Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

(мать, отец, ребенок – указать нужное)

1. Статус

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

(сумма прописью)

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:

(указать вид расходов)

(сумма прописью)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

;

(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей);

(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

;

(указать – не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки;

(указать – не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(указать – не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением
Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 53, ст. 6622; 2011, № 47, ст. 6658; 2012, № 18, ст. 2236),

С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г.

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала,

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

При непредставлении по системе межведомственного взаимодействия в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг,
в соответствии с частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ
“Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2011, № 27, ст. 3880; № 49, ст. 7061; 2013, № 31, ст. 4322) и сведений, находящихся в распоряжении указанных органов и организаций, заявителем заполняется приложение к заявлению.

Данные, указанные в заявлении,

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

* Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 256-ФЗ “О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 19; 2008, № 52, ст. 6423; 2010, № 31, ст. 4210; 2011, № 1, ст. 52; № 27, ст. 3880; 2012, № 31, ст. 4322; 2013, № 23, ст. 2886; № 27, ст. 3477).

** Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июня 2013 г., регистрационный номер 28861.