Вспомогательный материал

Нижеследующий материал дан в виде основополагающих вопросов и ответов на них. Они помогут в получении необходимой информации о рентгеноанатомии органов

грудной полости, о лучевых методах и методиках, об их информативности при различных заболеваниях лёгких и средостения, о рентгеносемиотике основных патологических состояний и их дифференциальной диагностике.

Основополагающие вопросы и ответы на них

Вопрос 1. Как выглядят органы грудной полости на рентгенограммах в прямой проекции?

Ответ. В прямой проекции правое и левое лёгкие выглядят в виде просветления за счёт воздуха в альвеолах, а между ними видна тень средостения (это называют естественной контрастностью).

На фоне лёгких, так называемых лёгочных полей, видны тени рёбер, ключиц (над ключицами верхушки лёгких), а также теневые полоски сосудов и бронхов, образующих лёгочный рисунок, веерообразно расходящийся от корней лёгких.

Тени корней лёгких прилежат с обеих сторон к тени среднего средостения. Корни лёгких образованы крупными сосудами и лимфатическими узлами, что и определяет их структурность. Корень имеет головку (проксимальная часть), тело и хвост, длина корня - от II до IV ребра по передним концам, его ширина - 2-2,5 см.

Тень средостения имеет три отдела:

- верхнее (до уровня дуги аорты);

- среднее (на уровне дуги аорты, здесь же у детей расположена вилочковая железа);

- нижнее (сердце).

В норме 1/3 тени нижнего средостения находится справа от позвоночника, а 2/3 - слева (это левый желудочек сердца).

Снизу лёгкие ограничены диафрагмой, каждая её половина имеет куполообразную форму, расположена на уровне VI ребра (слева на 1-2 см ниже).

Плевра образует в прямой проекции правый и левый рёберно-диа- фрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы, которые в норме дают треугольной формы просветления.

Вопрос 2. Есть ли особенности в теневой картине органов грудной полости в боковой проекции?

Ответ. В теневой картине органов грудной полости в боковой проекции особенности состоят в том, что оба лёгких наслаиваются друг на друга, поэтому эту проекцию нельзя анализировать самостоятельно,

а следует обязательно сочетать с прямой проекцией, чтобы плоскостное изображение представить как объёмное.

Боковых проекций необходимо делать две (левую и правую): при этом лучше видна та половина грудной клетки, которая прилежит к плёнке.

На фоне лёгочных полей визуализируются тени костных образований: спереди - грудины, сзади - III-IX грудных позвонков и лопатки, рёбра идут в косом направлении сверху вниз.

Лёгочное поле видно в виде просветления, которое подразделяют на два треугольника, разделённые тенью сердца, которое доходит практически до грудины:

- верхний - ретростернальный (за грудиной);

- нижний - ретрокардиальный (за тенью сердца).

Тень корня соответствующей стороны (в правой боковой проекции - правый корень) видна в центре снимка на фоне среднего средостения. Здесь обрывается широкое лентовидное просветление трахеи, идущее с шеи, так как в области корня проходит разделение трахеи на бронхи.

Синусы плевры в виде треугольных просветлений, ограниченных внизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночником, это передний и задние:

- кардио-диафрагмальный;

- рёберно-диафрагмальный.

Вопрос 3. Сколько долей и сегментов в правом и левом лёгком? Какие различают междолевые щели на прямой и боковых рентгенограммах лёгких и какова их проекция?

Ответ. Количество долей и сегментов лёгких:

- в правом лёгком 3 доли (верхняя, средняя, нижняя) и 10 сегментов;

- в левом - 2 доли (верхняя, нижняя) и 9 сегментов (нет VII). Различают косую и горизонтальную междолевые щели.

• Косая междолевая щель отделяет:

- верхнюю долю справа от нижней и средней долей;

- слева - от нижней доли;

- ход щели зависит от проекции;

- в прямой проекции она идёт от остистого отростка III грудного позвонка к наружной части IV ребра и далее вниз к наивысшей точке диафрагмы (в средней её трети);

- в боковой проекции она проходит сверху (от III грудного позвонка) через корень вниз к наивысшей точке диафрагмы.

• Горизонтальная щель расположена справа, она отделяет верхнюю долю от средней:

- в прямой проекции её ход горизонтальный от наружного края IV ребра к корню;

- в боковой проекции - отходит от косой щели на уровне корня и горизонтально направляется к грудине.

Вопрос 4. Каков алгоритм использования лучевых методов и методик при заболеваниях органов грудной полости и каковы цели их применения?

Ответ. При заболеваниях органов грудной полости алгоритм использования лучевых методов и методик следующий.

• Рентгенологическое исследование

- Флюорография лёгких - профилактический диагностический метод; применяют 1 раз в год у всего населения, начиная с 15 лет, для выявления туберкулёза, ранних форм рака и других заболеваний.

- Рентгеноскопия органов грудной полости даёт представление об их функциональном состоянии:

• дыхательных движениях рёбер и диафрагмы;

• смещениях и изменении формы патологической тени при дыхании;

• пульсации тени при сосудистых образованиях;

• изменении лёгочного рисунка при дыхании;

• перемещении жидкости в патологических полостях и в полости плевры при перемене положения тела;

• сердечных сокращениях.

Многоосевое полипозиционное исследование обеспечивает выбор оптимальной проекции для рентгенографии, в том числе и для прицельных снимков

Рентгеноскопию используют в интервенционной радиологии, т.е. под её контролем проводят пункции различных образований грудной полости, кардиоангиографию и др.

- Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковых (правой и левой) проекциях позволяет:

• выявить патологические изменения;

• установить их локализацию;

• уточнить различные симптомы заболеваний лёгких, плевры и средостения.

- Томография - послойное продольное исследование, в двух проекциях (прямой и боковых), она способствует:

• получению более чёткого изображения патологических теней, так как избавляет их от наслоения окружающих тканей;

• установлению любого морфологического типа изменений органов грудной полости;

• визуализации просвета бронхов.

Эта методика обязательна и наиболее информативна при всех заболеваниях органов грудной полости. Обычно её проводят после обзорной рентгенографии, при которой измеряют глубину необходимых томографических срезов.

- Бронхография благодаря введению высококонтрастных веществ в бронхи позволяет визуализировать их и судить об их состоянии. Эту методику назначают после томографии, при которой не удалось увидеть просвет интересующего бронха.

- Ангиопульмонография заключается во введении высококонтрастных веществ в сосуды под контролем рентгеноскопии, затем проводят рентгенографию в двух проекциях и анализ полученной картины. Техника исполнения: через артерию локтевого сгиба катетер проводят далее через правое предсердие и правый желудочек сердца в лёгочный ствол, контрастируют сосуды лёгких и сердца, определяют их состояние.

• КТ даёт поперечные срезы органов грудной полости (поперечная), при этом оценивают состояние:

- альвеол;

- сосудов;

- бронхов;

- лимфатических узлов корней;

- анатомических структур средостения;

- плевры;

- плотность и другие параметры всех анатомических и патологических структур.

Спиральная компьютерная томография - следующая ступень развития метода, использует три проекции (поперечную, фронтальную, сагиттальную), и поэтому более информативна в оценке состояния вышеперечисленных объектов.

• УЗИ лёгких в настоящее время практически не используют из-за того, что исследованию препятствует воздух в альвеолах, поэтому

УЗИ применяют в основном для исследования сердца (см. главу 2). В некоторых случаях позволяет установить невриному из межрё- берных нервов, создающей вдавление по краю ребра. Вопрос 5. Какие типы нарушения бронхиальной проходимости существуют, в чём заключаются и какое отражение находят при рентгенологическом исследовании?

Ответ. Существуют три типа нарушения бронхиальной проходимости: частичный, клапанный и полный.

• Частичная непроходимость заключается в сужении бронха, из-за чего в альвеолы, которые вентилируются этим бронхом, поступает недостаточное количество воздуха, при этом альвеолы частично спадаются, объём соответствующего участка лёгкого уменьшается, а плотность его увеличивается. Рентгенологические проявления:

- гиповентиляция лёгких;

- затемнение слабой или средней интенсивности;

- смещение междолевых щелей в сторону затемнения;

- средостение на вдохе смещается в больную сторону.

• Клапанная непроходимость наступает в тех случаях, когда бронх сужен, но незначительно, при этом во время вдоха бронх расширяется, и воздух в достаточном количестве поступает в альвеолы, а при выдохе за счёт сужения бронха воздух выходит не полностью, альвеолы переполняются воздухом и возникает обтурационная эмфизема. Рентгенологические проявления клапанной непроходимости.

- Повышенная прозрачность лёгочного поля в зоне нарушения вентиляции.

- Обеднение лёгочного рисунка.

- Увеличение объёма участка лёгкого, о чём свидетельствует:

• смещение междолевых щелей в противоположную сторону;

• выбухание лёгочной ткани через межрёберные промежутки;

• горизонтальное расположение рёбер;

• смещение средостения в противоположную сторону.

• Полная непроходимость бронха приводит к уменьшению объёма соответствующего участка лёгкого за счёт спадения, так как воздух в альвеолы не поступает. Это называется ателектазом и при рентгенологическом исследовании имеет следующие проявления:

- интенсивное однородное затемнение;

- смещение междолевых щелей в сторону поражения;

- смещение средостения в сторону затемнения.

Вопрос 6. Каковы основные патологические рентгенологические синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной полости, при каких заболеваниях они бывают?

Ответ. Основные патологические рентгенологические синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной клетки, и заболевания, при которых они встречаются, таковы.

• Обширное затемнение (обусловлено уплотнением лёгочной ткани или лёгочного поля):

- ателектаз всего лёгкого (средостение смещается в сторону поражения);

- состояние после пульмонэктомии, когда наблюдают фиброторакс (средостение смещается в больную сторону);

- воспалительная инфильтрация - пневмония (органы средостения не смещены или незначительно смещены в противоположную сторону);

- туберкулёз (при двухстороннем поражении средостение смещено в сторону более массивных изменений): инфильтративный, фиброзно-кавернозный, гематогенно-диссеминированный, казеозная пневмония;

- отёк лёгких (средостение не смещено);

- гидроторакс, когда жидкость заполняет всю плевральную полость (средостение смещается в противоположную сторону).

• Ограниченное затемнение при долевых поражениях (средостение смещено в ту или иную сторону в зависимости от характера изменений):

- долевой или сегментарный ателектаз;

- долевая или сегментарная пневмония;

- туберкулёзный инфильтрат;

- инфаркт лёгкого;

- диафрагмальная грыжа с выходом в грудную полость органов брюшной полости через дефект в диафрагме (средостение смещено в противоположную сторону);

- частичный выпот в плевру (при небольшом его количестве средостение не смещено, при большем смещено в противоположную сторону);

- обызвествление плевры чаще бывает при туберкулёзе (средостение не смещено).

• Синдром круглой тени (средостение не смещено):

- шаровидная пневмония;

- эхинококковая невскрывшаяся киста (одиночная или множественные тени);

- туберкулома (одиночная или множественные тени);

- доброкачественная опухоль (одиночная тень);

- периферический рак (одиночная тень);

- метастазы (одиночные или множественные тени).

• Синдром кольцевидной тени образуют различные полости в лёгких или в объёмных образованиях при их распаде (опухоли) или вскрытии (кисты), чаще средостение не смещено:

- воздушная киста (одиночная кольцевидная тень);

- поликистоз лёгких (множественные кольцевидные тени);

- эмфизематозные буллы (множественные кольцевидные тени);

- эхинококковая киста в фазе вскрытия (одиночная или множественные кольцевидные тени);

- кавернозный туберкулёз лёгких (одиночные или множественные кольцевидные тени);

- абсцесс в фазе вскрытия (одиночная или множественные кольцевидные тени);

- периферический рак с распадом (одиночная кольцевидная тень).

• Синдром просветления лёгочного поля проявляется повышением его прозрачности за счёт появления воздуха в плевре или увеличения его в альвеолах:

- вздутие лёгких (эмфизема);

- пневмоторакс (с различной степенью спадения лёгкого по направлению к корню);

- может быть как состояние после пульмонэктомии.

• Синдром диссеминации визуализируется в виде распространённых двухсторонних очаговых (до 1 см) теней. Это может быть:

- гематогенно-диссеминированный туберкулёз;

- очаговая острая пневмония (бронхопневмония);

- отёк лёгких;

- множественные метастазы;

- профессиональные заболевания (силикоз, саркоидоз).

• Синдром патологического изменения лёгочного рисунка наблюдают при многих заболеваниях:

- острая и хроническая пневмония;

- нарушение кровообращения в малом круге;

- перибронхиальный рак;

- интерстициальные метастазы;

- туберкулёз;

- профессиональные заболевания и др.

Существует три основных варианта изменения лёгочного рисунка.

- Усиление лёгочного рисунка - увеличение количества линейных теней на единицу площади, например при воспалительной или опухолевой интерстициальной инфильтрации.

- Деформация лёгочного рисунка - изменение расположения (направления) и формы (укорочение, расширение) элементов рисунка. Это бывает, например, при бронхоэктазах (сближение, укорочение и расширение бронхов).

- Ослабление лёгочного рисунка наблюдают реже, при этом отмечают уменьшение количества линейных теней на единицу площади, например при эмфиземе.

• Синдром патологического изменения корней лёгких встречается в двух вариантах.

- Расширение корней, что может быть связано:

• с застоем крови в крупных сосудах;

• с увеличением пульмональных лимфатических узлов, в этом случае в корне появляются круглые тени, а наружная граница корня становится волнистой или полицикличной.

- Отсутствие структурности корня, когда отдельные элементы корня не дифференцируются, что связано с инфильтрацией клетчатки или её фиброзом (например, воспалительной природы).

Вопрос 7. С чем связаны неотложные состояния лёгких и диафрагмы, какие заболевания к ним относятся, чем они проявляются и насколько необходимо при этом рентгенологическое исследование?

Ответ. Неотложные состояния лёгких и диафрагмы связаны:

- с закрытой или открытой травмой грудной клетки;

- с самопроизвольным вскрытием полости лёгкого (киста, булла и др.) в плевру.

Рентгенологическое исследование проводят незамедлительно в рентгеновском кабинете, реанимационном отделении, операционной и другом месте, так как без этого метода невозможно уточнить характер повреждения.

К неотложным заболеваниям относят состояния, требующие немедленных лечебных мероприятий.

• Инородные тела, рентгенологическое исследование проводит определения их параметров:

- характера (металл, контрастное стекло и т.д.);

- количества;

- локализации;

- размеров;

- состояния окружающих тканей.

• Переломы рёбер, ключиц, грудины, позвонков. При рентгенологическом исследовании определяется:

- их локализация,

- направление линии перелома

- смещение отломков,

- наличие гематомы и т.д.

• Пневмоторакс (воздух в плевре) появляется:

- при повреждении лёгкого в случаях закрытой травмы;

- при открытой травме с повреждением плевры (например, сломанным ребром);

- при спонтанном вскрытии полости лёгкого в плевру. Рентгенологические признаки пневмоторакса:

- воздух в плевре в виде пристеночного просветления той или иной ширины, на фоне которого отсутствует лёгочный рисунок;

- спадение соответствующего лёгкого полностью или частично, по направлению к корню (выглядит в виде затемнения слабой интенсивности, на фоне которого просматривается усиленный лёгочный рисунок);

- смещение средостения в противоположную сторону.

• Гидропневмоторакс имеет такие же причины возникновения и рентгенологические проявления, как и пневмоторакс, но в плевральной полости помимо воздуха находится жидкость (кровь или др.). Рентгенологически помимо общих признаков с пневмотораксом появляются дополнительные:

- затемнение высокой интенсивности и однородной структуры, нижняя граница которого сливается с диафрагмой, а верхняя при вертикальном положении образует горизонтальный уровень, который в зависимости от количества жидкости определяется по уровню какого-либо ребра или заполняет собой всю плевральную полость;

- средостение резко смещено в противоположную сторону.

• Гемоторакс появляется при повреждении плевры, тогда в ней скапливается кровь или жидкость и отсутствует воздух, поэтому рентгенологически при вертикальном положении образуется не горизонтальный, а косой уровень жидкости, которая в горизонтальном положении растекается и создаёт диффузное затемнение лёгочного поля, как при экссудативном плеврите, средостение смещается в противоположную сторону.

• Эмфизема мягких тканей грудной клетки возникает, когда газ, поступивший из плевральной полости, распределяется между мышечными волокнами, создавая рентгенологически так называемый «перистый» рисунок при рентгенологическом исследовании.

• Эмфизема средостения связана с проникновением воздуха по интерстициальному пространству лёгкого в медиастинальную клетчатку, тогда на рентгенограмме появляется полоска воздуха, отграничивающее средостение в виде светлого «канта».

• Кровоизлияние в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании проявляется в виде участков затемнения, различных по интенсивности, размерам и форме.

• Ранение диафрагмы. Рентгеноскопические признаки.

- Высокое расположение.

- Ограничение подвижности.

- Появление жидкости в плевральных синусах соответствующей стороны.

- Прерванность контура купола диафрагмы.

- Проникновение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме, тогда отмечают:

• неравномерное затемнение соответствующего лёгочного поля;

• в вертикальном положении виден один или несколько патологических уровней за счёт воздуха и жидкости в выпавшем желудке или кишечнике;

• при приёме бария сульфата per os или при контрастной клизме можно увидеть контрастированный желудок или кишечник в грудной полости.

Вопрос 8. Какова сущность и рентгенологические проявления поликистоза?

Ответ. Поликистоз - врождённое заболевание, связанное с недоразвитием лёгочной ткани, чаще в пределах доли или сегмента. При этом лёгочная ткань замещается множественными воздушными кистами, объём соответствующего участка лёгкого уменьшен.

Рентгенологические проявления поликистоза:

- множественные кольцевидные тени с тонкими равномерными стенками, что создает симптом «мыльных пузырей»;

- на дне полостей появляются горизонтальные уровни жидкости, если на этом фоне возникает воспалительный процесс;

- междолевые щели смещены в сторону поражения, что говорит об уменьшении объёма участка поражения;

- тень средостения по той же причине также смещена в сторону патологических изменений;

- на томограммах и бронхограммах видно, что бронхи деформированы за счёт их недоразвития, анатомически полноценно сформированных бронхов в зоне изменений не определяется.

Вопрос 9. Различают две основные формы острой бактериальной (пневмококковой) пневмонии в зависимости от объёма и характера поражения паренхимы лёгкого. Что это за формы, какова их рентгеносемиотика и каково время проведения рентгенологического исследования при диагностике этих состояний?

Ответ. В зависимости от объёма и характера поражения паренхимы лёгкого различают следующие формы острой бактериальной (пневмококковой) пневмонии:

Паренхиматозная пневмония занимает часть сегмента, сегмент, долю или даже всё лёгкое.

Патологоанатомически происходит гиперемия, пропотевание жидкой части крови в альвеолы, из-за чего их воздушность становится меньше.

Рентгеносемиотика:

- затемнение соответствующего участка лёгкого;

- объём поражения лёгкого несколько увеличивается, о чём говорит смещение междолевых щелей, а иногда и смещение средостения в противоположную сторону;

- затемнение, если оно ограничено плеврой (сегментарное или долевое), имеет чёткие контуры, а субсегментарное затемнение имеет нечёткие контуры;

- интенсивность затемнения средняя, возрастает по направлению к периферии;

- неоднородная структура, на фоне затемнения видны светлые полоски неизменённых бронхов;

- корень на стороне поражения расширен и неструктурен («смазан») за счёт воспалительной инфильтрации;

- в корне видны увеличенные за счёт гиперплазии лимфатические узлы в виде круглых теней;

- в плевре может появляться косой уровень жидкости, обычно мало выходящий за пределы наружного рёберно-диафрагмаль- ного синуса (при осложнении экссудативным плевритом).

Дольковая пневмония (бронхопневмония) отличается от паренхиматозной тем, что поражаются отдельные дольки лёгкого. Рентгенологические симптомы:

- множественные очаговые или круглые тени, размерами в среднем 1-1,5 см, что соответствует размерам долек;

- затемнения средней интенсивности;

- структура неоднородная;

- контуры нечёткие;

- тени могут сливаться.

Трудности возникают при дифференциальной диагностике с тубер- кулёзом, отличительные признаки следующие:

- количество очагов при туберкулёзе нарастает по направлению к верхушке лёгкого, а при пневмонии - к диафрагме (верхушки не поражаются);

- при динамическом наблюдении при туберкулёзе очаги исчезают через 12 мес, а при пневмонии - через 2 нед.

Время проведения рентгенологического исследования при диагностике пневмонии складывается из следующих этапов.

• При первичном обращении к врачу, но если при этом клинически - пневмония, а рентгенологически она не выявлена, то обязательно повторное исследование через 2-3 дня от начала заболевания, так как в первый день инфильтрата в лёгких ещё нет (нет затемнения), а имеется только гиперемия (усиление лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента), что часто просматривают.

• Исследование через 2 нед для динамического контроля и решения вопроса о характере течения заболевания:

- если острое течение заболевания, то инфильтрат исчезает;

- если подострое - инфильтрат не исчезает, но фрагментируется, интенсивность и неоднородность его возрастают;

- если осложнённое течение, то появляется абсцедирование, плеврит и т.д.

Если через 2 нед нет изменений инфильтрата (затемнения) в сторону его уменьшения, то это служит показанием к проведению томографии,

которая позволит установить первичный или вторичный характер воспалительных изменений.

• Исследование через 1 мес проводят при подостром или затяжном течении заболевания. К этому времени инфильтрат (затемнение) должен исчезнуть, если нет, то повторно выполняют томографию, а при необходимости - бронхографию и КТ.

• Через 2 мес рентгенологическое исследование проводят при затяжном течении и если инфильтрат не исчезает через 1 мес, то можно заподозрить переход заболевания в хроническое течение или вторичность процесса, для уточнения могут быть назначены томограммы, бронхограммы, КТ.

Вопрос 10. В результате какого патологического процесса в лёгких формируются бронхоэктазы, каков объём участка поражения лёгкого, рентгенологические признаки и наиболее рациональный алгоритм использования рентгенологических методик для выявления указанных изменений в бронхах и паренхиме лёгкого?

Ответ. Бронхоэктазы формируются в результате развития в лёгочной паренхиме соединительной и фиброзной ткани вследствие неоднократно перенесённых острых пневмоний, т.е. хронического воспаления. Соответствующий участок поражения лёгкого при этом уменьшается в объёме за счёт фиброателектаза.

Рентгенологические признаки.

• Затемнение интенсивное.

• Структура затемнения неоднородная, объём участка затемнения уменьшен, о чём свидетельствует смещение междолевых щелей и средостения в сторону фиброателектаза.

• Бронхи на томограммах и бронхограммах сближены, укорочены, деформированы в виде «бисерного шнура», что отражает картину деформирующего бронхита, затем они всё больше расширяются и возникают бронхоэктазы двух видов:

- цилиндрические (расширение по протяжению бронхов);

- мешотчатые (расширения на концах бронхов).

• Корень обычно фибротизирован, т.е. уплотнён и его структурные единицы отчётливо видны.

• В смежных сегментах также отмечают деформацию бронхов. Рациональный алгоритм рентгенологических методик для выявления бронхоэктазов.

• Вначале делают обзорные рентгенограммы в прямой и соответствующей боковой проекциях, на них выявляется затемнение доли или

сегмента с уменьшением их размера и другими вышеперечисленными признаками ателектаза.

• Прямая суперэкспонированная рентгенограмма (с помощью лучей повышенной жёсткости) позволяет определить структуру затемнения и, возможно, увидеть просвет бронхов.

• Томограммы в прямой и боковой проекциях более информативны для визуализации просвета бронхов, при этом можно заподозрить наличие бронхоэктазов.

• Бронхография (введение контраста в просвет бронхов) в двух проекциях позволяет наиболее точно установить наличие, характер и распространённость бронхоэктазов.

• КТ проводят после бронхографии или вместо неё в сомнительных случаях для окончательного установления характера и распро- странённости патологического процесса.

Вопрос 11. Что собой представляет абсцесс лёгких, каковы его рентгенологические признаки, от чего они зависят?

Ответ. Абсцесс лёгких - ограниченный очаг гнойного воспаления, патологоанатомически представляет полость, заполненную гнойной жидкостью. Рентгенологические признаки абсцесса зависят от того, в какой он фазе находится: невскрывшейся, вскрывшейся или обратного развития после противовоспалительной терапии.

• Рентгенологические признаки невскрывшегося абсцесса:

- симптом «круглой тени»;

- размеры тени 3-8 см;

- контуры тени нечёткие;

- интенсивность средняя;

- структура однородная;

- в корне на стороне поражения видны увеличенные лимфатические узлы за счёт гиперплазии, корень неструктурен из-за инфильтрации клетчатки.

• Рентгенологические признаки вскрывшегося абсцесса:

- симптом «кольцевидной тени»;

- полость распада в виде центрально расположенного просветления;

- стенки полости толстые, неравномерные из-за пристеночных теней («секвестров»);

- внутри полости вверху находится воздух в виде просветления, так как вскрытие абсцесса чаще происходит в бронх, а внизу

(на дне полости) - горизонтальный уровень жидкости в виде затемнения;

- наружные и внутренние контуры стенки полости нечёткие;

- при бронхографии отмечают попадание контраста в полость абсцесса, окружающие бронхи деформированы вплоть до бронхоэктазов;

- в корне видны гиперплазированные лимфатические узлы, структурность корня не определяется из-за инфильтрации.

• Рентгенологические признаки абсцесса в фазе обратного развития после противовоспалительной терапии:

- при остром течении через 2 нед размеры тени уменьшаются, стенка полости становится более тонкой, количество жидкости уменьшается;

- через 3-4 нед - полное исчезновение полости и нормализация корня;

- при затяжном и хроническом течении процесс затягивается, свыше 4-8 нед.

Вопрос 12. Кто из отечественных рентгенологов внёс существенный вклад в описание рентгенологической картины эхинококка лёгких, как происходит заражение, образование эхинококковой кисты и её осложнений? Каковы фазы развития кисты и рентгеносемиотика в каждой из этих фаз при обычном рентгенологическом исследовании?

Ответ. Существенный вклад в мировые знания о рентгенологической картине эхинококка лёгких внесли Н.Е. Штерн и В.Н. Штерн - доктора медицинских наук, заведующие кафедрой рентгенологии Саратовского медицинского университета в период соответственно 1935-1952 гг. и 1952-1972 гг. В.Н. Штерном написана монография по эхинококкозу, которая известна и в нашей стране, и за рубежом.

Поволжье эндемично по эхинококкозу. Возбудитель эхинококка - ленточный глист, заболевание передаётся человеку через собак, овец и крупный рогатый скот. Заражение происходит преимущественно алиментарным путём, из кишечника возбудитель проникает в кровь, затем оседает в лёгких, в 50% поражается и печень. В органах происходит образование эхинококковой кисты - пузыря, заполненного жидким содержимым и окруженного хитиновой оболочкой. Лёгочная паренхима в ответ на существование паразитарной кисты отгораживается от неё, образуя фиброзную капсулу. Между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой паразита всегда есть перикистозная щель, куда открываются бронхи и сосуды, питающие кисту. При своем росте киста постепенно

сдавливает эти сосуды и бронхи, вызывая собственную гибель и пропитываясь солями извести. Осложнения кисты:

• прорыв:

- в плевру с образованием гидропневмоторакса (редко),

- в бронх (часто) с вторичным обсеменением,

- в лёгкие (бронхогенное обсеменение),

- в сосуды с гематогенным обсеменением в печень, кости, почки и др.;

• обызвествление кисты, при этом мёртвый паразит пропитывается солями извести (в первую очередь обызвествляется фиброзная капсула в виде скорлупы, а затем внутри неё появляются глыбки извести).

В рентгенологической картине выделены две фазы развития эхинококковой кисты лёгких, которые при обычном рентгенологическом исследовании проявляются следующими признаками.

• Фаза невскрывшейся кисты, полностью заполненной жидкостью. Рентгеносемиотика:

- симптом «круглой тени», которая на самом деле всегда овальная;

- форма тени меняется при глубоком дыхании, что говорит о жидкостном содержимом;

- одиночная или множественная (в количестве 2-3), в последнем случае одностороннее или двустороннее поражение;

- контуры чёткие, ровные или неровные за счёт дивертикулоподобных выпячиваний и выемок;

- размеры от 1 до 20 см;

- структура однородная;

- интенсивность средняя;

- вокруг тени определяется ободок просветления за счёт оттеснения окружающих тканей;

- рост кисты медленный, но скачкообразный.

• Фаза вскрывшейся кисты наступает при опорожнении её преимущественно в бронх, при этом воздух проникает сначала в перикистозную щель, а затем в полость кисты, и паразит гибнет. Рентгеносемиотика кисты в этой фазе проходит через несколько этапов.

- При небольшом количестве воздуха в перикистозной щели наступает надрыв кисты, при этом по периферии тени кисты

(между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой) выявляются пузырьки или полоски просветления (воздух). Клинически надрыв себя не проявляет и единственный метод диагностики - рентгенологический. До наступления следующего этапа - разрыва кисты необходима операция (удаление кисты), чтобы не наступило обсеменения.

- В процессе дальнейшего накопления воздуха в перикистозной щели возникает симптом «серповидного просветления» у верхнего полюса кисты. Это уже признак разрыва кисты. Тогда внезапно появляется кашель с выделением большого количества жидкой мокроты и боли в боку. В этой фазе дифференциальную диагностику проводят с туберкуломой в фазе распада, но в последнем случае серповидное просветление будет связано с устьем дренирующего бронха (в нижнем полюсе тени), будут также дорожка к корню и очаги отсева в окружающей ткани.

- Затем, при ещё большем накоплении воздуха в перикистозной щели визуализируется так называемый симптом «двойной арки», которую создают: сверху - фиброзная капсула, ниже - хитиновая оболочка в виде купола (за счёт отрицательного давления в кисте), частично воздух поступает и в полость кисты.

- На последнем этапе возникает симптом «гидропневмокисты», когда в кисте имеется воздух (вверху) и горизонтальный уровень жидкости (внизу), над которым видна неправильной формы тень за счёт плавающей сморщенной хитиновой оболочки (симптом «плавающей лилии»), которая перемещается при перемене положения тела (симптом «калейдоскопа»).

Вопрос 13. Каковы томографические и бронхографические признаки эхинококковой кисты и в какой фазе развития их можно выявить?

Ответ. Томографические и бронхографические признаки эхинококковой кисты.

• Симптом «хватающей руки» за счёт оттеснения и раздвижения бронхов кистой выявляется в любой фазе развития кисты, хотя наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеет при невскрывшейся кисте.

• Признаки хронического воспалительного процесса в окружающих бронхах за счёт токсического действия продуктов жизнедеятельности паразита, в результате чего бронхи деформируются сначала в виде «бисерного шнура», затем вплоть до бронхоэктазов, обна-

руживают как в фазе невскрывшейся, так и в фазе вскрывшейся кисты.

• Затекание контраста из бронхов в перикистозную щель при бронхографии в фазе невскрывшейся кисты - патогномоничный признак эхинококка.

• Поступление через бронхи в полость кисты контраста при бронхографии в фазе вскрывшейся кисты, при этом на фоне высококонтрастного вещества в полости часто видна сморщенная хитиновая оболочка в виде неправильной формы дефектов наполнения.

Вопрос 14. Что собой представляет гамартома? В чём заключаются её рентгенологические признаки?

Ответ. Гамартома - доброкачественная опухоль, которую наиболее часто наблюдают в лёгких.

Рентгенологические признаки гамартомы:

- симптом «круглой тени»;

- форма тени округлая, овальная или грушевидная;

- размеры до 5 см;

- контуры чёткие ровные;

- на фоне тени (в центре) видны крупные глыбки извести;

- распада в опухоли не бывает;

- вокруг тени ободок просветления за счёт оттеснения соседних тканей;

- бронхи не изменены;

- рост медленный.

Вопрос 15. Из каких элементов лёгких исходит центральный рак? Какие разновидности центрального рака различаются в зависимости от направления роста опухоли по отношению к стенке бронха, какими рентгенологическими симптомами они проявляются?

Ответ. Центральный рак исходит из крупных бронхов:

- главных;

- долевых;

- сегментарных.

Разновидности центрального рака в зависимости от направления роста его по отношению к стенке бронха.

• Экзобронхиальный рак растёт кнаружи от стенки бронха, поэтому основной его рентгенологический симптом - узел опухоли в области соответствующего корня, состоящего из крупных бронхов:

- затемнение полусферической формы;

- наружный контур неровный, нечёткий, лучистый;

- внутренний контур тени прилежит и сливается со средостением;

- на томограммах и бронхограммах видно, что бронхи, проходящие сквозь тень, вначале не изменены.

• Эндобронхиальный рак растёт в просвет бронха достаточно быстро, поэтому в большинстве случаев проявляется симптомом полной обтурации бронха с развитием ателектаза. На рентгенограммах:

- ателектаз виден в виде затемнения всего лёгкого, доли или сегмента высокой интенсивности;

- структура его однородная;

- междолевые щели и средостение смещены в сторону поражения за счёт уменьшения объёма соответствующего участка лёгкого;

- на томограммах и бронхограммах - культя бронха за счёт его обтурации опухолью.

• Перибронхиальный или разветвлённый рак стелется вдоль стенки бронха. Рентгенологически определяются:

- основной патологический симптом на обзорных рентгенограммах - диффузное усиление лёгочного рисунка с веерообразным отхождением линейных теней от корня в лёгочную ткань;

- утолщение стенок бронхов на большом протяжении, что видно на томограммах;

- частое сочетание с экзобронхиальным раком.

Вопрос 16. Из каких анатомических структур лёгких исходит периферический рак и чем проявляется рентгенологически? Ответ. Периферический рак исходит из мелких бронхов. Рентгенологические симптомы периферического рака.

• Симптом «круглой тени».

• Размеры зависят от времени выявления и составляют от 0,5 см до 4-5 см и больше.

• Форма тени неправильно-округлая, звёздчатая, амёбовидная или в виде гантелей.

• Контуры неровные, бугристые, нечёткие, характерна их лучистость.

• Интенсивность тени слабая, с увеличением размеров возрастает.

• Структура неоднородная, что может быть связано со следующими причинами.

- Многоузловатость за счёт роста опухоли из нескольких центров, в результате опухоль состоит как бы из нескольких слившихся круглых теней.

- Распад, который бывает часто, тогда тень становится кольцевидной, при этом появляется полость распада, её характеристика:

• расположение эксцентричное, реже - центральное;

• форма неправильная;

• стенки полости неравномерные, толстые;

• жидкость в полости отсутствует или количество её небольшое;

• внутренний контур стенки чёткий;

• в полости могут быть перегородки.

- Мелкоглыбчатое обызвествление (редко).

• Междолевая щель, прилежащая к опухоли, либо втянута, либо выбухает.

Вопрос 17. Чем может осложняться рак лёгких, независимо от характера его роста?

Ответ. Рак лёгких, независимо от характера его роста, может иметь следующие осложнения.

• Нарушение бронхиальной проходимости различной степени за счёт сдавления или прорастания главных, долевых или сегментарных бронхов с образованием в лёгких явлений:

- гиповентиляции (при неполной обтурации бронха);

- ателектаза (при полной обтурации).

• Распад в опухоли (эксцентрический или центральный при полостной форме периферического рака).

• Пневмония, которая имеет название параканкрозной или пневмонита.

• Плеврит, причинами которого могут быть:

- сдавление лимфатических сосудов;

- блокирование лимфатических узлов;

- метастазы в плевру.

• Метастазы в лимфатические узлы корня.

• Метастазы в лимфатические узлы средостения.

• Прорастание опухолью соседних органов и тканей:

- средостения;

- плевры;

- грудной стенки.

• Отдалённые метастазы чаще всего:

- в печень;

- в головной мозг;

- в кости.

Вопрос 18. В какие органы и ткани происходит метастазирование рака лёгких и какими рентгенологическими симптомами это проявляется?

Ответ. Рак лёгких метастазирует в следующие органы и ткани, проявляясь рентгенологически нижеописанными симптомами.

• В лимфатические узлы корней:

- увеличение корней;

- появление круглых теней в соответствующем корне;

- отсутствие потери структурности корней, так как нет их инфильтрации.

• В лимфатические узлы средостения:

- расширение тени средостения преимущественно в верхнем и среднем его отделах;

- волнистость и полицикличность наружного контура средостения;

- увеличение бифуркационного угла трахеи, что видно на томограммах.

• В лёгочную ткань:

- одиночные или множественные круглые тени;

- контуры теней чёткие и ровные;

- структура однородная;

- тени не сливаются;

- количество теней возрастает по направлению к диафрагме;

- тени не исчезают после противовоспалительной терапии.

• В рёбра, при этом возможно прорастание, а не метастазирование, что бывает преимущественно при периферическом раке. На рентгенограмме это проявляется отсутствием части ребра и в случаях метастазирования, и в случаях прорастания.

• В плевру с плевритом, который может быть:

- метастатическим в результате обсеменения плевры;

- реактивным.

Рентгенологическая картина не отличается от плеврита любой другой этиологии:

- жидкость в плевре в виде затемнения;

- верхний уровень жидкости косой, располагается в пределах синуса (рёберно-диафрагмального) и выше, вплоть до тотального затемнения всего лёгочного поля, что зависит от количества жидкости;

- нижняя граница затемнения всегда сливается с диафрагмой;

- затемнение имеет однородную структуру;

- интенсивность затемнения высокая;

- средостение в той или иной степени смещается в противоположную сторону.

Вопрос 19. Каков алгоритм рентгенологических методов, направленных на выявление рака лёгких, уточнение характера его роста и распро- странённости? В чём состоит необходимость использования каждого из методов?

Ответ. Алгоритм рентгенологических методов, направленных на выявление рака лёгких, уточнение характера его роста и распростра- нённости представляется таким.

• Для выявления рака лёгких на ранних стадиях необходима флюорография, которую проводят ежегодно, начиная с 15 лет, особое внимание обращают на группы повышенного риска, где имеют значение следующие факторы:

- наследственность;

- курение;

- повторные односторонние пневмонии;

- кровохарканье и т.д.

• После выявления на флюорограммах признаков, подозрительных на рак лёгких, необходимы обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, которые позволяют выявить:

- гиповентиляцию или ателектаз;

- тень в корне или паренхиме лёгкого;

- расширение корней и средостения;

- деструкцию рёбер и др.

• Рентгеноскопия.

- Уточнение локализации опухоли благодаря полипозиционному исследованию.

- Выявление функциональных симптомов.

- Выявление жидкости в полостях (по её перемещению).

- Определение подвижности диафрагмы (неподвижность её отмечают при сдавлении или прорастании диафрагмального нерва).

- Проведение дифференциальной диагностики:

• с сосудистыми образованиями, которые пульсируют;

• с жидкостными образованиями, которые меняют свою форму при дыхании.

• Томография позволяет уточнить следующие параметры.

- Параметры затемнения:

• форма;

• контуры;

• структуры, в том числе с выявлением и установлением характера распада.

- Состояние окружающих тканей.

- Метастазирование в лимфатические узлы корня и средостения.

- Состояние бронхов:

• культя бронха при эндобронхиальном раке;

• сужение бронха при экзобронхиальном и периферическом раке;

• множественные сужения при перибронхиальном раке.

- Увеличение бифуркационного угла трахеи.

• Бронхографию производят после томографии, когда не удалось увидеть просвета бронхов, при этом выявляют или уточняют перечисленные выше изменения бронхов.

• КТ осуществляют после проведения предыдущих методов, если остаются сомнения в характере и распространённости патологического процесса.

- Уточняют наличие рака.

- Проводят дифференциальную диагностику с жидкостными объёмными образованиями по плотности с помощью шкалы Хаунсфилда:

• с абсцессом;

• с кистами;

- Определяют направление роста опухоли.

- Выявляют метастазирование в лимфатические узлы корня и средостения.

- Определяют прорастание рёбер и плевры.

- Выявляют отдалённые метастазы (в печень, головной мозг и др.).

Вопрос 20. Опухоли каких локализаций наиболее часто метастазируют в лёгкие, с какими метастазами грудной полости они могут сочетаться и как проявляются рентгенологически?

Ответ. Наиболее часто в лёгкие метастазируют опухоли следующих локализаций:

- матки;

- почек;

- молочной железы;

- желудка;

- кишечника;

- предстательной железы и др.

Метастазы в лёгких могут сочетаться с другими метастазами грудной полости:

- в лимфатические узлы корня;

- в лимфатические узлы средостения;

- в рёбра;

- в позвонки.

Рентгенологические проявления метастазов в лёгкие.

• Милиарные метастазы (множественные, двусторонние), рентгенологически выглядят:

- в виде очаговых теней;

- контуры чёткие и ровные;

- очаги не сливаются;

- количество теней нарастает по направлению к диафрагме, и верхушки лёгких не поражаются (в отличие от туберкулёза);

• Метастазы в виде круглых теней:

- одиночные или множественные;

- односторонние или двухсторонние;

- размеры теней до 1-2 см;

- контуры чёткие и ровные;

- структура однородная;

• Интерстициальные метастазы (стелятся вдоль бронхов).

- диффузное усиление лёгочного рисунка;

- утолщение стенок бронхов (на томограммах).

Такие же признаки отмечают и при первичном перибронхиальном раке, но помогают диагностике метастазов клинические сведения:

- операция по поводу рака в анамнезе;

- наличие первичной опухоли и т.д.