Структура II етапу медсестринського процесу

II етап медсестринського процесу — виявлення проблем па­цієнта.

1. Фізіологічні проблеми.

2. Психологічні проблеми.

3. Соціальні проблеми: наявні; потенційні; пріоритетні; медсестринський діагноз.

Після вивчення II етапу медсестринського процесу студент повинен знати: визначення терміну "проблема пацієнта", різницю між проблемою пацієнта і лікарським діагнозом; класифікацію проблем пацієнта.

Уміти: виявити, сформулювати проблему пацієнта, встанови­ти пріоритетні, наявні та потенційні проблеми пацієнта, навести приклади проблем.

Мати навички: документування проблеми пацієнта в навчаль­ній сестринській історії хвороби.

У першу чергу медична сестра повинна визначити проблеми пацієнта. Вони поділяються на актуальні (наявні) і потенційні. Наприклад, при травмі хребта в пацієнта, який знаходиться на суворому ліжковому режимі, актуальними (наявними) проблема­ми можуть бути біль, стресовий стан, обмеження рухливості, де­фіцит самодогляду. Потенційними проблемами можуть бути про­лежні, пневмонія, зниження тонусу м'язів, закрепи.

По-друге, необхідно визначити чинники, які спричинили ак­туальні проблеми або можуть сприяти виникненню потенційних проблем.

По-третє, потрібно виявити сильні сторони пацієнта, які б сприяли розв'язанню актуальних і запобіганню потенційних про­блем.

У більшості випадків у пацієнта одночасно виникає кілька проблем, пов'язаних зі здоров'ям. Медична сестра не може при­ступати до їх розв'язання одночасно. Тому для успішної допомо­ги пацієнтові вона повинна розглядати проблеми з урахуванням їх пріоритету (переваги).

Пріоритетні проблеми класифікують на первинні, проміжні і вторинні.

Первинний пріоритет мають проблеми пацієнта, які вимага­ють екстреного або першочергового розв'язання.

Проміжний пріоритет мають непершочергові проблеми паці­єнта, і вони є безпечними для його життя.

Проблеми вторинного пріоритету — це проблеми пацієнта, які не мають прямого відношення до захворювання та його прогнозу.

Проблеми пацієнта, що виникають найчастіше, наведені в табл. 10.

Проблеми пацієнта, що виникають унаслідок порушення дихання, пов'язані з:

1) незнанням, невмінням, небажанням, неможливістю зайня­ти положення тіла, за якого зменшиться задишка, біль;

2) небажанням регулярно виконувати дихальні вправи;

3) невмінням користуватися плювальницею;

4) невмінням скористатися інгалятором;

5) зниженням фізичної активності;

6) страхом смерті від ядухи;

7) необхідністю відмови від паління;

8) зниженням апетиту внаслідок виділення мокротиння з не­приємним запахом;

9) неусвідомленням необхідності приймання призначених лі­карем лікарських засобів.

Проблеми пацієнта з харчуванням та вживанням рідини, пов'язані з:

1) незнанням принципів раціонального, адекватного, дієтич­ного харчування;

2) відсутністю можливості адекватного чи дієтичного харчу­вання;

3) неадекватним харчуванням та вживанням рідини через хвороби;

4) неможливістю самостійно харчуватися, вживати рідину;

5) страхом перед нетриманням сечі, калу;

6) незручністю використання судна та сечоприймача;

7) пропонуванням несмачних та неулюблених страв;

8) зловживанням дієтами, проносними засобами, клізмами;

9) пролежнями чи ризиком їх розвитку.

Проблеми пацієнта, що виникають унаслідок порушення фізіологічних відправлень, пов'язані з:

1) неможливістю самостійно відвідувати туалет;

2) необхідністю відвідування туалету в нічний час;

3) труднощами під час дефекації або сечовипускання в незвич­ному положенні тіла;

4) нетриманням сечі, калу;

5) порушенням звичного режиму фізіологічних відправлень;

6) ризиком розвитку інфекцій сечових шляхів;

7) неможливістю самостійно здійснювати особисту гігієну ста­тевих органів та відхідника;

8) небажанням відверто обговорювати питання, що стосують­ся фізіологічних відправлень;

9) наявністю постійного зовнішнього катетера;

10) наявністю постійного катетера Фолея;

11) наявністю коло- чи цистостоми;

12) страхом перед нетриманням сечі, калу.

Проблеми, пов'язані з порушенням сну та відпочинку:

1) неприємний мікроклімат у палаті;

2) шум, яскраве світло, темрява;

3) необхідність вимушеного положення тіла;

4) невідома обстановка;

5) зміна звичної діяльності людини перед сном у домашніх умовах;

6) зміна звичного біоритму;

7) біль.

Проблеми, що виникають під час здійснення особистої гігієни:

1) відмова від допомоги під час підмивання;

2) пацієнт не знає, як чистити зуби;

3) не вміє застібнути ґудзики на сорочці лівою рукою;

4) не вміє правильно стригти нігті.

Проблеми пацієнта в разі виникнення гарячки:

1) не може самостійно вкритися;

2) відсутність апетиту;

3) неусвідомлення принципів адекватного харчування;

4) ризик травми у зв'язку з маренням;

5) ризик зневоднення;

6) неадекватна рухова активність;

7) неспроможність самостійно змінити білизну.

Проблеми, пов'язані з порушенням спілкування:

1) сухість у ротовій порожнині;

2) ларингіт, фарингіт, ангіна;

3) труднощі в підборі слів;

4) втрата голосу;

5) втрата мови;

6) сенсорна агнозія;

7) зниження слуху;

8) дзвін у вухах;

9) сліпота;

10) порушення чутливості шкіри;

11) неволодіння мовою країни перебування.

Наступним завданням II етапу є формулювання медсестринського діагнозу.

Завдання сестринської діагностики — установити всі наявні або потенційні відхилення від комфортного гармонійного стану, встановити, що найбільше обтяжує пацієнта в цей момент і спро­бувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

Медична сестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієн­та на хворобу і стан пацієнта. Ця реакція може бути фізіологіч­ною, соціальною, психологічною, духовною. При одному захво­рюванні може бути одразу кілька сестринських діагнозів. Сест­ринський діагноз може стосуватись не тільки пацієнта, але і його сім'ї, колективу, в якому він працює чи навчається, і навіть дер­жави (забезпечення інвалідними візками і т. ін.).

Варто ще раз зазначити, що на відміну від лікарського діагно­зу сестринський спрямовано на вияв-лення відповідних реакцій організму на захворювання (біль, гіпертермія, слабкість). Лікар­ський діагноз не змінюється, якщо не була допущена лікарська помилка, а сестринський діагноз може змінюватись щодня і на­віть протягом дня в міру того, як змінюються реакції організму на хворобу. Крім того, сестринський діагноз може бути однако­вим при різних лікарських діагнозах. Наприклад, сестринський діагноз "страх смерті" може бути встановлено пацієнтам з різни­ми тяжкими захворюваннями.

ПЛАНУВАННЯ СЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ (III ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ)

Структура ІІІ етапу медсестринського процесу

План догляду

Визначення мети:

1. Короткотермінова.

2. Довготермінова.

Участь пацієнта і його сім'ї.

Стандарти медсестринської справи.

Письмове керівництво до догляду.

Після вивчення III етапу сестринського процесу студент пови­нен знати: види та елементи медсестринських втручань (табл. 11).

Уміти: визначити мету медсестринських втручань, очікувані результати й терміни, а також сестринські дії, необхідні для до­сягнення поставленої мети.

План догляду координує роботу сестринської бригади, сест­ринський догляд, забезпечує його наступність, допомагає підтри­мувати зв'язок з іншими службами та фахівцями. Це не тільки юридичний документ якості сестринської допомоги, але і доку­мент, який дає змогу визначити економічні витрати, оскільки в ньому зазначені матеріали та обладнання, необхідні для виконан­ня сестринського догляду. План обов'язково передбачає участь пацієнта і його сім'ї в процесі догляду. Він також включає критерії оцінки догляду й очікуваних результатів. Існують дві мети сест­ринських втручань: короткотермінова (повинна бути досягнута за 1 — 2 тиж) і довготермінова. Довготермінова мета спрямована на запобігання рецидивам захворювань, ускладнень, їх профілакти­ку, реабілітацію і соціальну адаптацію, а також здобуття знань про здоров'я.

Під час формулювання мети необхідно враховувати дію (ви­конання), критерій (дата, час, очікуваний результат) і умови (за допомогою чого або кого). Наприклад, медична сестра протягом двох днів повинна навчити пацієнта робити собі ін'єкції інсуліну. Дія — робити ін'єкції, критерій — протягом двох днів, умова — за допомогою медичної сестри. Для успішного досягнення мети не­обхідно навчати пацієнта і створити сприятливе середовище. Упо­рядкування плану догляду вимагає виконання стандартів сестрин­ської практики, тобто виконання того мінімального якісного рів­ня обслуговування, який забезпечує професійний догляд за паці­єнтом. Після визначення мети та завдань з догляду медична сест­ра складає план догляду за пацієнтом — письмове керівництво. III етап сестринського процесу складається з чотирьох стадій:

1. Встановлення пріоритетів.

2. Розроблення результатів.

3. Розроблення сестринських втручань.

4. Занесення плану до документів.

На першій стадії необхідно встановити систему для визначен­ня тих проблем, які в діагнозі розглядаються найпершими.

На другій стадії (розроблення результатів) результатом пла­нування називають те, чого хочуть домогтися пацієнт і медична сестра, працюючи разом.

Як правило, краще вести запис, використовуючи власні слова пацієнта, ніж намагатися замінити їх мовою, невластивою йому. Часто пацієнти описують результат, який вони хочуть одержати, таким чином: відсутність або зведення до мінімуму неприємних симптомів; нездатність і неспроможність виконувати якісь дії са­мостійно; бажання почувати себе задовільно чи добре.

Визначення бажаних або очікуваних результатів ґрунтується на таких завданнях сестринського догляду: домогтися позитивно­го стану здоров'я; оптимізувати можливості людини в плані само­допомоги або допомоги рідних; розв'язати актуальні проблеми пацієнта; усунути гостроту проблем, які неможливо розв'язати; запобігти розвитку потенційно можливих проблем; допомогти па­цієнту владнати гострі проблеми.

Грамотно описані результати дадуть змогу визначити ефектив­ність сестринських втручань.

Третя стадія включає запис сестринського втручання, де за­значено, як медична сестра допоможе пацієнту досягти поставле­ної мети.

Четверта стадія документації включає обговорення плану догляду з іншими членами сестринського персоналу.

Необхідно обміркувати можливі втручання й обрати ті, які до­поможуть досягти поставленої мети. Вибір найбільш ефективно­го втручання залежить від: точного визначення проблем людини та знання можливих видів втручань, необхідних для розв'язання конкретної проблеми. За можливості застосуван-ня кількох ефек­тивних видів втручань необхідно запропонувати пацієнту самому зробити вибір.

Усі види допомоги, надані пацієнту, повинні бути зафіксовані в плані догляду.

Виконання лікарських призначень, пов'язаних з проведенням медичних досліджень або лікуванням, забирають велику частку часу, який медичні сестри проводять у контакті з пацієнтом. У та­кому разі сестринська бригада повинна обговорити це питання і прийняти спільне рішення, як вписати цю проблему в рамки вико­ристовуваної моделі сестринської справи й розв'язати її. Тоді до плану догляду додають сторінку, на якій записують усі види сест­ринських втручань, виконаних за призначенням лікаря. Або медич­ний діагноз записують у плані догляду як проблему, а доручення, які дають медичній сестрі, фіксують як сестринські процедури.

Бажано, щоб медсестринські втручання погоджувалися з те­рапевтичними рішеннями, а також рі-шеннями інших членів ме­дичної бригади; ґрунтувалися на наукових принципах; були індивідуальними для кожної конкретної ситуації; використовували можливість навчання пацієнта та його участь.

Таким чином, основними правилами написання сестринських втручань є:

1. Сестринські втручання повинні фіксуватись датою і підписом.

2. Сестринські втручання повинні містити конкретні дії для досягнення бажаних результатів, а також осіб, місце дії, конкрет­ний час і спосіб вирішення.

3. Сестринські втручання повинні бути розроблені індиві­дуально для кожного пацієнта.

ЗДІЙСНЕННЯ ПЛАНУ СЕСТРИНСЬКИХ ВТРУЧАНЬ (IV ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ)

Мета: забезпечення необхідного догляду за потерпілим, на­вчання пацієнта і за необхідності членів його сім'ї.

Після вивчення IV етапу медсестринського процесу студент повинен знати: типи та методи сестринських втручань.

Уміти: визначити обсяги сестринських втручань, скласти їх індивідуальний план, погодити план догляду з пацієнтом і його сім'єю.

Мати навички: застосування стандартів медсестринських втру­чань. Залежно від потреб пацієнтів існують 3 категорії сестринських втручань: незалежне, залежне, взаємозалежне (табл. 12).

Незалежне сестринське втручання передбачає дії, які здійс­нює медична сестра за власною ініціативою без вказівок лікаря. Наприклад, навчання пацієнта навичкам самодогляду, навчання членів сім'ї елементам догляду за пацієнтом.

Залежне сестринське втручання виконують на підставі пись­мових розпоряджень лікаря і під його спостереженням. Напри­клад, виконання ін'єкцій, підготовка пацієнта до діагностичного обстеження. За сучасними вимогами медична сестра повинна ви­конувати призначення лікаря не автоматично, а продумано. У ра­зі появи сумніву в ефективності виконання того чи іншого при­значення необхідно додатково проконсультуватись із лікарем, а іноді конкретно звернути увагу лікаря на недоцільність відповід­ного призначення.

Взаємозалежне сестринське втручання передбачає спільні дії медичної сестри й лікаря та інших фахівців. Відповідальність ме­дичної сестри є однаково важлива для всіх видів втручань,

Потреба пацієнта в допомозі може бути тимчасовою, постій­ною і реабглітуючою. Тимчасова допомога розрахована на корот­кий час за наявності дефіциту самодогляду. Наприклад, у разі хі­рургічних втручань, деяких травм. Постійна допомога потрібна пацієнту протягом усього життя (при ампутації кінцівок, тяжких травмах хребта). Реабілітуюча допомога — це тривалий процес лікувальної фізкультури, масажу, дихальної гімнастики.

Існують 3 стадії здійснення плану сестринських втручань:

1) підготовка;

2) втручання;

3) занесення до документації.

Підготовка медичної сестри до втручань включає: перегляд сестринських втручань, установлених під час етапу планування; аналіз сестринських знань, умінь, навичок, які вимагаються; визна­чення можливих ускладнень, пов'язаних з конкретними сестрин­ськими діями; визначення і забезпечення необхідними ресурсами; підготовку обладнання, необхідного для певних видів діяльності.

Втручання. Це стадія сестринських втручань, розроблених і здійснюваних для задоволення потреб людини.

Документація. Здійснення сестринських втручань повинно за­вершуватися повним і точним занесенням дій сестринського про­цесу.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ (V ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ)

Метою цього етапу є оцінка пацієнтом наданої йому допомоги, її ефективності, оцінка отриманих результатів і підведення підсум­ків (табл. 13).

Після вивчення V етапу медсестринського процесу студент по­винен:

знати: аспекти, джерела і критерії оцінки;

уміти: визначити момент оцінки й досягнення мети; унести корективи в план догляду за необхід-ності; документувати III, IV, V етапи медсестринського процесу в приблизній учбовій сест­ринській історії хвороби.

Підсумкова оцінка плану догляду складається з 4 взаємоза­лежних складових:

1. Оцінка ходу роботи та її результатів у світлі бажаних ре­зультатів догляду.

2. Визначення ефективності планового сестринського догляду.

3. Оцінка і подальше планування в разі невдачі в досягненні бажаного результату.

4. Критичний аналіз ходу роботи та внесення необхідної ко­рекції.

Підсумкова оцінка є останнім етапом медсестринського про­цесу. Вона так само важлива, як і попередні етапи.

Розглянуті основні етапи медсестринського процесу забезпе­чують задоволення життєво важливих потреб пацієнта.