Основные ошибки при проведении СЛР

-задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические и лечебные процедуры

-отсутствие единого руководителя

- отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ

- ослабление контроля за больным после успешной реанимации

- нахождение пациента на мягком, пружинящем основании

- неправильно расположены руки реанимирующего (низко или высоко)

- реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины

- допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 30 секунд

- не обеспечена проходимость дыхательных путей

- не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, плохо прилегает маска

- недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева)

- вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.

6.После 60-х годов 20 века, когда закрытый массаж сердца стал доступен широким массам людей, применение и изучение прямого массажа сердца резко сократилось. Тем не менее, делаются попытки сравнить его эффективность как в эксперименте у животных, так и у человека, но однозначных выводов пока не сделано.

Показания к прямому массажу сердца:

-остановка сердца во время внутригрудных операций

-наличие перикардиальной тампонады сердца

-массивная ТЭЛА

-напряжённый пневмоторакс

-множественные переломы рёбер, грудины и позвоночника.

Полагают, что отсутствие признаков эффективности закрытого метода сердечно – лёгочной реанимации в течение 5 минут является показанием к прямому массажу, однако нет статистически достоверных подтверждений того, что прямой массаж сердца, применённый при неэффективности непрямого, восстанавливает или продлевает жизнь реанимируемых больных.

7.Внутрисердечный способ введения адреналина в настоящее время не применяется из-за высокой частоты осложнений (ранения миокарда и плевры, лёгких).

Лучший способ введения медикаментов при сердечно – лёгочной реанимации – внутривенный, причём предпочтительнее вводить

препараты в центральные вены, однако, для их пункции и катетеризации часто приходится прерывать комплекс СЛР.

Адреналин, атропин и лидокаин могут вводиться через эндотрахеальную трубку или после кониотомии, поскольку всасывание препарата из лёгких (при наличии собственного или искусственного кровотока) происходит почти столь же быстро, как при его введении в периферическую вену. В любом случае вводимый препарат должен быть разведён в 10-20 мл физиологического раствора (при введении в лёгкие возможно разведение в дистиллированной воде, хотя это вопрос дискутабельный).

Адреналин применяется при СЛР с 1906 года (в эксперименте).Его применение необходимо для увеличения коронарного и мозгового кровотока. На протяжении нескольких десятилетий адреналин при СЛР применялся в дозе 1 мг, однако в конце 80-х годов появились исследования, доказывавшие, что эффективность адреналина возрастает при увеличении дозы до 10-15 мг. Дальнейшие исследования показали, что особых преимуществ увеличение дозы не даёт. Восстановление работы сердца и самостоятельного кровообращения при высоких дозах наблюдается чаще, но выживаемость и выписка больных одинакова, независимо от применяемых доз адреналина. Правда, и вреда от больших доз адреналина выявлено не было.

Введение гидрокарбоната натрия при СЛР показано:

-после восстановления вентиляции и кровотока, но соответственно данным КОС

-после 15-20 мин затянувшейся СЛР

-если остановка сердца произошла на фоне тяжёлого метаболического ацидоза и гиперкалиемии.

Гидрокарбонат натрия вводится в дозе 0,5 – 1,0 ммоль / кг массы тела или 2 мл 4% раствора / кг.

Опасности применения:

-рост внутриклеточного ацидоза из-за образования СО2

-смещение кривой диссоциации HbО2

-инактивация катехоламинов

-снижение эффективности дефибрилляции.

Препараты кальция при СЛР не применяются (кроме случаев гипокальциемии, гиперкалиемии, при передозировки антагонистов кальция) из-за:

-усиления реперфузионных поражений (вазоспазм и др.)

-нарушения продукции энергии

-стимуляции образования эйкосаноидов.

Атропин, будучи холиномиметиком, снижает тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узлы, а также способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Поэтому его применение показано при брадисистолии и асистолии в первичной дозе 1 mg. Нужно помнить, что дозы менее 0,5 mg могут вызвать парадоксальный парасимпатикомиметический эффект в виде усиления или возникновения брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3-5 минут до суммарной дозы 2 mg,так как тахикардия будет плохо влиять на ишемизированный миокард после восстановления сердечных сокращений.

Лидокаин считается одним из лучших средств при фибрилляции сердца и выраженной тахикардии. Если после электрической дефибрилляции или применения адреналина возникает или продолжается фибрилляция или выраженная тахикардия, лидокаин вводится в первичной ударной дозе 1,5 мг/кг, затем 2-4 мг/мин.

8. Так называемая глобальная ишемия, возникающая при остановке кровообращения, в первую очередь поражает головной мозг. Механизм повреждения мозга при клинической смерти и СЛР:

-глобальная ишемия

-реперфузионные поражения

-экстравазаты из-за коагулопатии

-нарушение капиллярного кровотока (отёк мозга)

-избыток нейромедиаторов возбуждения.

Главные принципы профилактики поражения мозга:

-раннее начало СЛР в полном объёме

-искусственная гипотермия (самое доступное – холод и снег к голове)

-умеренная артериальная гипертензия (+10-15 % к уровню АД)

-продлённая ИВЛ с умеренной миоплегией (минимальные дозы миорелаксантов и достаточные дозы транквилизаторов)

-улучшение реологических свойств крови

-детоксикационная терапия (плазмоферез)

-коррекция метаболизма (поддержание должного кислотно-основног состояния)

-медикаментозные средства (нимотоп, актовегин, каталаза, оксибутират натрия).

Вопрос о полезности или вредности глюкозы и барбитуратов для профилактики неврологических расстройств окончательно не решён.

9.СЛР можно прекратить, если:

-по ходу проведения выяснилось, что она не показана

-наблюдается стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии

-при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 минут.

Первичная остановка сердца у детей случается гораздо реже, чем у взрослых. Фибрилляцией желудочка обусловлены менее 10 % всех случаев клинической смерти у детей. Чаще всего она является следствием врожденной патологии.Наиболее частой причиной проведения сердечно-легочной реанимации у детей является травма. Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности. При проведении дыхания «изо рта в рот» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1-2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение вентиляция - компрессия также составляет 1:5. Примерно через каждые 3 - 5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахео-бронхиального дерева, хотя по всей видимости внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5 %), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3 - 5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25 % растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.

Кубанский государственный университет физической культуры спорта и туризма

Тема: Терминальные состояния. СЛР. Особенности у детей.

Выполнил:

Студент 3 кура

Группы 09о1

Камышанов А.С.

Краснодар 2012 г.