Ранние исследования

Итак, наступил волнующий момент, когда исследователь готов в первый раз дать лекарство людям. Обычно для таких исследований набирается группа здоровых добровольцев, около 10 человек, которые в условиях стационара начинают принимать препарат в возрастающих дозах, а ученый замеряет все параметры организма, такие как работа сердца, концентрация препарата в крови и пр.

Обычно сначала дается одна десятая от обычной дозы, не вызывающей побочных эффектов, размер которой был определен при наблюдении за животными, показавшими наибольшую чувствительность к препарату. Если после приема лекарства добровольцы чувствуют себя нормально, доза удваивается, потом утраивается и т. д. На этом этапе исследователю хочется надеяться, что лекарство вызывает побочные эффекты только при приеме высоких доз, если вообще вызывает их, и конечно, хотелось бы думать, что такие нежелательные явления возникнут при приеме гораздо больших доз препарата, чем требуется для оказания полезного эффекта на организм. Размер эффективной дозы определяется при исследованиях на животных. Из всех лекарств, которые доходят до этого этапа исследований («Этап 1»), только 20 % будут лицензированы и выпущены на рынок.

Иногда – к счастью, довольно редко – на этом этапе могут произойти непредвиденные и ужасные события. Вы помните случай с TGN1412, когда группе добровольцев был дан совершенно новый препарат, который действовал на пути передачи сигналов по иммунной системе. Для них все закончилось реанимацией и ампутацией пальцев на руках и ногах. Это показательный пример, демонстрирующий, что не стоит давать лекарство одновременно всем испытуемым, если оно непредсказуемо и принадлежит к новому классу препаратов.

Большинство новых лекарств представляют собой более традиционные молекулы, и самое неприятное, что они могут вызывать, это тошноту, головокружение, головную боль и т. д. Исследователю также понадобится несколько человек для контрольной группы, которые будут принимать таблетку-пустышку, не содержащую никакого лекарства, чтобы можно было определить, действительно ли все эти реакции вызваны приемом препарата или же все симптомы – просто следствие тревоги и страха подопытных.

Тут читатель может спросить: да какой же сумасшедший позволит отдать собственное тело для проведения таких экспериментов? Я с вами солидарен в этом вопросе. Существует, конечно, давняя и благородная традиция в науке проводить эксперименты на себе. Могу даже привести пример из жизни: есть у меня приятель, который устал кормить своих комаров всякими хитрыми искусственными способами, поэтому он просто засовывал руку в инсектарий и давал насекомым вволю насытиться, таким образом, можно сказать, что он написал докторскую диссертацию кровью, причем своей собственной. Однако когда ученый проводит свой собственный эксперимент, он лучше знает, чем рискует. А вот чем руководствуются люди, соглашающиеся принять участие в первых клинических исследованиях лекарств на человеке? Неужели слепой верой в науку и законодательство?

В США до 80-х годов такого рода исследования часто проводились на заключенных. Вы можете возразить, что с тех пор количество случаев принуждения лиц, отбывающих срок, к участию в исследованиях все же значительно снизилось. Сегодня участие в качестве «подопытного кролика» в клинических исследованиях – источник легких денег для молодых, здоровых людей, которым особо выбирать не приходится. Порой это студенты, безработные, а иногда и того хуже. До сих пор в научной среде не могут разрешить важный этический вопрос: могут ли такие люди дать осознанное согласие на предложения подобного рода, если им очень нужны деньги, а за участие в эксперименте предлагают хорошее вознаграждение?2

Тут создается неловкая, щекотливая ситуация. Плата за участие таких людей в исследованиях не должна быть высокой, чтобы снизить вероятность возникновения «неправильной мотивации», ненужной тяги риску или к действиям, которые могут принести вред здоровью, и ограниченная сумма вознаграждения в принципе может послужить хорошим защитным механизмом. Однако, принимая во внимание реальные условия, в которых живут большинство участников «Этапа 1», я бы настоял на том, чтобы им все же платили хорошо. В 1996 году общественности стало известно, что компания Eli Lilly набирала кандидатов для участия в клинических исследованиях среди бездомных алкоголиков в местной ночлежке.3 Один из директоров фармацевтической корпорации заявил: «Эти люди сами жаждут помочь обществу».

Это, конечно, крайний случай, но и при самом лучшем раскладе добровольцы приходят всегда из менее обеспеченных слоев общества, что создает такую ситуацию, когда лекарства, которые все мы принимаем, испытываются – грубо говоря – на бедных. В США быть бедным означает не иметь медицинской страховки, что поднимает другой интересный вопрос. В Хельсинкской декларации, кодексе этики, согласно которому должны проводиться все мероприятия в медицине, говорится, что проведение исследования оправдано, если популяция, откуда набирают участников, сможет извлечь пользу из его результатов. Под этими словами подразумевается, что, например, новое лекарство против СПИДа не должно испытываться на жителях африканских стран, которые никогда не смогут позволить себе купить такой дорогой препарат. Однако и безработным, не имеющим медицинской страховки гражданам США также не доступны дорогие медикаменты, поэтому непонятно, какую пользу это исследование принесет им. Более того, большинство агентств не лечат пострадавших бесплатно, и никто не предоставит им компенсации за страдания и за потерю заработной платы. Это странный мир, о существовании которого научному сообществу поведали ученый, специалист по этике Карл Эллиот и антрополог Роберт Абади, который жил некоторое время с участниками «Этапа 1» исследований, собирая материал для написания докторской диссертации.4 Представители фармацевтических компаний употребляют по отношению к участникам клинических исследований термин «оплачиваемые волонтеры», который представляется мне оксюмороном. Производители лекарств также делают вид, будто бы подопытным не платят за участие, а просто компенсируют им потраченное на исследования время и расходы на дорогу. Сами участники не испытывают подобных иллюзий.

Оплата часто колеблется от 200 до 400 долларов в день. Исследования могут длиться несколько недель или дольше, а добровольцы порой принимают участие в нескольких экспериментах в год. Деньги – ключевое звено процесса, а оплата часто осуществляется по завершению исследований, поэтому подопытные смогут получить деньги полностью при условии прохождения через все этапы эксперимента, если только они не докажут, что выбыли из процесса из-за наличия серьезных побочных эффектов. У участников, как правило, мало экономических альтернатив, особенно в США, а перед исследованиями им обычно выдаются многостраничные формы с малопонятным содержанием, в которых сложно ориентироваться и которые трудно понять.

Работая «подопытным кроликом» на полную ставку, как это делают многие, можно иметь доход, превышающий даже размер минимальной заработной платы. Для многих из «кроликов» участие в исследованиях лекарств и в самом деле самая настоящая работа, только она не узаконена, здесь нет правил и уставов, которые закрепляют права и обязанности. Наверное, именно поэтому многие чувствуют себя неловко, если такая «работа» становится их основной профессией и источником дохода; в результате возникают новые проблемы. Участники исследований неохотно жалуются на плохие условия, потому что хотят участвовать и в других исследованиях в будущем. По этой же причине они не обращаются к адвокатам. Никому не хочется выбыть раньше времени из числа участников из-за страха потерять источник дохода, даже когда исследования становятся неприятными и болезненными. Один из участников назвал все происходящее «экономикой умеренных пыток» (умеренно жестокая экономика). «Вам платят не за то, чтобы вы делали свою работу. Вам платят за то, чтобы вы терпели».

Если у вас возникнет желание исследовать этот скрытый от посторонних глаз мир, могу порекомендовать вам маленький журнал под названием Guinea Pig Zero («Подопытный кролик № 0»), который распространяется в виде ксерокопий. Всем, кто привык думать, что медицинские исследования проводятся врачами в белоснежных халатах, пишущими красивым почерком изящные отчеты и разносящими их по офисам в здании из стекла и металла, статьи из этого журнала раскроют глаза на неприглядную правду жизни.

На парней лекарства действуют сильнее, чем на девушек. Эфедрин не такой уж и сильный препарат. Он что-то вроде узаконенного наркотика. Потом нам повысили дозу, и тут с людьми начало твориться что-то неладное. Я поняла это, когда парни повалились на матрасы. Мы, девушки, похоже, были более устойчивы к этому лекарству. Номеру два стало так худо, что после того, как раздали дозы, он спрятал таблетки под койку. Координатор даже в рот ему заглянул, но тому все равно удалось вывернуться. Из-за этого после следующей дозы номеру второму стало хуже во много раз. До конца исследования ему больше ни разу не удалось обмануть координатора.5

Журнал «Подопытный кролик № 0» публиковал материалы расследований смертей людей, имевших место во время «Этапа 1», советы для участников и длинные, заумные рассуждения об истории движения «подопытных кроликов» или, как сами участники исследования называют то, чем они занимаются, «нашей кровавой, ссаной работе». На страницах журнала можно найти иллюстрации грызунов, лежащих на спинках с термометрами в анусах, или с готовностью подставляющих свои животы под скальпели. Цель публикации всех этих материалов – не просто впустую покритиковать медиков или дать советы, как сломать систему. Добровольцы создали свою систему «учетных карточек участников исследований» и даже обсуждали возможность создания профсоюза:

Есть необходимость создать свод стандартных требований, которые будут изложены на независимом форуме участников клинических исследований, чтобы мы, добровольцы, могли контролировать все, что с нами делают в боксах трущобных клиник, и гарантировать всем, что исследования не принесут никому из нас вреда.

Эти учетные карточки были информативны, трогательны и забавны, но, как можно было догадаться, эта выдумка пришлась не по душе фармацевтическим компаниям. Когда три такие карточки попали в руки сотрудников журнала Harper’s, все закончилось иском по обвинению в клевете, после чего газетчикам пришлось принести извинения. Сходная история произошла после выхода в колонке новостей Bloomberg статьи в 2005 году, в которой более десятка врачей, ученых и правительственных чиновников утверждали, что фармацевтические компании не обеспечивают участникам клинических исследований нормальной защиты. По их словам, три нелегальных иммигранта из Латинской Америки признались, что подвергались угрозам со стороны клиники, на которую они жаловались. Их пугали депортацией.

Конечно, мы не можем полагаться исключительно на альтруистические чувства людей, чтобы популяризовать в обществе участие в клинических исследованиях. Однако даже когда альтруизм и имел место, исторически он проявлялся в экстремальных или необычных обстоятельствах. Например, до заключенных в исследованиях лекарств принимали участие идейные уклонисты от военной службы. Они носили одежду, кишащую блохами, чтобы заразиться тифом, и участвовали в «Большом голодном эксперименте», чтобы помочь врачам союзников понять, как нужно лечить узников концлагерей, страдавших от недоедания (некоторые голодающие совершали жестокие акты самокалечения).6 Сейчас вопрос стоит не о том, считаем ли мы мотивации участников исследований и законодательство приемлемыми. Нам нужно признаться самим себе, на самом ли деле мы слышим об этом впервые или же просто все это время не хотели замечать происходящего и заметали не понравившиеся нам факты под ковер. Вероятно, вы представляли себе, что все исследования проводятся в университетах, и 20 лет назад такая точка зрения, возможно, и была бы актуальной. Но с недавнего времени исследования все чаще и чаще проводятся сторонними компаниями, обычно вдали от университетов, в маленьких частных клиниках, принадлежащих организациям, которые заключают договоры субподряда с фармацевтическими компаниями. Эти организации разбросаны по всему миру, но за ними все равно следят структуры, созданные для улаживания этических и процессуальных вопросов, возникающих при проведении крупных институтских исследований, а не в среде малого бизнеса. В США в частности можно приобрести лицензию в каком-нибудь Институтском наблюдательном совете по сходной цене, так что если в одном комитете по этике вам не понравилось предложение или дали от ворот поворот, вы просто идете в другой.

Это очень интересный аспект медицины. «Этапы 2 и 3» тоже проводятся сторонними организациями, но прежде чем перейти к ним, нужно рассказать, что эти этапы собой представляют.

«Этапы 2 и 3»

Итак, в ходе эксперимента на нескольких здоровых людях, которых принято называть в широких кругах «добровольцами», исследователь установил, что его лекарство в целом безопасно. Теперь его нужно дать пациентам, страдающим заболеванием, которое исследователь намеревается лечить, чтобы понять, действует оно или нет.

Это мероприятие проводится в рамках «Этапов 2 и 3» клинических исследований перед тем, как лекарство попадет на рынок. Граница между «Этапами 2 и 3» очень размыта, однако в широком смысле во время «Этапа 2» исследователь дает лекарства группе пациентов в количестве примерно 200 человек и пытается собрать информацию по результатам лечения, побочным эффектам и величине доз за короткий срок. В это время можно будет в первый раз проверить, действительно ли ваше гипотензивное средство понижает кровяное давление при приеме пациентами, страдающими гипертензией. И точно так же можно будет впервые узнать о самых распространенных побочных эффектах.

На «Этапе 3» лекарство дается уже большей группе пациентов, где количество человек колеблется от 300 до 2 000. Исследователь снова регистрирует результаты приема препарата пациентами, побочные эффекты, уточняет дозировку. Важнее всего, что «Этап 3» представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, во время которого новое лекарство сравнивается с каким-нибудь другим препаратом. Как вы вскоре увидите, во всех предварительных исследованиях, проводимых до выпуска медикаментов на рынок, участвует сравнительно небольшое количество людей, и это приводит к тому, что редкие побочные эффекты регистрируются очень нечасто. К этому вопросу мы еще вернемся несколько позже.

И здесь самое время снова задать вопрос: «Кто все эти пациенты и откуда они взялись?» Понятно, что состав группы участников исследований не может быть репрезентативным и не отражает в полной мере многообразия всех пациентов по ряду различных причин. Во-первых, нам нужно рассмотреть мотивы, которые заставляют людей принимать участие в подобного рода мероприятиях. Было бы прекрасно думать, что все мы признаем важность исследования для общества и что все исследования действительно являются общественно значимыми. К сожалению, во время большинства исследований тестируются лекарства, представляющие собой копии продуктов других компаний, так что инновация задумана всего лишь для того, чтобы принести прибыль фармацевтической компании, а не чтобы сделать скачок вперед в медицине и найти новые способы лечения пациентов. Людям сложно разобраться, в самом ли деле исследование, в котором им предлагают принять участие, представляет собой важный научный эксперимент, направленный на решение значимого клинического вопроса, и в связи с этим можно понять, с какой неохотой пациенты соглашаются стать «подопытными кроликами». В любом случае состоятельные пациенты из развитых стран мира менее расположены принимать участие в исследованиях и отказывают от них почти поголовно. Ввиду этого феномена возникает несколько интересных вопросов как этического, так и практического характера.

В США, где у миллионов людей нет средств на оплату медицинских услуг, клинические исследования часто преподносятся как возможность бесплатно посетить врача, сделать рентген, сдать кровь для анализа и пройти лечение. В одном исследовании авторы проверили наличие медицинской страховки у людей, согласившихся участвовать в клинических испытаниях, и у тех, кто отказался.7 Среди участников встречались разные люди, но все равно согласившиеся стать «подопытными кроликами» в семь раз чаще не имели медицинской страховки. В другом исследовании изучались стратегии, направленные на увеличение количества участников клинических испытаний благодаря набору среди выходцев из Латинской Америки, представителей населения, получающих низкую зарплату и плохое медобслуживание, по сравнению со среднестатистическим американцем.8 96 % из них согласились участвовать. Это показатель значительно выше ожидаемого.

Результаты этих работ отражают реалии, о которых вы уже читали в разделе об «Этапе 1» клинических исследований. Только бедные люди соглашаются предоставить свой организм для исследований. При этом снова встает тот же самый этический вопрос: участники исследований должны набираться среди представителей общества, которым полученные в ходе данных исследований результаты принесут реальную пользу. Если участники не застрахованы, а лекарства могут купить только счастливые обладатели медицинской страховки, тогда вопрос о том, какую пользу принесут результаты «подопытным кроликам», не стоит.

Однако селективный отбор участников клинических исследований из числа бедных слоев населения в США – достаточно тривиальное явление по сравнению с другой новой тенденцией, о которой многие пациенты, а также многие ученые и врачи совершенно ничего не знают. Клинические исследования лекарств все чаще и чаще проводятся в других странах мира с несовершенным законодательством, плохим качеством медобслуживания, рядом проблем в медицине и, в некоторых случаях, с совершенно другим этническим составом населения.

Date: 2015-08-07; view: 342; Нарушение авторских прав