Влияние на инновации

Как мы убедились, госорганы по сертификации и контролю за распространением медикаментов не требуют, чтобы новые лекарства были особенно действенными либо показывали улучшение параметров здоровья пациентов по сравнению с теми препаратами, что были выпущены ранее. Они даже не требуют, чтобы лекарства были эффективными. Это обстоятельство привело к интересным последствиям на рынке, распространившимся довольно широко, так как такие сниженные требования означают, что у компаний нет достаточно сильной мотивации для выпуска новых лекарств, которые улучшают качество жизни пациентов. Из всех историй, приведенных в этой книге, можно сделать один вывод: фармацевтические компании адекватно реагируют на стимулы, а когда эти стимулы перестают работать, вслед за этим снижается и эффективность работы производителей медикаментов.

Для того чтобы проверить, являются ли новые лекарства инновационными в своей группе, нам придется исследовать все лекарства, выпущенные за определенный период времени. Именно это и сделали итальянские исследователи в своей недавно проведенной работе.30 Они взяли каждый препарат, воздействующий на центральную нервную систему, который был разрешен к выпуску на рынок с первого дня, когда Европейская комиссия по контролю за лекарственными средствами начала сертифицировать препараты, и посмотрели, представляет ли каждый из них новинку в каком-либо отношении.

Как и можно было ожидать, ученые столкнулись с рядом серьезных затруднений при оценке данных, предоставленных в качестве подтверждения эффективности лекарств. Информация, собранная в ходе проверки сертифицированных препаратов, подтверждала всего лишь то, что эти лекарства были лучше, чем плацебо. В отчетах о проведенных проверках отсутствовала важная информация: например, не было четких данных о количестве людей, выбывших из эксперимента в течение каждого исследования. Эти цифры очень важны, так как помогают оценить непереносимость препарата некоторыми больными из-за побочных эффектов. Также наблюдались серьезные нарушения при проведении самих экспериментов. Продолжительность большинства из них (75 из 83) была маленькой. Количество участников также было ограничено. Ни в одном из предоставленных к рассмотрению исследований не участвовало достаточно много людей, для того чтобы можно было точно описать разницу между доступным на текущий момент способом лечения и новым, даже в тех редких случаях, когда проводившие проверку медики пытались это сделать.

Исследователи сделали вывод, что суть проблемы была очевидной: если по правилам не требуется, чтобы компания доказала превосходство нового лекарства перед другими, выпущенными ранее, то вряд ли фармацевтическая индустрия начнет выпускать препараты все лучшего качества и эффективности.

Этот факт подтверждается тенденцией, при которой компании начинают выпускать лекарства «как у всех». Если вы вспомните, в предыдущей главе говорилось, что разработка совершенно новой молекулы с абсолютно новым механизмом действия на организм – достаточно рискованный и сложный бизнес. Поэтому стоит только одной компании выпустить на рынок какой-нибудь препарат, другие тотчас же попытаются выпустить свой вариант того же самого лекарства. Именно по этой причине существует такое множество антидепрессантов из класса, известного как «ингибиторы обратного захвата серотонина». Разработка лекарств подобного рода, по сути, представляет собой беспроигрышный вариант.

Часто такие лекарства «как у всех» не приносят существенной пользы для пациента, поэтому большинство людей считает их бесполезными, не стоящими того, чтобы тратить деньги на их разработку и подвергать потенциальных участников исследования риску ради выгоды отдельных компаний, а не во имя прогресса в медицине. Я не могу полностью согласиться, что такой подход абсолютно правильный: среди всех медикаментов данного класса одно средство всегда лучше, чем другое, либо оказывает меньше неблагоприятных побочных эффектов, так что в этом отношении выпуск таких лекарств-братьев иногда может оказаться обоснованным. С другой стороны, мы не знаем, какие совершенно новые лекарства были бы созданы компаниями, если бы от них извне требовали, чтобы каждый новый препарат был лучше, чем сходные с ним лекарства, выпущенные до него. Сложно выбрать какие-либо факторы за или против, и я никогда не был полностью удовлетворен ни одной экономической моделью для стимуляции инноваций, представленной какой-либо из сторон.

Однако, отслеживая путь таких лекарств-братьев, можно увидеть, что рынок работает не совсем так, как мы, люди, которые платят за услуги здравоохранения, хотим, чтобы он работал.31 Например, покупатель ожидает, что присутствие большого числа конкурирующих между собой лекарств на одном рынке должно привести к снижению цен, но экономический анализ с использованием данных рынка Швеции показал, что лекарства, не имеющие преимуществ друг перед другом, по мнению Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, поступают на рынок по одинаковой цене. Другой случай – цена лекарства под названием циметидин против язвы желудка. Выяснили, что он вдруг стал дороже ранитидина, принадлежащего к той же группе препаратов, который появился на рынке недавно. Цена и того, и другого продолжала повышаться, даже когда появились аналогичные препараты – фамотидин и низатидин.

Возможно, значительно прояснит ситуацию недавняя история лекарств из другого класса, ингибиторов протонного насоса, используемых для лечения отрыжки и изжоги. Данные проблемы принадлежат к числу самых распространенных, поэтому это прибыльное направление для производителей лекарств, а одним из самых выгодных препаратов в данной группе был омепразол. Около 10 лет назад он приносил AstraZeneca 5 млрд долларов ежегодно, что составляет около трети от общей выручки компании от всех лекарств. Однако срок действия патента на препарат заканчивался, а как только у остальных производителей появится право делать собственные таблетки с содержанием того же самого действующего вещества, прибыль упадет. И тогда AstraZeneca создала лекарство-копию.

Это интересное решение, новое воплощение оригинальной идеи. Такие препараты действуют сходным образом со старыми лекарствами. Лекарства-копии содержат ту же самую молекулу того же вещества, запущенного на рынок для лечения прежней болезни, но лишь с одной разницей.

Сложные молекулы, из которых состоят лекарственные препараты, могут существовать в двух зеркальных формах – с левой и правой конфигурациями, – которые называются энантиомерами. Химическая формула каждой из этих двух форм одинаковая, и в каждой из них находятся одинаковые атомы, расположенные в том же порядке, присоединяющиеся к тем же частям и составляющие такие же кольца. Единственное различие состоит в том, что определенный изгиб цепи в одном энантиомере идет в одну сторону, а в другом – в другую. Подобным образом похожи друг на друга левая и правая перчатки: они сделаны из того же материала, весят столько же, но являются зеркальной копией друг друга. Однако «левосторонняя» и «правосторонняя» версии лекарства могут обладать несколько разными свойствами. Может быть, молекула лучше контактирует с рецептором и начинает оказывать свое влияние, если она имеет правостороннюю конфигурацию. Может быть, она хорошо подходит к захватному механизму ферментов, который расщепляет ее, только если имеет левостороннюю организацию. В зависимости от конфигурации молекулы эффект на организм будет разным. Недавно с увеличивающейся быстротой фармацевтические компании начали выпускать препараты, в которых действующее вещество состоит из молекул только одного энантиомера с правосторонней конфигурацией, и в этом случае пациенты покупают, так сказать, «правосторонний вариант» уже существующего лекарства. Компании утверждают, что это новое лекарство, и поэтому прибавляют целый новый срок к своему патенту, увеличивая тем самым прибыль.

Такой ход может стать очень удачным в финансовом отношении. Обычно на такие лекарства проще получить разрешение для выпуска на рынок, так как смешанная форма препарата уже была сертифицирована, а у компании есть результаты множества исследований, доказывающих, что эта форма лекарства – лучше, чем ничего. Вторая задача – убедить людей, что лекарство, состоящее из молекул одного энантиомера, лучше, чем смешанная разновидность препарата, и это уже дело департамента по маркетингу. К тому же в формальном отношении новый препарат не станет объектом пристального внимания госоргана по контролю.

Но если молекулы с разной конфигурацией и правда могут обладать различными свойствами и оказывать разное воздействие на организм, не вызовет ли это у людей сомнения относительно обновленной версии существующего лекарства с одиночным энантиомером действующего вещества и намерений фармацевтической компании продлевать патент? Во-первых, различие между одной и другой версией препарата незначительно, так что все сомнения относительно лекарств-братьев также относятся и к лекарствам, представляющим зеркальные копии самого себя. Также играет роль и вопрос времени: удивительно то, что компании часто выпускают лекарства-копии ближе к концу срока действия патента оригинального лекарства. Также важно помнить, что идеальных лекарств не бывает и что даже средство, оказывающее положительный эффект, может иметь побочные эффекты. Выпуск флуоксетина с правосторонней конфигурацией энантиомера («Прозак») вроде бы оказался хорошим ходом: у него был больший срок действия, чем у оригинального препарата, благодаря чему эту разновидность антидепрессанта можно было принимать по одной таблетке в неделю, а не раз в день. Но также выяснилось, что он вызывает удлинение QT-интервала кардиограммы, то есть изменения в электрических потенциалах работы сердца, которые связаны с такими проблемами, как повышенный риск внезапной смерти. Наконец, что поражает больше всего, наряду с этими дополнительными возможными рисками новый препарат с односторонним энантиомером часто не проявлял значительно лучших свойств, чем смешанная версия, а был намного дороже ее.

Давайте взглянем на омепразол, популярное средство от изжоги. Компания AstraZeneca знала, что начиная с 2002 года она будет терять по 5 млрд долларов в год, треть дохода, что станет катастрофой для финансовой стабильности всей организации и приведет к падению стоимости ее акций на бирже. Но в 2001 году организация выпустила на рынок препарат эзомепразол, что стало очень успешным коммерческим ходом. Сегодня AstraZeneca получает по 5 млрд долларов в год от продаж этого лекарства. В США он пользуется огромной популярностью и входит в число трех самых востребованных препаратов. В Великобритании его каждый год продают на 44 млн фунтов стерлингов, однако фактический объем эзомепразола, который получает рядовой покупатель за совершенно астрономическую сумму, мизерный, так как новое брендовое лекарство стоит в 10 раз больше, чем его старый аналог – омепразол. Вот в чем загвоздка! Эзомепразол является всего лишь левосторонней разновидностью молекулы, а не смесью обеих разновидностей, и фактически ничем не лучше старого средства, содержащегося в простых таблетках омепразола. Факты перетасованы, но ясно, что нет значительной разницы между этими двумя формами, входящими в один класс лекарств. И конечно же нет никакой особенной, замечательной и уникальной пользы от эзомепразола.32

Так почему же доктора прописывают его? А все благодаря усердию специалистов по маркетингу, как будет видно впоследствии. Кампания, развернутая в США, была нацелена прямо на потребителя и проводилась в крупных масштабах. AstraZeneca потратила 260 млн долларов на рекламу в 2003 году33 и на раскручивание сайта purplepill.com, который был создан компанией специально для продвижения лекарства и каждый квартал привлекал по миллиону посетителей.34 Тем временем производителя популярного лекарства ждал неожиданный удар. Kaiser Permanente, американская медицинская страховая компания-гигант, исключила эзомепразол из списка прописываемых лекарств, решив, что тот был необоснованно дорогим. Томас Скалли, глава Medicare and Medicaid, не уставал объяснять людям, что покупка этого лекарства – пустая трата денег, однако не добился этим ничего. Пациенты продолжали тратить по 800 млн в год на чрезвычайно дорогой препарат. В своих речах Скалли заявлял: «Всем врачам, прописывающим „Нексиум“ (брендовое название эзомепразола), должно быть стыдно за свое поведение». AstraZeneca пожаловалась на него в Белый дом и Капитолий. Скалли утверждает, что ему уже много раз приказывали «заткнуться».35 Но он не послушался.