Принципы хирургического лечения ИБС

Выбор способа хирургической реваскуляризации миокарда при ИБС достаточно сложен. Баллонную ангиопластику обычно выполняют при гемодинамически значимом поражении коронарных артерий в их проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) в тех случаях, когда отсутствует выраженный кальциноз, а проходимости дистального сосудистого русла сохранена. Для уменьшения частоты рецидивов это вмешательство дополняют имплантацией в место стеноза специальных атромбогенных каркасных конструкций — стентов (рис. 1).

В современной кардиохирургической практике это оперативное вмешательство выполняют в 2 раза чаще, чем прямую операцию на коронарных сосудах. Необходимое условие выполнения ангиопластики венечных артерий — наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения прямой экстренной операции на сердце в случае появления осложнений. Прямые оперативные вмешательства при ИБС предполагают выполнение шунтирующих операций, т.е. восстановление кровотока в обход стенозированного или окклюзированного участка венечных артерий. Чаще всего шунт (используют большую подкожную вену бедра или голени, внутреннюю грудную или лучевую артерии) накладывают между аортой и венечными артериями дистальнее зоны атеросклеротической окклюзии (стеноза), т.е. выполняют аортокоронарное шунтирование. Обычно хирургам приходится одновременно накладывать несколько шунтов (рис. 2).

В настоящее время при определении показаний к аортокоронарному шунтированию учитывают следующие моменты.

· Клиническая картина заболевания, т.е. выраженность стенокардии, её устойчивость к лекарственной терапии.

· Анатомические особенности поражения коронарного русла (степень и локализация атеросклеротических бляшек, количество поражённых сосудов, тип коронарного кровоснабжения).

· Состояние сократительной функции миокарда.

От этих факторов зависит прогноз заболевания при естественном его течении и лекарственной терапии, а также степень операционного риска. На основании оценки данных предоперационного обследования определяют показания и противопоказания к хирургическому лечению ИБС. Обычно оно показано в следующих случаях:

· множественное поражение коронарных артерий;

· стволовой стеноз левой коронарной артерии;

· наличие устьевых стенозов левой или правой коронарных артерий;

· стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить её ангиопластику.

Главные противопоказания к оперативному лечению:

· диффузное поражение периферических коронарных артерий;

· резко сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3);

· наличие тяжёлой сердечной недостаточности (IIB—III стадии);

· ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).

В большинстве случаев аортокоронарное шунтирование выполняют в условиях искусственного кровообращения. Основные этапы такой операции:

· наложение дистального анастомоза шунта по типу «конец в бок» с коронарной артерией после подключения аппарата искусственного кровообращения, остановки сердца и ревизии коронарного русла;

· создание проксимального анастомоза шунта с аортой после восстановления сердечной деятельности (с помощью бокового отжатия стенки аорты).

Учитывая травматичность стандартной операции в условиях искусственного кровообращения, в последние десятилетия развиваются хирургические вмешательства на работающем сердце из малых доступов. При этом стенку сердца фиксируют при помощи различных стабилизаторов (вакуумных или механических).

Отдельную проблему представляет хирургическое лечение острого инфаркта миокарда. Стандартное аортокоронарное шунтирование в этих условиях сопровождается крайне высокой летальностью. Поэтому современный подход предполагает экстренное выполнение коронарографии и проведение катетерного внутрикоронарного тромболизиса (используют активаторы эндогенного фибринолиза — стрептокиназу, урокиназу, тканевые активаторы плазминогена). Как только тромб растворяется, выполняют баллонную ангиопластику и стентирование этого участка коронарной артерии. Если подобное вмешательство удаётся провести в первые часы инфаркта, происходит быстрое улучшение состояния больных, исчезают клинические и электрокардиографические проявления заболевания, предотвращаются возможные осложнения. В последующем больным назначают дезагрегантную и липидокорригирующую терапию.

Аневризмы левого желудочка, как правило, бывают осложнением острого инфаркта миокарда. В большинстве случаев аневризмы располагаются по передней или переднебоковой стенке левого желудочка либо в области его верхушки. Анатомически они представляют собой участок истончённой рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. С функциональной точки зрения аневризма — зона миокарда, потерявшего сократительную способность, выбухающая при систолических сокращениях. Ложная аневризма желудочка образуется при разрыве зоны инфаркта миокарда и формировании полости, ограниченной сращениями в перикарде. В 40% случаев аневризматический мешок тромбируется, что чревато тромбоэмболией артерий большого круга кровообращения. В стенке мешка, как правило, выявляют воспалительные изменения — тромбоэндокардит. При длительно существующих аневризмах нередко возникают очаги кальциноза.

Аневризма возникает у каждого пятого больного, перенёсшего трансмуральный инфаркт миокарда. Факторы, предрасполагающие к её формированию, — артериальная гипертензия в остром периоде инфаркта, несоблюдение постельного режима, применение глюкокортикоидов. При консервативной терапии за 5-летний период наблюдения выживаемость при развитии этого осложнения составляет 20%.

Оперативное лечение предполагает геометрическую коррекцию левого желудочка, устранение или ограничение несокращающейся части миокарда (путём иссечения аневризмы и пластики стенки желудочка), нормализацию коронарного кровотока (рис. 3).

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения. Устранение аневризмы позволяет существенно повысить фракцию выброса желудочка, снижает опасность тяжёлых нарушений ритма.

///////**********////////