Лабораторные данные

Достаточно много информации для уточнения диагноза язвенной болезни может дать клинический анализ крови. При локализации язвенного дефекта в области двенадцатиперстной кишки у части больных может наблюдаться эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина. Одна из гипотез, объясняющих эритремию, связывает раздражение слизистой дуоденум и пилорического отдела желудка со стимуляцией секреции внутреннего антианемического фактора в фундальной части желудка. У пациентов с гастралгической локализацией язвы имеется тенденция к умеренной гипохромной анемии, которая связана, чаще всего, с наличием скрытых желудочно-кишечных кровотечений или является одним из ранних признаков малигнизации.

Количество лейкоцитов, в большинстве случаев, остается нормальным. Умеренный лейкоцитоз может иметь место после кровотечений, значительное повышение количества лейкоцитов и нейтрофильный сдвиг свидетельствуют о наличии осложнений (перфорации или пенетрации язвы).

СОЭ при неосложненных язвах в пределах нормы или несколько снижена, в качестве причин развития этого феномена наиболее часто отмечают эритроцитоз, диспротеинемию и лабильность вегетативного отдела нервной системы. Повышение СОЭ свидетельствует о наличии анемии, кровотечения или малигнизации язвы.

Анализ мочи не имеет характерных особенностей при данном заболевании, однако нужно иметь ввиду, что язвенная болезнь достаточно часто сочетается с мочекаменной и другими заболеваниями мочевыделительной системы.

Общий анализ кала остается нормальным только у половины больных, в связи с сопутствующей патологией со стороны желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника при копрологических исследованиях обнаруживаются увеличение содержания клетчатки, креаторея, стеаторея, амилорея.

Анализ кала на скрытую кровь должен проводится всем больным при обострении язвенной болезни. Бензидиновая реакция Грегерсена является очень чувствительной и становится положительной при кровопотере, превышающей объем 2 мл, а в норме с калом может теряться до 1 мл. Однако эта реакция малоспецифична, так как может быть положительной при кровоточивости десен, глоточных и носовых кровотечениях, гельминтозах, геморрое, эрозивном гастродуодените, полипозе кишечника, заболеваниях крови и т.д.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ играют чрезвычайно важную роль в диагностике язвенной болезни, еще в 80-е годы существовала точка зрения, согласно которой диагноз данного заболевания ни в коей мере не должен базироваться на жалобах больного и что его правомочно ставить только на основании рентгенологических и эндоскопических данных. Однако, как Вы понимаете, это чрезмерно категорическая и полярная точка зрения, идущая в разрез нашим представлениям о приоритете клинических данных в диагностике любой нозологической формы.

Наиболее распространенным, весьма безопасным, доступным и объективным является рентгенологический метод исследования, который помимо морфологических изменений гастродуоденальной зоны дает представление о функциональных изменениях изучаемых органов. При помощи этого метода исследования практически всегда можно подтвердить стеноз привратника, нарушения опорожнения желудка, дивертикулез, а вот язвенные дефекты выявляются в 75-80% случаев, эррозивные изменения практически не визуализируются.

Основным рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом "ниши". Язвенная ниша - это бесструктурное депо бариевой массы, обычно правильной формы, с четкими контурами. Вокруг него при тщательном исследовании виден ободок просветления - воспалительный вал, к которому конвергируют складки слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что достаточно редко выявляются кровоточащие язвы, их кратер заполнен тромботическими массами, а воспалительный вал резко уменьшен, что делает их рентгеннегативными. Наиболее легко распознаются большие язвы от 0,5 до 2-3 см.

В качестве вспомогательных критериев диагностики следует отметить: усиление моторики, гиперсекреция, локальный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой взвеси, рефлюксы и др.

Эзофагогастродуоденоскопия, осуществляемая при помощи гибкого эндофиброскопа, является самым надежным методом диагностики язвенной болезни. При помощи этого метода исследования можно не только выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, но и провести прицельную биопсию, что позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки и гарантирует точность диагноза.

Эндоскопическую картину обострения язвенного процесса в большинстве случаев определяет язвенный дефект и воспаление слизистой оболочки. Размеры и форма язв весьма разнообразны, но чаще всего они круглые. Края высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые, дно покрыто беловатым или желтовато-серым налетом. Слизистая оболочка вокруг язвы воспалена, это проявляется в ее отечности, гиперемии, она имеет вид приподнятого валика, окруженного зоной яркой гиперемии.

В биоптате со дна и краев язвы находят детрит, распадающиеся лейкоциты, эритроциты и слущенные эпителиальные клетки. В периульцерозной зоне - картина острого воспаления с отеком и значительным полнокровием сосудов. В составе инфильтрата преобладают эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические и тучные клетки.

Язва в стадии заживления характеризуется уменьшением периульцерозного воспаления, она принимает щелевидную форму, уменьшается или исчезает воспалительный вал и перифокальная гиперемия.

Постязвенный рубец появляется на месте свежей язвы в виде более гиперимированного розового участка слизистой со звездчатым или линейным втяжением стенки. Со временем "стадия розового рубца" сменяется стадией "белого рубца", это происходит после трансформации грануляционной ткани в волокнистую соединительную.

Исследование желудочной секреции должно проводится каждому больному язвенной болезнью. К основным показателям желудочной секреции относятся:

1) объем желудочного сока;

2) кислотный состав содержимого;

3) дебит хлористоводородной кислоты и пепсина.

1. Определение объема желудочного сока имеет значение в оценке часового напряжения секреции и эвакуаторно-моторных расстройств желудка и дуоденум.

2. Кислотный состав желудочного содержимого принято определять на: - общую кислотность желудочного сока, свидетельствующую о количестве функционирующих обкладочных клеток; - связанную хлористоводородную кислоту - отражающую содержание в желудочном соке слизи и белковых субстанций, обладающих буферными свойствами; - свободную хлористоводородную кислоту - это активная, диссоциированная на ионы Н⁺ часть хлористоводородной кислоты, которая способна повреждать слизистую оболочку гастродуоденальной зоны.

3. Дебит желудочного сока за единицу времени рассчитывается при помощи специальных формул, с которыми вы познакомитесь на практических занятиях. Когда речь идет о язвенной болезни, необходимо учитывать, что это хроническое заболевание с волнообразным течением, выражающееся периодическими сезонными обострениями и различными по продолжительности ремиссиями.

Приведенные выше клиническая картина, лабораторные данные и данные дополнительных методов обследования характерна для фазы обострения заболевания, при которой, наряду с активным воспалением в пилородуоденальной зоне, в большинстве случаев имеется язвенный дефект. Однако следует отметить, что не всегда при обострении наблюдается рецидив язвенного повреждения. Эти два понятия следует четко различать: обострение – это клинико-морфологические проявления заболевания, отражающие его хронический характер, и их динамику; рецидив – дефект слизистой оболочки, появляющийся в большинстве случаев на высоте обострения.

Фаза затухающего обострения наступает тогда, когда язвенный дефект уже зарубцевался (стадия "розового рубца"), нет характерной клинической картины, но остается выраженное воспаление в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Эта фаза наступает в различные сроки от начала лечения. Средние сроки рубцевания язв в кардиальном отделе - от 30 до 60 дней, в теле желудка от 40 до 75 дней, в пилороантральном отделе желудка - от 50 до 100 дней.

Фаза ремиссии, когда наряду с заживлением язвенного дефекта наблюдается полное купирование или значительное уменьшение активности воспалительных проявлений.

Следовательно, в основе разделения язвенной болезни на фазы лежит воспалительный процесс, являющийся единственным показателем, определяющим рецидивирующее течение заболевания. Язва возникает только на высоте воспаления, а полноценное ее рубцевание возможно только после уменьшения последнего, причем локализация воспаления почти всегда определяет локализацию язвенного дефекта.

Таким образом, если в анамнезе есть указание на язвенную болезнь, а при эндоскопическом исследовании обнаруживают только высокую активность воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, сопровождающегося типичной клинической картиной, диагноз язвенной болезни в фазе обострения следует считать оправданным, несмотря на отсутствие дефекта. Теперь необходимо вкратце остановится на особенности клинического течения язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного процесса. Мы подробно обсуждали клинические проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сейчас следует оговорить те отличия, которые характерны для более узкой и детальной локализации язв в различных участках пилородуоденальной зоны.

- Язвы кардиального отдела желудка характеризуется необычным болевым синдромом, который локализуется чаще всего в верхней части эпигастральной области, за мечевидным отростком иногда за грудиной, это часто не укладывается в описание классических форм заболевания и может протекать под маской стенокардии, холецистита или левостороннего плеврита. Болевой синдром возникает, как правило, во время или сразу после еды. Очень часто язвы такой локализации сопровождаются хроническим атрофическим или субатрофическим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка. Несмотря на то, что язвенные дефекты кардиального отдела желудка больше язв другой локализации, диагностируются они реже и даже при эндоскопическом исследовании выявляются далеко не всегда, достаточно часто осложняются кровотечением и малигнизируются.

- Язвы пилорического канала встречаются чаще у мужчин молодого возраста в 5% случаев. Они сопровождаются упорными, сильными, плохо купирующимися поздними и голодными болями с локализацией в правой половине эпигастральной области и типичной иррадиацией в спину или верхний отдел поясницы. Весьма характерна тошнота, рвота и изжога. По размерам данные язвы всегда небольшие и в половине случаев не диагностируются при рентгенологическом обследовании. Кислотность желудочного сока, как правило, повышена.

- Внелуковичные язвы чаще всего протекают с клинической картиной, характерной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем они нередко сопровождаются симптомами, напоминающими холецистит, панкреатит и энтероколит. Болевой синдром локализуется в правом верхнем квандранте живота или в спине с иррадиацией вниз. Весьма характерным осложнением являются рецидивирующие кровотечения, сопровождающиеся меленой, головокружением, сухостью во рту и другими симптомами постгеморрагической анемии. Иногда обострение внелуковичных язв сопровождается желтухой вследствие распространения воспалительного процесса на сфинктер Одди.

- Особенности течения язвенной болезни у лиц молодого возраста прежде всего касаются локализации поражения, которое, как правило, находится в дистальных отделах желудка. Отличительной особенностью является острое, внезапное начало, проявляющееся часто желудочно-кишечным кровотечением или прободением язвы. Характеристика и локализация болевого синдрома у молодых идентична больным среднего возраста. Аппетит всегда сохранен. Кислотность при одной и той же локализации оказалась более высокой у молодых. Размеры язвенного дефекта у лиц младшего возраста оказались меньше, чем в других возрастных группах. Отмечается прямая корреляционная зависимость между возрастом больных и скоростью рубцевания язвы.

Особенности клиники язвенной болезни у лиц старших возрастных групп. Обострение заболевания у лиц пожилого и старческого возраста не носят сезонного характера; боли, как правило, не связаны с приемом пищи; заболевание протекает на фоне сниженного желудочного кислотоотделения и характеризуется тенденцией к медленному заживлению язвенного дефекта. Часто у лиц пожилого возраста язвы образуются не как следствие язвенной болезни, а в результате атеросклеротического поражения слизистой гастродуоденальной зоны.