Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
II. Анамнез (Anamnesis). 4. Должность: электрогазосварщикИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила студентка ФПНПК .
Преподаватель
I. Общие сведения 1. Фамилия, имя, отчество: С. 2. Возраст: 28 лет (22.04.1976). 3. Место работы:... 4. Должность: электрогазосварщик. 5. Домашний адрес: г. Москва. 6. Дата поступления в клинику: 2005 года.
II. Анамнез (Anamnesis)
Жалобы в настоящее время (при поступлении в клинику): жалобы на слабость, дискомфорт в правом подреберье, тошноту, периодические боли в низу живота, неустойчивый стул, вздутие, урчание в животе, на тремор пальцев рук.
Считает себя больным с 04.1997 г., когда появились жалобы на слабость, дискомфорт в правом подреберье, периодические боли в низу живота, темная моча (цвета пива), светлый кал, неустойчивый стул, вздутие, урчание в животе, желтуху. По месту жительства желчнокаменная болезнь была исключена, в КДО МОНИКИ был исключен вирусный гепатит. В общем анализе крови: Hb 123 г/л; эр 4,11; цп 0,89; лейк 4,0; п 2%; с 46%; эоз 5%; лимф 45%; мон 1%; СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1016; белок и глюкоза не обнаружены; лей 0-1-3 в п/зр; эритроц 0-0-0 в п/зр; амилаза мочи 21,2 мгс/л. Копрограмма: мышечные волокна без исчерченности немного; жирные кислоты умеренное количество; растительная клетчатка непереваренная много; крахмал; единичные клетки. Биохимический анализ крови: билир 15/26 мкмоль/л; холестерин 2,8 ммоль/л; общий белок 79 г/л; тимоловая проба 1,7 ед; сахар 3,5; АЛТ 89 ед/л (норма до 40); АСТ 69 ед/л; ЩФ 365 ед/л (норма до 295); гамма-глютамил-транспептидаза 145 (норма до 50). Белковые фракции: общий белок 79 г/л; альбумины 43%; альфа-1 4,0%; альфа-2 6%; бета 11%; гамма 36%. Определение антиядерных антител ANA титр 1:80; определение антигладкомышечных антител AMA титр 1:20; свечение в иммунофлюоресцентном тесте (++++). Коагулограмма: ПТИ 24с – 79%; тромбиновое время 35 с; свободный гепарин 12 с; фибриноген 2,2 г/л; фибринолитическая активность > 240 мин. В качестве терапии с 1.04.97 по 05.05.97 г. получал урсодезоксихолевую кислоту 10-15 мг/кг, мезим-форте 2 т. х 4 р/день. На фоне проводимого лечения восстановились сон, аппетит, исчезла неустойчивость стула, перестали беспокоить урчание и вздутие. Вес 88 кг. Диагноз – аутоиммунный гепатит. С мая 1997 г. по ноябрь 2004 г. самочувствие удовлетворительное, никакого лечения не получал. Ноябрь 2004 г. – кровотечение из ВРВП; перелита 1 порция плазмы. Был диагностирован аутоиммунный гепатит и эрозивный гастрит. Вес 77 кг. Общий анализ крови: эритр 2,44; гемм 99; лей 79; э 3; п 5; с 58; л 26; м 7; СОЭ 20. Общий анализ мочи: реакция кислая; удельный вес 1020; сахар – нет; белок – нет; лейк 0-1; эритр 0-1. Биохимический анализ крови: билирубин общий 16; непрямой 16; мочевина 6,3; общий белок 5; глюкоза 5,0; АЛТ 39; АСТ 49; К 4,1; Na 137; Са 2,34; Р 0,91. RW, ВИЧ, HBs, HCV – отрицательные. С 17.11.2004 по 08.12.2004 в качестве терапии получал трихопол, фамотидин, метилурацил 1 т. х 2 р., урсус 2 т. х 2 р., омез 20 мг х 2 р., маолокс 1 п. х 4 р. Выписан в удовлетворительном состоянии. В клинику поступил 04.04.2005 г. для обследования, уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.
В детстве не болел (со слов пациента). Операций не было. Экстракции зубов. Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был. Отравлений не было. Инвалидности нет. «Листок нетрудоспособности» практически не выдавался. Прививки – от оспы, все плановые детские прививки.
Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, парфюмерных изделий больной не отмечает.
Мать жива – стенокардия. Отец – умер в 1999 г. (тромбоэмболия – гангрена ноги). Дед со стороны матери – умер в 2005 г. (рак прямой кишки). Бабка состороны матери – здорова. Детей нет. Среди родственников больного никто не страдает гипертонической болезнью, психическими заболеваниями, туберкулёзом, венерическими заболеваниями.
Родился в срок, от 1-ой беременности. Возраст отца при рождении ребенка – 25 лет, матери – 23 года. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2,5 года. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Имеет два среднее специальное образование. Живет в благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Отдыхает ежегодно. Работа не связана с производственными вредностями, не требует психоэмоционального напряжения (работает не по специальности). Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 20 лет. Детей нет. Вредные привычки: курение (в течение последнего месяца не курил) – с 20 лет, по пачке сигарет в день. Алкоголь: периодически (1-2 р/мес) пиво 1-5 бутылок и др. алк. напитки в разном количестве. Наркотические средства не употребляет.
|