Корешок медицинского свидетельства о смерти

К ФОРМЕ № 106/У-98 Серия__________ №_______

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия__________ №________

Дата выдачи "__ "________ 19__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего______________________________________

2. Возраст______ 3. Дата смерти________________________________________ (число, месяц, год)

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число___, месяц___, год__

5. Место рождения______________________ ^_^_______________

"~~~- *~~" "*""" —— - f нйимсновэнис учреждения, здрсс)

6. Фамилия, имя, отчество матери_____________________________

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти

Подпись получателя___

------------------------------------------------------ Линия отреза —

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Код формы по ОКУД

Наименование учреждения здравоохранения

Ф. И. О. частнопрактикующего врача

Медицинская документация форма №103/у -98 Утверждена Приказом Минздрава России от 07.08.98 №241

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ Серия _

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия________ №_______)

Дата выдачи "__ "_____________ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего_____________________________________

№

2. Пол: мужской — 1, женский — 2

3. Дата рождения: год_____, месяц__, число__

4. Дата смерти: год____, месяц__, число__

5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный — 1, недоношенный — 2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года:

масса (вес) при рождении____ грамм — 1, число месяцев_______ и дней жизни______

— 2, каким по счету был ребенок у матери — 3, возраст матери — 4

7*. Место постоянного жительства (регистрации) умершего:республика, область (край)___________

____________ район__________, город — 1, село — 2___________________________

_, дом _

8. Место смерти: республика, область (край) город — 1, село — 2

9. Смерть последовала в стационаре — 1, дома — 2, в другом месте — 3

10*. Национальность умершего______________________________________

11 *. Семейное положение: состоял(а) в браке — 1, никогда не состоял(а) в браке — 2,

вдов(а) — 3, разведен(а) — 4, неизвестно — 5 12*. Образование: высшее — 1, незаконченное высшее — 2, среднее специальное — 3,

среднее общее — 4, неполное среднее — 5, начальное и ниже — 6, неизвестно — 7. 13*. Где и кем работал умерший

14. Смерть произошла: от заболевания — 1, несчастного случая, не связанного с производством, — 2,

несчастного случая, связанного с производством, — 3, убийства — 4, самоубийства — 5, род смерти не установлен — 6

15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:

дата травмы: (отравления): год_____ месяц___ число___;

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая — 1,
уличная (кроме транспортной) — 2, дорожно-транспортная — 3, школьная — 4,
спортивная — 5,прочие — 6;
место и обстоятельства, при которых произошла травма(отравление)_____________________

* Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери.

ФОРМА БЛАНКА МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

(оборот бланка)

8. Причина смерти

La).

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б).

(патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины)

(основная причина смерти указывается последней)

(внешние причины при травмах и отравлениях)

П. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней

9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),

9.2. в процессе родов (аборта),

9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

9.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.

--------------------------------------------------------------- Линия отреза-------------------------------------------------

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть, — 1, врачом, лечившим

умершего, — 2, фельдшером — 3, патологоанатомом — 4, судебно-медицинским экспертом — 5

17. Я, врач (фельдшер)________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

должность________________________________________________ удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа — 1, записей в медицинской документации — 2, предшествующего наблюдения

за больным — 3, вскрытия — 4; мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти
I. а)

(оолезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

(патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины)

в).

(основная щлгчина смерти указывается последней)

г)

____________________________________________________

(внешние причины при травмах и отравлениях)

П. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней

19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

Умерла в течение 42-х дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведени­ем, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины - 1; в тече­ние 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредствен­ной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней - 2)

Печать

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача

Подпись выдавшего свидетельство о смерти

Заполняется в органе ЗАГС

20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.

"_ "___________ 19__ г. Подпись врача____________________

Печать органа ЗАГС

Приложение № 8 к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 27.01.2006 №40

Инструкция по заполнению учетной формы № 452/у-Об «Направление на химико-токсикологические исследования»

1. Учетная форма № 452/у-06 «Направление на химико-токсикологические исследова­
ния» (далее — Направление) заполняется и выдается структурными подразделениями ме­
дицинских организаций, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опь­
янения и (или) диагностику факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (инток­
сикацию), и их метаболитов (далее — Подразделение) в случаях, когда требуется лабора­
торное подтверждение или исключение наличия алкоголя и его суррогатов, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение
(интоксикацию) и их метаболитов в биологических объектах..

2. На основании Направления ХТЛ проводит химико-токсикологические исследования
и выдает Справку о результатах химико-токсикологических исследований (учетная форма
№ 454/у-06) о наличии или отсутствии алкоголя и его суррогатов, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию) и
их метаболитов в представленном на химико-токсикологические исследования биологиче­
ском объекте.

В Направлении указывается: дата его заполнения и его номер; наименование медицин­ской организации и Подразделения, выдавшего Направление; наименование ХТЛ, куда на­правляется биологический объект; фамилия и инициалы освидетельствуемого (при аноним­ном обращении — штрих-код); возраст; код биологического объекта (штрих-код), дата и время (часы, минуты) отбора биологического объекта, условия хранения биологического объекта после его отбора, включающие температурный режим хранения; биологический объект (кровь, моча, слюна и пр.), для крови и мочи объем в мл; физико-химические пока­затели для мочи; если проводился медицинский осмотр — предварительные результаты ос­мотра биологического объекта; цель химико-токсикологических исследований: на какое ве­щество (средство) или группы веществ (средств) требуется провести исследования.

Направление на химико-токсикологические исследования заполняется и подписывается работником Подразделения, производившим отбор биологического объекта.

5. Направления хранятся в ХТЛ в течение одного года, после чего уничтожаются.

Приложение 2. Таблица

Классы, рубрики и коды (шифры) МКБ-10 для кодирования нозологических

ФОРМ И СИНДРОМОВ, ВХОДЯЩИХ В ГРУППОВОЕ ПОНЯТИЕ «АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ»

Продолжение табл. Классы, рубрики и коды (шифры) МКБ-10 для кодирования нозоло­гических форм и синдромов, входящих в групповое понятие «алкогольная болезнь»

Приложение 3.