Заявление о выдаче паспорта

1. Фамилия, имя, отчество

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

4. Место рождения

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания

улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

6. Гражданство Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается, какого именно

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

(указать, кем выдан)

8. Цель получения паспорта

(для временных выездов за границу,

для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?

(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.

Оборотная сторона

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина

Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

Регистрационный номер

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Паспорт получил (подпись заявителя)