УФМС России по Курской области

(наименование территориального органа
Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

М.П.²

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Переезд на постоянное

место жительства в РФ

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество Иванко (Лапшина - добрачная, изменила в связи с вступлением в

(в случае изменения фамилии,

брак 12.11.2010 г.) Александра Ивановна (если вдруг не меняли то нужно написать ФИО не меняла)

имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 28 сентября 1984 г.р. Украина,

г.*** писать строго по документам

3. Пол женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданка Украины

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве паспорт гражданина ******* АА 4258626 от 10.02.2014 г. выдан

(если да, указать наименование

******* строго по документу

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР до 1991 года, Свидетельство о рождении I-NV 0198193 от

(если да, то основание и дата

14.02.2013г. Отделом ЗАГСА г.*****

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации нет, не обращалась

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства ⁵

Отказ от гражданства Украины № 46 АА 0681490 от 24.03.2015г. направлен почтой в Консульский отдел Посольства Украины в Российской Федерации г. ******** пер., д.***. (адрес точный посольства) Квитанция об отправлении заказного письма № 01084 от 26.03.2015г.

(документ, подтверждающий указанные сведения)

9. Национальность русская

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

Высшее - бакалавр, окончила в 2005 году ******* государственный горный институт. Диплом серии В № 208147, выдан 19.07.2005г., г.****, Украина, специальность – Автоматизация и управление

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

номер диплома, дата и место выдачи)

12. Ученая степень, ученое звание нет, не имею

(номер диплома,

дата и место выдачи)

13. Семейное положение Замужем, Свидетельство о браке I-NV № ******* от 12.11.2010г.

(женат (холост), замужем (незамужняя),

выдано Отделом ЗАГСа г.****** Украина)

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

строго по документам

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷

Накопления за время проживания в Украине

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ************ от 27.03.2015г., выдан

ИФНС России по г.Курску

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Владеете ли русским языком да, изучение в школе, аттестат O’R-В № ******* выдан 20.06.2001г. средней школой №** имени *****, г.*****, Украина

(документ, подтверждающий сведения,его номер, дата и место выдачи)

20. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, на момент подачи заявления на

(военнообязанный или невоеннообязанный,

военную службу и на альтернативную службу других государств не призвана

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ⁸ с 28.11.2014 г. до 28.11.2017 г.

(с какого времени,

зарегистрирована по адресу: г. Курск, ул.******* на основании

в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

разрешения на временное проживание №004642/14, дата принятия решения 28.11.2014г.,

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

выдан УФМС России по Курской области, срок действия до 28.11.2017г.

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ⁹

нет не проживала

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) да, являюсь (если вы член семьи - то нужно писать - являюсь членом семьи участника) участником государственной программы по оказанию

(вид документа, его номер,

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

кем и когда выдан)

свидетельство СС-№00110126 выдано 26.06.2014г., Консульским отделом Посольства России в *******, г.******

24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации нет, не выдворялась

(если да, то указать причину выдворения,

номер и дату постановления о выдворении)

25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства нет, не состою (не состояла)

(если да, то указать, где, в какой период,

последняя должность, звание, чин)

26. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹⁰ нет, не привлекалась

(если да, то указать, где,

когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

28. Адрес места жительства, телефон 305048, Курская область, г. Курск,

пр.***** д.** кв.***, тел. 8 (962) *******

29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон ¹¹

305048, Курская область, г. Курск, пр.****** д.*** кв.*** тел. 8 (962)******

30. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина ******,

(при наличии указать вид

серии АА № 4258626 выдан ********* 10.02.2014г., действителен

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

до 09.02.2024 года

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

1. Нотариально заверенный перевод паспорта гражданина ********, с проставленным в нем разрешением на временное проживание – 1 шт.,

2.Нотариально заверенный перевод паспорта ребенка - гражданина Республики *******,

с проставленным разрешением на временное проживание - 1 шт.

3. Копия свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в РФ – 1 шт.

4.Копия свидетельства о рождении - 1 шт.

5.Копия свидетельства о регистрации брака - 1 шт.

6.Копия свидетельства о рождении ребенка - 1 шт.

7. Госпошлина 3 500 рублей за приобретение гражданства – 1 шт.,

8. Копия обращения в Консульский отдел посольства ********* в РФ об отказе от имеющегося иного гражданства с нотариально заверенной подписью – 1 шт.,

9. Квитанция о заказном почтовом отправлении отказа от гражданства - 1 шт.,

Выше перечисляете все доки какие вам именно нужны, судя по обстоятельствам- спросите все у инспектора, когда будете записываться.

Печатать анкету с двух сторон и внимательно смотреть чтобы все аккуратно было перенесено. Должно получиться четыре листа.

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.

6. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

8. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета – также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

10. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.

12. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Федеральной миграционной службы.

13. Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.

14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.