Прийняття усної заяви про вчинене кримінальне правопорушення

П Р О Т О К О Л

(або таке, що готується)

Місто (сел.)________________ «___»________20 ___ року

«___» год. «___» хв.

_____________________________________________________________________________

(слідчий, прокурор, інша службова особа, уповноважена на прийняття та реєстрацію заяв і повідомлень про кримінальні правопорушення, найменування органу, прізвище, ініціали)

у присутності осіб:

_____________________________________________________________________________

(їх прізвище, ім'я, по батькові, дата народження та місце проживання)

_____________________________________________________________________________,

яким заздалегідь повідомлено про застосування технічних засобів фіксації, умови та порядок їх використання: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(характеристики технічних засобів фіксації та носіїв інформації, які застосовуються _____________________________________________________________________________

при проведенні процесуальної дії, підписи осіб)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

з дотриманням вимог статей 60, 104, 214 КПК України прийняв усну заяву від: _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, посада,

_____________________________________________________________________________

місце роботи і проживання заявника, контактний телефон,

_____________________________________________________________________________

документ, що посвідчує особу)

про ____________________________________________________________________________

(кримінальне правопорушення)

Гр._______________________________ попереджений про кримінальну (прізвище, ініціали заявника)

відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину.

__________________

(підпис заявника)

Гр.______________________________ роз’яснено права заявника відповідно до ст. 60 КПК України:

1) отримати від органу, до якого він подав заяву, документ, що підтверджує її прийняття і реєстрацію;

2) подавати на підтвердження своєї заяви речі і документи;

3) отримати інформацію про закінчення досудового розслідування. __________________

(підпис заявника)

Гр. __________________________________ заявив:

(прізвище, ініціали)

ЗМІСТ ЗАЯВИ:

1. Обставини події (дата, час, місце): _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Яку матеріальну шкоду завдано протиправними діями, на яку суму, яким способом злочинці заволоділи майном (проникнення у житло чи інше приміщення, напад, вимагання, обман чи зловживання довірою); якщо проникнення, то яким шляхом (злам запірних пристроїв, підбір ключа, виставлення вікна, через кватирку, іншим способом); яке майно викрадено, де воно знаходилося, наявність документів, які підтверджують придбання і вартість втраченого майна, його прикмети, коли і де придбано: _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Чи застосовувалося фізичне насильство або погроза його застосування, у чому це конкретно виявилось, які предмети (ніж, пістолет, газовий балончик, палиця тощо) використовувалися під час нападу? Якщо було вимагання майна чи права на нього або вчинення будь-яких дій майнового характеру з погрозою застосування насильства, заподіяння тілесних ушкоджень, пошкодження майна тощо, то в чому конкретно виявилися ці дії? _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Чи заподіяні кому-небудь тілесні ушкодження, до якого медичного закладу звертався, де він розташований, чи перебував на стаціонарному або амбулаторному лікуванні?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Чи бачив особу, яка вчинила кримінальне правопорушення, чи може її впізнати, за якими прикметами?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Чи підозрюється хто-небудь у вчиненні кримінального правопорушення? Якщо так, то вказати з якої причини, а також відомості про цю особу:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Чи були очевидці вчинення кримінального правопорушення, що відомо про них? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заявником зазначено: _____________________________________________________________________________

(власноручно написати про ознайомлення та правильність викладених даних)

_________________ ___________________

(підпис) (ініціали, прізвище, заявника)

Заяву прийняв:

_____________________________________________________________________________

(слідчий, прокурор, інша службова особа, уповноважена на прийняття та реєстрацію заяв і повідомлень про кримінальні правопорушення, посада, підпис, прізвище, ініціали)

«___» ________ 20 __ року