкуссии желудка и кишок возникает тимпанический звук, похожий на звук при ударе в барабан (tympanon - барабан). Тимпанический звук получается также при скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), образовании больших воздушных полостей в легком. При повышенной воздушности легких (эмфизема) возникает перкуторный звук, носящий название коробочный (как при ударе по пустой коробке).

В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую, тихую и тишайшую перкуссию.

В зависимости от целей выделяются два вида перкуссии:

топографическая (определяют границы и размеры органов или образований). Основывается на разнице звука, возникающего при перкуссии органа, содержащего воздух (громкий звук), и не содержащего его (тихий звук);

сравнительная (имеет целью выявить наличие патологических изменений путем сравнения звука над симметричными участками легких, брюшной полости).

Основные правила перкуссии:

средний палец левой руки (палец-плессиметр), прикладывают плотно на всем протяжении без большого давления. Другие пальцы не должны бьггь к нему прижаты;

располагается плессиметр параллельно искомой границе органа;

перкугорный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге пальца- плессиметра, строго перпендикулярно ей;

следует наносить два удара (ориентировочный и оценочный);

удары должны быть короткими и отрывистыми;

перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому;

границу органа следует отмечать по наружному краю пальца- плессиметра, обращенному к зоне ясного звука.

7Аускультация. Физическое обоснование. Общие правила аускультации.

Аускультация (auscultatio, выслушивать) - выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов. Методика аускультации разработана французским врачом Рене Лаэннеком в 1816 г. и внедрена во врачебную практику в 1819 г.

Дыхание, сокращения сердца, перистальтика желудка и кишечника вызывают звуковые явления, которые достигают поверхности тела. Эти звуки могут выслушиваться, если приложить ухо к телу больного - прямая или непосредственная аускультация, или через стетоскоп (фонендоскоп) - непрямая или опосредованная аускультация. Хорошо проводят звуки плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань. Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью.

Звуки, воспринимаемые при аускультации, также как и при перкуссии, характеризуются силой, высотой, тембром, длительностью.

Метод используется для исследования легких, сердца, сосудов, измерения АД по методу Короткова, выслушивания перистальтики кишок, шума трения брюшины, сердцебиения плода в акушерской практике.

Правила и техника аускультации

Для получения достоверных результатов при аускультации необходима тишина в помещении, комфортная температура воздуха, удобное положение больного и врача.

Необходима герметизация системы "тело больного - ухо врача", прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к выслушиваемой поверхности. Поскольку волосы создают при трении о фонендоскоп дополнительные звуки, их следует смочить.

Следует в ряде случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхательных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при задержке дыхания, перемене положения тела и т.п.

8Классификация методов медицинских исследований

две основные группы – лабораторные и инструментальные.. Кроме того, к инструментальным методам относится особая группа методов, названная хирургические методы.

Лабораторные методы состоят в исследовании химических и физических свойств биологических жидкостей и тканей, проб окружающей среды. Кроме того, к лабораторным методам относятся исследование и идентификация микроорганизмов (бактериология и вирусология), с целью выявления патогенных и условно-патогенных для человека и животных микроорганизмов и разработки методов специфической профилактики и лечения инфекционных болезней. В микробиологии широко применяют микроскопические методы исследования, методы культивирования микроорганизмов, генетической инженерии, хроматографии, масс-спектрометрии, изотопных индикаторов, электрофореза, цитологические, иммунохимические, биохимические и другие. Инструментальные методы диагностики могут быть, как инвазивными, так и неинвазивными. Инвазивные методы – это методы, основанные на проникновении каких-либо датчиков или агентов в организм обследуемого. этим методам относятся ангиография, гастрофиброскопия, пневмоэцефалография, радиационные методы и др. Неинвазивные методы – методы не связанные с проникновением в организм. К ним относятся рентгеновские, электрические, ультразвуковые, оптические, тепловидение.

Выделяют 3 основных группы объективных методов исследования организма человека:

1. Структурная диагностика — методы, выявляющие изменения в строении органов и тканей (рентгенологические, ультразвуковые исследования, тепловидение, эндоскопия — гастроскопия, бронхоскопия, колоноскопия и т.д.).

2. Функциональная диагностика — методы изучения функционирования органов и систем по их электрическим проявлениям (электрокардиография, электроэнцефалография, электромиография и др.), звуковым (фонокардиография), механическим (сфигмография) и другим проявлениям.

3. Лабораторная диагностика — методы выявления изменений клеточного и химического состава биожидкостей и других биоматериалов.

Не уменьшая значимости методов структурной и функциональной диагностики, следует отметить, что 70-80% объективной диагностической информации врач получает на основе лабораторных анализов, а состояние некоторых систем, в частности, иммунной, свертывающей систем крови можно определить только с помощью лабораторных методов. Кроме того, некоторые лабораторные исследования позволяют выявить патологический процесс на доклинической стадии, когда никаких субъективных ощущений и выраженных изменений органов и тканей нет, а также оценивать степень риска развития того или иного заболеваний для здорового человека.

В настоящее время лабораторная медицина представляет собой комплекс многих субдисциплин, каждая из которых исследует определенные компоненты биологического материала, используя собственные специфические методы.

9Лихорадка. Типы лихорадки. Диагностическое значение.Кожные покровы и видимые слизистые, оценка их изменений, диагностическая значимость. характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма.

температура в пределах 37-38°-субфебрильная, 38-39°-умеренно повышенная, 39-40°- высокая, выше 40°- чрезмерно высокая; температура выше 41-42" называется гиперпиретической;

Послабляющая лихорадка (febris remittens) дает суточные колебания температуры больше 1°, причем утренний минимум выше 37°: она часто бывает при туберкулезе, в III стадии брюшного тифа,

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) отличается суточными колебаниями температуры больше Г, причем минимум ее лежит в пределах нормы.

Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) характеризуется сильными повышениями температуры (до 2-4°) и падениями ее до нормы и ниже; она часто сопровождается изнуряющими потами, чаще всего встречается при тяжелом туберкулезе легких, нагноениях, сепсисе.

Обратный тип лихорадки (typus inversus)утренняя температура бывает выше вечерней; при сепсисе,

Неправильная лихорадка (febris irregularis) отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Такого типа лихорадка встречается часто при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе и др.

Возвратная лихорадка (febris recurrens) чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными периодами; она характерна для возвратного тифа.

Волнообразной лихорадке (febris undulans),свойственны периодические нарастания температуры, сменяющиеся ее затуханиями; она нередко наблюдается при бруцеллезе и лимфогранулематозе.

нарастания температуры (stadium incrementi), период высокой температуры (stadium fastigii), период снижения температуры (stadium decrementi). лизисом. Быстрое падение температуры называется кризисом.

Состояние кожи.: окраску, влажность, наличие патологических элементов, тургор.

Окраска кожи просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также содержанием пигмента

Влажность зрительно и пальпаторно. Различают: нормальная, сухая и влажная кожа.

повышение - общий гипергидроз при физическом и эмоциональном напряжении, сильной боли, гипогликемии,

Локальный гипергидроз ладоней и стоп наблюдается при нарушении вегетативной иннервации

Чрезмерная сухость кожи может быть вызвана уменьшением потоотделения - гипогидрозом, снижением продукции кожного сала - ксерозом (при уремии), эндокринными нарушениями

Цвет (окраска) кожи Причины

Бледная

Бледная с землистым оттенком Зеленовато-бледная

Бледная с желтоватым оттенком («кофе с молоком») Норма (но слизистые розового цвета).

Страх, гнев, боль, тошнота, обморок,

Анемия, гипоксия Железодефицитная анемия у девушек во время полового созревания и у женщин в период климакса. Инфекционный эндокардит

Покраснение кожи

преходящее

стойкое Эмоции (стыд, гнев, радость), перегревание, физическая нагрузка, алкогольное опьянение, гипертонический криз, «приливы» при климаксе, ожоги (термические и от УФЛ), отравления угарным газом, антифризом,

Цианоз (синюшность) Сердечная недостаточность (инфаркт миокарда, миокардит. пороки сердца,). Отравления с Сдавление верхней полой вены.Сдавление нижней полой вены.

Желтуха субиктеричност ь) парен (печеночная)

обтур (механическая,

гемол (надпеченочная) Гепатиты и циррозы печени.

Закупорка камнем общего желчного протока или его сдавление опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска.

Депигментация

Витилиго, полный альбинизм.

Гиперпигментация

Первичная надпочечниковая недостаточность, поздняя кожная порфирия,

Тургор кожи представляет эластичность, степень напряжения кожи. Различт сохраненный и сниженный тургор.

Патологические элементы кожи. Отмечаются следующие разновидности патологических элементов на коже: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы, ксантомы и ксантелазмы, «сосудистые звездочки».

Название Основные характеристики Некоторые примеры

Первичные элементы Пятно

Розеола (roseola)

Макула (macula) Эритема (erythema)

Папула (papula), узелок (nodulus) Округлое пятнышко диаметром до 5 мм.

Пятно диаметром до 2 см.

Обширный участок однородного покраснения кожи с четко очерченными границами.

Мягкий узелок диаметром 3-5 мм. Острые инфекционные заболевания (корь, краснуха, скарлатина, тифы, рожа и др.). Ревматизм

Узел (nodus) Ограниченное плотное овальное или округлое образование более 5 мм.

Бляшка (lamina) Плоское образование, размером более 5 мм.

Опухоль (tumor) Волдырь (urtica) Образование в виде крупного узла

Вторичные элементы

Эрозия (erosio) Разрушение поверхностных слоев эпидермиса

Язва (ulcer) Разрушение более глубоких слоев кожи. После заживления образуется рубец.

Стрии (striae). Продольно идущие полосы на животе и бедрах

Состояние слизистых. окраску, влажность, наличие патологических элементов на них, выраженность сосудистого рисунка.

Конъюнктива. Определяют окраску, наличие кровоизлияний, гноя. Конъюнктива может стать бледной (при анемии), синюшной (при сердечной и легочной недостаточности), гиперемированной (при воспалении - конъюктивите). Кровоизлияния наблюдаются при инфекционном эндокардите, геморрагических диатезах,. Сухая конъюнктива характерна для синдрома Шегрена и саркоидоза, может развиться после лучевой терапии, при поражении лицевого и тройничного нерва,

Склеры. Определяют окраску и инъецированность сосудов. Склеры здорового человека белые. При истинной желтухе склеры желтеют (иктеричность). При дефиците в организме железа склеры могут быть голубыми. При нарушении обмена меди (болезнь Вильсона-Коновалова) вокруг роговицы образуется зеленовато-бурое кольцо. Воспаление и утолщение склеры (склерит) наблюдается при ревматоидном артрите, СКВ, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера.

10Осмотр области сердца: верхушечный и сердечный толчок. Сердечный горб. Эпигастральная пульсация. Патологические пульсации в области сердца.

Пальпация верхушечного (левожелудочкового) толчка.

Врач кладет правую ладонь на прекордиальную область пациента параллельно направлению ребер, располагая указательный, средний и безымянный пальцы, соответственно в IV, V и VI межреберьях Локализацию и свойства верхушечного толчка уточняют мякотью концевых фаланг согнутых пальцев.

Локализация верхушечного толчка

В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1—1,5 см кну гри от левой срединно-ключич лин

Причины смещения верхушечного толчка влево:

а)гипертрофия и/или дилатация левого желудочка;

б)гипертрофия правого желудочка (левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком);

в)высокое стояние диафрагмы (ожирение, асцит, метеоризм, беременность, опухоли);

г)скопление жидкости или воздуха справа в плевральной полости;

д)сморщиван легкого или оперативное его удаление слева, левосторонние плевроперикардиал спайки.

Причины смещения верхушечного толчка вправо:

а) низкое стояние диафрагмы (висцероптоз, резкое похудание, после родов);б) эмфизема легких.

Причины отсутствия верхушечного толчка:

а)в норме в 1/3 случаев он не пальпируется (закрыт ребром!.б)левосторонний экссудативный плеврит;

в)скопление жидкости в полости перикарда

Ширина (диаметр) верхушечного толчка

В норме ширина верхушечного толчка не превышает 2 см. 11ри диамецк- более 2 см верхушечный толчок называется разлитый, при неболыиич размерах - ограниченным.

Причины расширения верхушечного толчка:

а)тонкая грудная клетка;б)широкие межреберья;в)увеличение левого желудочка;г)сморщивание края левого легкого;д)прижатие сердца к грудной клетке при опухоли средостения

Причины ограничения верхушечного толчка

а)узкие межреберья;б)эмфизема легких;в)низкое стояние диафрагмы;г)отек подкожной клетчатки, ожирение.

Высота верхушечного толчкаОценивается по амплитуде колебания грудной стенки в ооласш верхушки

Причины приподнимающего верхушечного толчка:

а)гипертрофия левого желудочка. При выраженной гипертрофии • п становится «куполообразным»;

б)у худых людей, занимающихся интенсивным физическим грудом:

в)физическое и эмоциональное напряжение;г)гипертиреоз, иногда при лихорадке.

Сила и резистентность верхушечного толчка

Сила определяется по давлению, которое оказывает верхушка сердца на пальцы. При этом можно получить представление о плотности сердечной мышцы - резистентности. Усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

Парадоксальный, или «отрицательный», верхушечный толчок проявляется выпячиванием межреберного промежутка в диастолу, и втяжением - в систолу. Выявляется при слипчивом медиастиноперикардите

Пальпация сердечного (правожелудочкового) толчка

Врач кладет ладонь правой руки продольно между левым краем грудины и левым соском и слегка прижимает ее к грудной клетке. фаланг пальцев должна находиться в III межреберье В норме сердечный толчок не определяется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется в 1V-V межреберьях.

Систолическое дрожание над областью сердца и сосудов

При пальпации в 111—IV межреберьях слева у края грудины спри дефекте межжелудочковой перегородки.

При стенозе устья аорты систолическое дрожание определяется на рукоятке грудины и/или справа от нее, при стенозе легочной артерии и незаращении боталлова протока — слева от грудины.

Диастолическое дрожание над областью сердца определяется при митральном стенозе.

Пульсирующее выпячивание в яремной вырезке (ретростерналышя пульсация) может определяться при следующих состояниях:

а)аневризме дуги аорты;б)атеросклерозе аорты;в)аортальной недостаточности;г)гипертиреозе;

д)артериальной гипертензии.

Причины пульсации в III-IVмежреберье слева:

а)острая или хроническая аневризма сердца;б)пульсация легочной артерии при синдроме легочной гипертензии;

в)аневризма аорты.

Причина пульсации во И межреберье справа:аневризма восходящей части аорты.

Э/i игастрал ьн ая пульсац и я

Для выявления эпигастральной пульсации кончики пальцев подводят под мечевидный отросток.Определ наличие пульсациилокализацию,направление толчков,выражено пульсации на вдохе и выдохе

Причины пульсации

а)пульсация аорты (при ее атеросклерозе, аневризме, недостаточное!и аортального клапана, состояниях с высоким сердечным выбросом, спланхниоптозе, у худощавых лиц);б)гипертрофия и дилатация правого желудочка;в)пульсация печени (передаточная или истинная).

Передаточная пульсация печени вызвана ее смещением в результате сокращений сердца, при этом увеличенная печень смещается только в одном направлении. Истинная пульсация печени при недостаточности трикуспидального клапана - увеличенная печень ритмично набухает во всех направлениях синхронно с сердечными сокращениями. Эта пульсация вызвана обратным током крови из правого жемлудочка в нижнюк' полую вену, которая не имеет клапанов.

Сердечный горб - признак значительной кардиомегалии, возникает обычно в раннем детстве. Парастернальное выбухание формируется при преимущественном увеличении правых, левостороннее - при увеличении левых отделов сердца. Наблюдают при ВПС, хронических кардитах, кардиомиопатиях.

11Набухание и пульсация вен на шее. Отрицательный и положительный венный пульс. Отличие венозой и артериальной пульсации на шее. Причины их возникновения, диагностическое значение.

На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Замедление оттока крови из вен к правому предсердию при повышении давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный же отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен. Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются — отрицательный венный пульс.

У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает. Однако в случаях недостаточности трехстворчатого клапана, экссудативного и слипчивого перикардита, эмфиземы легких, пневмоторакса отчетливо видно набухание вен в вертикальном положении больного. Оно обусловлено застоем в них крови. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек с каждым сокращением выбрасывает часть крови обратно в правое предсердие, что вызывает в нем повышение давления, замедление притока в него крови из вен, сильное набухание яремных вен. В таких случаях пульсация последних совпадает по времени с систолой желудочков и пульсацией сонных артерий. Это так называемый положительный венный пульс. Для его выявления необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. Если вена быстро заполняется кровью, то это свидетельствует о ретроградном токе ее во время систолы из правого желудочка в правое предсердие.

Резкое расширение вен шеи с одновременным резким ее отеком (воротник Стокса;) обусловливается сдавлением верхней полой вены.

-

Часто за пульс яремной вены принимают видимую на боковых поверхностях шеи пульсацию, зависящую от сотрясения мягких тканей пульсирующими сонными артериями. Это особенно отмечается при сильной пульсации последних (например, при недостаточности клапанов аорты).

Существует ряд признаков, позволяющих отличить пульсацию сонных артерий от пульсации яремных вен.

-Пульсация вен медленнее и с меньшей амплитудой, чем пульсация сонных артерий.

- Венный пульс, в отличие от пульса сонных артерий, не дает никакого пальпаторного ощущения.

- Если одновременно с наблюдением пульсации на шее ощупывать пульс лучевой артерии, то венный пульс можно отличить потому, что каждому пульсовому удару на артерии соответствует не одно, а несколько пульсаций на шее.

Если же пульсируют сонные артерии, то число пульсации на шее точно соответствует числу пульсовых ударов на лучевой артерии.

- При венном пульсе наиболее бросающееся в глаза и наиболее быстрое движение характеризуется не приподнятием мягких тканей, а спадением их; при артериальном пульсе, наоборот, расширение артерии происходит быстрее и заметнее, чем спадение.

- При одновременном наблюдении за пульсом на шее и ощупывании лучевой артерии в случае венного пульса моменту расширения лучевой артерии соответствует не набухание вен, а спадение их. Если же пульсируют сонные артерии, то выпячивание на шее совпадает по времени с расширением лучевой артерии. Сдавление вены пальцем приводит к тому, что венная пульсация остается заметной лишь ниже места сдавления. Пульсация, обусловленная сонной артерией, естественно, будет отмечаться и выше места сдавления. Если пульс лучевой артерии мал, а пульсация на шее велика, то последнюю с наибольшей долей вероятности следует отнести за счет вен.

12Отеки сердечные, их локализация, распространенность. Отличие их от отеков почечного происхождения.

Отеки могут появиться при ожирении, у здоровых лиц при длительном чтении или стоянии, при длительной ходьбе, особенно в жаркую погоду.

'[ля отеков сердечного происхождения характерны симметричность и зависимость от положения тела

Отеки вначале появляются на ногах (лодыжки, голень), выявляются к вечеру и исчезают после отдыха в горизонтальном положении. Явным отекам предшествует пастозность - появление ямки после надавливания на кожу пальцем. Кожа при отеках бледная, холодная, напряженная. При длительно существующих отеках кожа приобретает синюшный и коричневый оттенок, становится сухой, шелушится, появляются трещины и трофические язвы. 1ри тяжелой правожелудочковой сердечной недостаточности отеки Распространяются на все тело (анасарка), отечная жидкость скапливается в ' Авральной полости (гидроторакс), брюшной полости (асцит), полости 11 еР'Iкарда (гидроперикард).

Причинами отеков могут быть также заболевания вен и лимфатических 1 4 v,)os- но для них характерна ассиметричность отеков и их сохранение в положении лежа. Отечность голеней может быть при микседеме. после приема некок ] лекарственных средств (антагонисты кальция). Задержка жидкое 1ц организме наблюдается после приема стероидных и нестероидц противовоспалительных средств, некоторых антигипергензивных преиара (метилдофа и др.).

отличия

— Почечные отеки сперва появляются на лице. Это и утренняя одутловатость лица, и мешки под глазами, и припухлость век. Сердечные отеки чаще впервые возникают на нижних конечностях, на животе.

— При сердечных отеках, в отличие от почечных, часто отмечается увеличение печени.

— Почечные отеки развиваются очень быстро, сердечные нарастают исподволь — в течение нескольких недель и даже месяцев.

— Сердечные отеки могут вызывать одышку, особенно в положении лежа.

— Почечные отеки бледные, на ощупь мягкие, рыхлые, подвижные, легко перемещаются с места на место. Сердечные — плотные и практически не смещаются.

— У людей с хроническими почечными отеками может отмечаться нарастание веса за счет жидкости в организме, скрытых отеков. У сердечников таких явлений не наблюдается.

—

13-14;16ПЕРКУССИЯ-Методом перкуссии определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка.

Над областью сердца, непосредственно прилегающей к i ру чной клетке, возникает тупой звук - абсолютная сердечная тупость Область абсолютной сердечной тупости образована правым желудочком. Левый желудочек образует узкую полоску абсолютной тупости по левому контур\ сердца.

Над частично прикрытыми краями легких частями сердца возникает притупленный перкуторный звук относительна» сердечная тупость I р.шины оиюсмгельной сердечной гупости соответствуют истинным

’хшицам серОца.

Правила перкуссии

а)палец-плессимегр располагаю! параллельно искомой границе;

б)перкутируют в направлении от ясного легочного звука к тупому (от lei ких к сердцу);

в)для определения границ относительной сердечной тупости используют перкуторные удары средней силы, при определении границ абсолютной гупости сердца - тихие перкуторные звуки;

г)правую границу сердца оценивают по ее расстоянию от правого края грудины, левую по отношению к левой срединно-ключичной линии, верхнюю - по отношению к ребрам;

д)о границе сердца судят по краю пальца-плессиметра, обращенному к более ясному звуку.

1Определение правой границы сердца

-Вначале находят нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. В норме граница лежит ип VI ребре.Палец-плессиметр перемещают в IV межреберьс и располагаю! его паралельно правой срединно-ключичной линии.Перкутируют на этом уровне, перемещая палец-плессиметр гю направлению к грудине на 0,5-1 см, используя перкуторные удары средней силы. Обнаруженное притупление соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правом) краю грудины.

Продолжают перкуссию на этом же уровне, используя тихие перкуторные удары. Граница перехода притупленного звука в тупой соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости и в норме проходит по левому краю грудины.

2Определение верхней границы сердца

-Перкуссию осуществляют по левой окологрудинной линии, поместив палец-плессиметр параллельно левой ключие.-Перкутируют сверху вниз по ребрам и межреберьям. применяя перкуторные удары средней силы. Появление притупления соответствует верхней границе относительной сердечной тупости В норме она расположена на III ребре.Продолжают перкуссию, используя тихие перкуторные \дары. до появления тупого звука. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости в норме находится на IV ребре.

3Определение левой границы сердца

-Границу определяют по тому межреберью, в котором визуально или пальпаторно определен верхушечный толчок. Если он не определяется, перкуссию проводят по V межреберью.

-Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перемещают его во время перкуссии на 0,5-1 см от передней подмышечной линии к грудине. Появление тупого звука указывает на левую границу сердца. В норме она расположена на уровне V межреберья на Г 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка.

Поперечник сердца определяют сантиметровой лентой от крайних правой и левой точек до передней срединной линии. В норме справа он равен 3-4 см, слева - 8-9 см. Сумма этих величин обозначается как поперечник сердца и в норме равна 11-13 см.

Причины изменения границ и размеров сердца

Внесердечные:-Эмфизема легких.-Ателектаз или рубцовое сморщивание легкого приводит к увеличению зоны абсолютной сердечной тупости и смещение границ сердца па стороне поражения.Скопление воздуха или жидкости (плеврит, гидроторакс) в плевральной полости смещает границы сердца в здоровую сторону.

-При высоком стоянии диафрагмы (асцит, ожирение, беременность и др.) поперечник сердца увеличивается, при низком ее стоянии (спланхниоптоз) поперечник сердца уменьшается.-Увеличение границ абсолютной тупости сердца происходит при смещении сердца кпереди опухолью средостения.

С 'ердечные:-Смещение границы относительной сердечной тупости вправо наблюдается при увеличении правого предсердия (дилатация) и правого желудочка (гипертрофия и дилатация).

-Смещение границы влево происходит при увеличении (гипертрофия, дилатация) левого желудочка.

-Смещение границы вверх наблюдается при увеличении левого предсердия и конуса легочного ствола.

-Увеличение границ абсолютной тупости сердца происходит при скоплении жидкости в перикарде, при дилатации правого желудочка.

Конфигурацию сердца можно определить, если определить перкуторно границы сосудистого пучка во II межреберье с обеих сторон, границу относительной тупости справа в III—IV межреберьях, слева - в V-IV-III межреберьях. Соединив выявленные точки, получают контур сердца. В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол, что оценивается как нормальная конфигурация сердца. При аортальных пороках у['9Л приближается к прямому - возникает аортальная конфигурация сердца. Левая граница сердца смещается влево до передней и средней подмышечной линий. При митральном стенозе расширяется граница в III межреберье - формируется митра1ьная конфигурация сердца. Трапецивидную форму контуры сердца приобретают при экссудативном перикардите.

Определение границ сосудистого пучка Сосудистый пучок располагается в переднем средостении, его высота — от I межреберья до III ребра. Правый контур пучка образован верхней полой веной, в нижней его части — восходящей частью аорты.Слева — в I межреберье и за II ребром расположена аорта, во II межреберье — легочная артерия. Верхний уровень сосудистого пучка проходит поперек рукоятки грудины и образован дугой аорты. Перкуссию проводят по II межреберью справа и слева по направлению от срединно-ключичных линий к грудине.Используют тихую перкуссию, палеи-плессиметр располагают параллельно грудине. Появление притупления свидетельствует о границе сосудистого пучка. В норме правая и левая границы проходят по краям грудины. Поперечник сосудистого пучка в норме равен 5-6 см. Его увеличение наблюдается при расширении аорты (аневризма, атеросклероз, артериальная гипертония).

15Точки выслушивания клапанов сердца, порядок аускультации сердца.

Аускультация сердца - общедоступный метод косвенной клинической оценки внутрисердечной гемодинамики посредством выслушивания звуковых явлений, возникающих при работе сердца.

Аускультация сердца позволяет выявить и диагностически оценить три компонента звуковой картины:

- тоны;

- ритм деятельности сердца;

- шумы сердца.

Аускультация осуществляется по определенным правилам с учетом топографических особенностей клапанного аппарата и направления тока крови.

Порядок аускультации сердца

1митральный клапан - V межреберье слева несколько кпугри oi среднеключичной линии (верхушка сердца);

2аорта - II межреберье справа от грудины;

3легочная артерия - II—III межреберья слева от грудины;

4трикуспидальный клапан - у основания мечевидного отростка, а также в IV-V межреберьях справа от края грудины;

5аортальный клапан - место прикрепления IV ребра к грудине слеви (точка Боткина-Эрба);

6состояние сердечной перегородки - грудина на уровне IV межреберья.

Аускультация сердца производится обычно в вертикальном и горизонтальном положении обследуемого, при спокойном дыхании, а также фазах глубокого вдоха и выдоха с кратковременной задержкой дыхания. В ряде случаев необходимо применять специальные приемы: в положении пациента лежа на левом боку или правом боку, при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы), после физической нагрузки (10-15 приседаний).

Дополнительно необходимо прослушать сонные и подключичные артерии, яремные вены, левую подмышечную область и на уровне нижнего угла левой лопатки (хорошо выслушивается шум митральной недостаточности), межлопаточное пространство (выслушиваются шумы при коарктации и аневризме нисходящего отдела грудной аорты), брюшную аорту.

17,18,19,20ТОНЫ СЕРДЦА

Движение крови из предсердий в желудочки и оттуда в магистральные сосуды с периодическим открыванием и захлопыванием клапанов обусловливает звуковые феномены - тоны сердца.

При аускультации сердца в норме всегда выслушивается 2 тона, реже

Первый тон сердца

Первый тон указывает на начало систолы желудочков, совпадает с верхушечным толчком и зависит от нескольких причин:дрожания сомкнувшихся атриовентрикулярных) клапанов в момент удара струи крови в них, напряжения открывающихся полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающего в начале изгнания крови (клапанный компонент);вибрации структур сердца (мышечный компонент), стенок аорты и легочной артерии (сосудистый компонент);I тон выслушивается над всей областью сердца с эпицентром над

верхушкой.

Громкость I топа увеличивается при тахикардии, состояниях, при которых повышается сердечный выброс (физическая нагрузка, анемии. гипертиреоз), митральном стенозе (хлопающий 1 тон), укорочении интервала P-Q при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (CL.C WPW). «Пушечный» I тон выслушивается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Громкость I тона ослабевает при недостаточности митрального клапана, недостаточности аортального клапана, инфаркте миокарда диффузном миокардите, дилатационной миокардиопатии. гипотиреозе, удлинении интервала Р—Q, атриовентрикулярной блокаде I степени, полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Колебания громкости I тона могут быть при нарушениях ритма (т. к. меняется длительность диастолы и интервала P-Q - усиливается при их укорочении).

Расщепление I тона происходит в результате асинхронного сокращения правого и левого желудочков.

Физиологическое расщепление I тона возможно у детей в положении стоя, на вдохе, выслушивается вдоль левого края грудины (слышится трикуспидальный компонент I гона).

Патологическое расщепление 1 тона может быть при полной блокаде правой ножки пучка Г иса, при желудочковых экстрасистолах.

Второй тон сердца

Второй тон связан с началом диастолы желудочков и зав ист о i нескольких причин:-закрытия клапанов аорты и легочной артерии;-вибрации стенки аорты и легочной артерии в момент «отталкивания» крови от закрывшихся клапанов;-открытия предсердно-желудочковых клапанов.II тон хорошо выслушивается на основании сердца, во II межреберье аортальный компонент - справа, пульмональный - слева.

Отличить первый тон от второго можно по следующим признакам:

первый тон продолжительнее второго;тембр звучания первого тона ниже, чем второго;первый тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерий;первый тон выслушивается громче в области верхушки сердца, второй тон громче на основании сердца;после первого тона следует короткая систолическая пауза, после второго тона - более длительная диастолическая пауза.

Громкость II тона над аортой увеличивается при артериальной гипертензии, при уплотнении створок клапанов у пожилых лиц и сифилитическом поражении аортального клапана. Ослабление II тона над аортой происходит при аортальном стенозе (створки становятся неподвижными из-за их сращения), при аортальной недостаточности (клапаны разрушены и не смыкаются), ранней желудочковой экстрасистолии (снижен ударный выброс крови).

Громкость II тона над легочной артерией увеличивается при легочной гипертензии (митральный стеноз, эмболия легочной артерии), увеличение легочного кровотока (дефект межжелудочковой перегородки), дефекте межпредсердной перегородки. Ослаблен II тон над легочной артерией при врожденном клапанном стенозе легочной артерии, при выраженной правожелудочковой недостаточности, при увеличении переднезаднего размера грудной клетки.

Расщеплеиие II тона (когда слышны и аортальный, и пульмональный компоненты) может быть:

физиологическим (выслушивается только на вдохе во II и III межреберьях слева);

патологическим (выслушивается и на вдохе, и на выдохе), оценивается как раздвоение II тона.

Причины патологического расщепления (раздвоения) II тона, когда аортальный компонент предшествует пульмональному:-пульмональный стеноз;=дефект межпредсердной перегородки - характерно «фиксированное раздвоение», т. е. не зависящее от фазы дыхательного цикла;-гиперволемия при беременности;-почечная недостаточность;-короткая механическая систола левого желудочка (митральная недостаточность,);констриктивный перикардит;=электрофизиологические факторы (полная блокада правой ножки пучка Гиса, левожелудочковые экстрасистолы, искусственный водитель ритма в левом желудочке).

Причины патологического расщепления II тона, когда пульмональный компонент предшествует аортальнму («парадоксальное, или обратное, расщепление»):-удлиненная механическая систола левого желудочка (выраженные аортальный стеноз или недостаточность, открытый артериальный проток, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия);левожелудочковая недостаточность;полная блокада левой ножки пучка Гиса, искусственный водитель ритма в правом желудочке (во всех этих случаях происходит более раннее возбуждение правого желудочка).

Диастолические экстратоны

К диастолическим экстратонам относятся 3 и 4 гоны, щелчок открытия ми ipa 1ыюго клапана и перикард-тон. Третий тон сердцаТретий тон возникает в начале диастолы желудочков, в период окончания фазы быстрого их заполнения, что вызывает низкочастотные вибрации. Выслушивается III тон после II тона, поэтому является протодиастолическим.

Физиологический III тон выслушивается в норме у детей, подростков и худощавых молодых людей, имеющих тонкую грудную клетку, нередко в последнем триместре беременности. Расценивается как физиологический тон при отсутствии признаков патологии сердца.

Патологический левожелудочковый III тон свидетельствует о диастолической перегрузке желудочка и может быть связан:-с диастолической перегрузкой кровью левого желудочка при открытом артериальном протоке, дефекте межжелудочковой перегородки, недостаточности митрального клапана, анемии, тиреотоксикозе;

-с сердечной недостаточностью, дилатацией левого желудочка п высоким конечно-диастолическим давлением у больных ишемической болезнью сердца, миокардитом, дилатационной кардиомиопатией.

Патологический правожелудочковый III тон возникает при недостаточности трехстворчатого клапана у больных с декомпенсированным митральным стенозом, дефектом межпредсердной перегородки, эмболией легочной артерии.

Трехтактный ритм напоминает ритм бега лошади и обозначается как «протодиастолический (желудочковый) ритм галопа» Патологический III тон обычно не выслушивается при гипертрофии желудочков, митральном и трикуспидапьном стенозе, т. к. отсутствуют условия для быстрого растяжения желудочков.Место наилучшего выслушивания левожелудочкового III тона область верхушки сердца (усиливается при повороте пациента на левый бок), правожелудочкового - у нижнего края грудины слева в IV межреберье или у мечевидного отростка (усиливается на вдохе). При выслушивании не следует сильно надавливать на стетоскоп.

Дифференцировать следует с расщеплением И тона, который выслушивается на основании сердца, и щелчком открытия митрального клапана при митральном стенозе (после щелчка выслушивается диастолический шум).

Четвертый тон сердца

Четвертый тон сердца возникает перед I тоном («предсердный», или «пресистолический»), обусловлен систолой предсердий, приводящей к быстрому заполнению желудочков в конце их диастолы. Выслушиваемый трехчленный ритм обозначается как «пресистолический (предсердный) ритм галопа». / может выслушиваться при беременности, анемии, тиреотоксикозе, физическом и эмоциональном стрессе, т. е. в тех ситуациях, когда ускоряется и увеличивается кровоток через предсердие.

Патологический /I тон возникает при замедлении диастолического расслабления левого желудочка вследствие выраженной гипертрофии (артериальная гипертония, аортальный стеноз) или тяжелых изменениях миокарда (ИБС, миокардит, кардиосклероз, аневризма желудочка), при замедлении предсердно-желудочковой проводимости.Лучше выслушивается стетоскопом без мембраны, при патологии левых отделов на верхушке (в положении больного на левом боку), при патологии правых отделов - вдоль нижней части левого края грудины и под мечевидным отростком (усиливается на вдохе). •Иногда может выслушиваться четырехчленный ритм, состоящий из четырех тонов сердца.При высокой ЧСС III и IV тоны могут сливаться в один громкий пополнительный тон сердца, появляется «суммированный ритм галопа»

Щелчок (тон) открытия митрального клапана

Щелчок открытия митрального клапана, или митральный щелчок (МЩ), следует за II тоном, возникает при митральном стенозе. Во время диастолы левого желудочка движение вниз створок клапана прерывается из-за их сращений. Возникающее натяжение и вибрация неэластичных краев створок вызывает характерный звук, аускультативно воспринимаемый как щелчок.Место наилучшего выслушивания МЩ — вдоль нижней части левого края грудины в IV-V межреберьях и кнутри от области верхушки сердца. Усиливается в положении стоя. Часто выслушивается над всей областью сердца. Обычно за МЩ следует диастолический шум. Лучше слушать тон стетоскопом с мембраной.

Щелчок открытия трикуспидального клапана возникает при трикуспидальном стенозе, выслушивается у левого нижнего края грудины.

Перикард-тонПерикард-тон возникает в первой трети диастолы, являете:! характерным признаком адгезивного и констриктивного перикардита. Сращение листков перикарда препятствует заполнению желудочков в диастолу, происходит это внезапно, что аускультативно воспринимается как щелчок, очень похожий на М1_Ц. Дифференциальной диагностике способствует выявление других характерных признаков митрального стеноза или констриктивного перикардита.

Систолические экстратоны

Выделяют две группы систолических экстратонов:ранние систолические тоны, или тоны изгнания (аортальный и пульмональный);систолические щелчки (средний или поздний).

Ранние систолические тоны, или тоны изгнания, связаны с открытием полулунных клапанов и колебаниями стенки аорты или легочной артерии. Слышны сразу после I тона, имеют «щелкающий» характер и лучше выслушиваются стетоскопом с мембраной. Тоны изгнания указ на патологию сердечно-сосудистой системы.

Аортальный тон изгнания выслушивается во II межреберье справа и проводится на всю область сердца. Возникает при следующих состояниях:аортальном клапанном стенозе (исчезает при тяжелом кальцинозе и иммобилизации клапана);аортальной недостаточности с большим пульсовым давлением (исчезает при левожелудочковой недостаточности);тетраде Фалло;высокой артериальной гипертензии;гиперкинетических состояниях (анемия, тиретоксикоз);у здоровых детей и подростков (очень редко).

Пульмональный тон изгнания выслушивается во II III межреберьях > левого края грудины. Возникает при следующих состояниях:стенозировании клапана легочной артерии;легочной гипертензии;идиопатическом расширении легочной артерии.

Систолический щелчок

Систолический щелчок (СЩ) связан с выбуханием (пролапсом) митрального клапана - одной или обеих митральных створок в полость левого предсердия выше митрального кольца, внезапным напряжением хорд. == нарушается систолическое смыкание створок с развитием митральной регургитации. При пролапсе митрального клапана дефект структуры митральных створок, приводит к их растяжению и выбуханию в полость левого предсердия. Часто выявляются нарушения архитектоники хорд

СЩ слышен в середине или в конце систолы, редко - в начале ее. После СЩ выслушивается поздний систол шум. Эпицентр выслушивания СЩ - верхушка сердца, выслушивается над всей областью сердца. СЩ и систол шум усиливается в положении стоя, при глубоком вдохе, при выполнении пробы Вальсальвы. Лучше выслуш стетоскопом с мембраной.Может выслушиваться у здоров лиц, спортсменов.При синдромах Марфана и Элерса-Данлоса, ИБС,, аневризме левого желудочка и др.

21Артериальный пульс. Исследование его на лучевых артериях, частота, ритм, наличие аритмии, дефицит пульса

Пульс представляет собой колебание стенок артерий под влиянием текущей крови.

Пачьпация лучевой артерии Ощупывать всегда следует одновременно обе лучевые артерии. Врач левой рукой захватывает у больною запястье правой руки, а правой рукой - запястье левой руки. Пальпацию артерии производят тремя пальцами - указательным, средним и безымянным

Традиционно при описании пульса следует оценить 8 признаков', ритм, частоту, симметричность, наполнение, напряжение., величину, форму, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

О ритмичном пульсе (p. requalaris) пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени. аритмичном пульсе (p. irrequalaris) выпадение или преждевременное появление пульсовых волн. При мерцательной аритмии и частой экстрасистолии может быть выявлен дефицит пульса (p. deficiens) число сердечных сокращений, определяемое аускультативным методом, превышает частоту пульса на периферических артериях. Обусловлен короткой диастолой, приводящей к значительному уменьшению Частота пульса от 60 до 90 ударов в 1 минуту. В так называемую «резервную зону» входит ЧСС от 50 до 59 в I минуту,. У новорожденного пульс 120-140 в 1 мин. У женщин пульс на 5 6 ударов чаще, чем у мужчин. При вдохе пульс учащается, при выдохе - замедляется (дыхательная аритмия).

Учащение пульса (тахикардия, p. frequens) при физической и эмоциональной нагрузке, употреблении крепкого чая или кофе, длительной задержке дыхания, гипоксии,эуфиллина, вазодилататоров

Внезапное учащение ритма более 140 ударов в 1 минуту наблюдается при пароксизмальной тахикардии и трепетании предсердий.

Урежение пульса (брадикардия, p. rarus) у спортсменов, физически активных лиц, после приема бета-адреноблокаторов, некоторых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), большинства антиаритми- ческих препаратов, при передозировке сердечных гликозидов, обмороке,

. Пульс меньше 40 ударов в минуту может быть при синдроме слабости синусового узла, синоатриальной и атриовентрикулярной блокаде, идиовентрикулярном ритме.

Асимметричный пульс (p. differens) - когда пульс на симметричных артериях имеет большую разницу или на одной из артерий не определяется.

Причины отсутствия пульса на лучевой артерии'.

а)аномальное расположение лучевых артерий;

б)лучевая артерия использована для операции васкуляризации миокарда у больного ИБС.

Причины большой разницы в величине пульса на обеих руках'.

а)атеросклероз или тромбоз плече-головного ствола или подключичной артерии;

б)митральный стеноз (признак Попова). Р

в)опухоли средостения;

г)синдром передней лестничной мышцы;

о) болезнь Такаяси (синдром отсутствия пульса).

Причины ослабления пульса на одной или двух сонных артериях'.

а)атеросклероз сонных артерий;

б)тромбоз сонной артерии;

в)болезнь Такаяси (синдром отсутствия пульса).

Причиы отсутствия пульса на бедренных артериях

а)атеросклероз или тромбоз артерий;

б)коарктация аорты.

Причины отсутствия пульса на артериях стоп и голеней

а)коарктация аорты; 11 1

б)атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей;

в)облитерирующий эндартериит.

Большой пульс (p. magnus) - пульс большого наполнения. Обычно сочетается с твердым пульсом (p. durus) - повышенного напряжения. Его причины:

а)гипертиреоз;

б)анемия;

в)лихорадка;

г)недостаточность клапана аорты, открытый артериальный проток.

Малый пульс (p. parvus) - пульс малого наполнения и напряжения.

Возможные причины:

а)хроническая артериальная гипотензия, обморок, коллапс;

б)воздействие холода;

в)хроническая сердечная недостаточность.

Если пульс частый и едва прощупывается (чрезвычайно малого наполнения и напряжения), он называется нитевидным (p. filiformi^). Наблюдается при коллапсе, шоке, пароксизмальной тахикардии.

Парадоксальный пульс (p. paradoxus) - резко ослабевающий на вдохе Определяется в следующих случаях:

а)экссудативный или слипчивый перикардит;

б)при больших плевральных экссудатах и больших легочных уплотнениях.

Альтернирующий пульс (p. alternans) - после пульсовой волны нормального наполнения следует пульсовая волна малого наполнения.

Является признаком тяжелого поражения мышцы сердца.

Форма пульса. При быстром расширении и спадении стенки артерии определяется скорый (p. celer) или подскакивающий (p. saliensI пульс. Гло причины:

а)недостаточность клапана аорты;

б)гипертиреоз;

в)сильное волнение.

В противоположность скорому пульсу - медленный пульс (р tardus) наблюдается при аортальном стенозе. Давление в артериальной системе при этом пороке повышается медленно, поэтому вызывает малые колебания артериальной стенки.

22Артериальное давление. Определение по методу Короткова. Систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее артериальное давление.

Артериальное давление — это давление крови в крупных артериях человека. Различают два показателя артериального давления:

 Систолическое (верхнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального сокращения сердца.

 Диастолическое (нижнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального расслабления сердца.

Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба, сокращенно мм рт. ст. Значение величины артериального давления 120/80 означает, что величина систолического (верхнего) давления равна 120 мм рт. ст., а величина диастолического (нижнего) артериального давления равна 80 мм рт. ст.

Нормальные значения артериального давления (АД) составляют для систолического давления (САД) 110-139 мм рт. ст., для диастолического давления (ДАД) 60-89 мм рт. ст.

Существует простой, доступный и надежный способ определения АД, разработанный Н.С.Коротковым (1905 г). Это непрямой звуковой метод определения систолического и диастолического давления. При этом на область плеча или бедра накладывается резиновая манжета, раздуваемая при помощи груши и соединенная с манометром (ртутным, пружинным, электронным). С помощью стето- или фонендоскопа ниже манжеты в локтевом сгибе или в подколенной ямке (при измерении давления на ногах пациент лежит на животе) выслушиваются «коротковские» тоны.создаваемые кровью, текущей в артерии. При нагнетании воздуха в манжету до полного передавливания артерии тоны не прослушиваются. При медленном уменьшении компрессии толчкообразное прохождение крови по сосуду вызывает появление тонов - начало их появления соответствует систолическому давлению. Резкое ослабление или исчезновение тонов свидетельствует о восстановлении нормального кровотока и соответствует диастолическому давлению крови; Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением. В норме оно колеблется от 25 до 50 мм рт. ст. Увеличение этого показателя наблюдается при эмоциональном и физическом напряжении, встречается при повышенной жесткости аорты (атеросклероз), образовании шунтов (соединений) между крупными артериями и венами, недостаточности полулунных клапанов аорты, гиперфункции щитовидной железы и др. Низкими значения пульсового давления могут быть при острой сердечной недостаточности (кардиогенном шоке), артериальной гипертензии и др. причинах.

Определение величины систолическог