Основные методы и критерии медицинской диагностики

Медицинская диагностика отклонений развития у детей раннего возраста включает общий осмотр, анализ анамнестических данных, а также оценку неврологического, соматического и психического состояния. При этом особое внимание уделяется характеристике эмоционального, интеллектуального, речевого и психомоторного развития.

Наряду с общеклиническим (врачебным) важное значение имеет лабораторное обследование. К лабораторным методам относятся следующие:

§ краниография — рентген черепа;

§ электроэнцефалография (ЭЭГ) — регистрация биотоков мозга;

§ метод вызванных потенциалов (для оценки состояния органов зрения и слуха);

§ эхо-энцефалография (ЭхоЭГ) — позволяет выявить смещение структур мозга под влиянием патологических объемных процессов или гидроцефалии.

В последнее время широко применяются компьютерная томография, с помощью которой можно выявить многие врожденные пороки развития, гидроцефалию, отек мозга и другие нарушения, а также ядерно-магнитно-резонансная томография мозга, позволяющая получить изображение мозга посредством ядерного магнитного резонанса.

Стр.30

При постановке диагноза для врача прежде всего важна информация, которую он получает от родителей. Данные, касающиеся характеристики родословной по материнской и отцовской линии, особенностей протекания беременности и родов, послеродового периода, начальных этапов психомоторного развития, имеют большое значение для диагностики заболевания, обуславливающего отставание в развитии. С учетом специфики отдельных заболеваний составляются специальные анкеты-опросники для родителей. В качестве примера мы приводим анкету-опросник при подозрении у ребенка синдрома Ретта.

Общий осмотр ребенка. При общем осмотре обращается внимание на строение черепно-лицевого скелета, особенности лица, шеи, конечностей, наличие ожирения или гипотрофии (отставание в прибавке массы тела), на состояние кожных покровов и слизистых оболочек, волосяного покрова. Важно отметить наличие сенсорных дефектов — нарушений зрения, слуха. Также оценивается состояние сердечно-сосудистой, легочной, желудочно-кишечной и мочеполовой систем.

Стр.31

Внешний осмотр можно начать с лица ребенка. Имеется ряд наследственных заболеваний, для которых характерно своеобразное строение лица. Так, дети, страдающие синдромом лицо эльфа, отличаются опущенными вниз припухлыми щеками, маленьким подбородком, большим ртом с полными губами, своеобразным разрезом глаз, припухшими веками, часто встречающимися синеватыми или ярко-голубыми склерами, радужками со «звездчатостью». У них нередко наблюдается сходящееся косоглазие. Обращает на себя внимание форма носа с расширенным и закругленным концом, а также сдавленный с боков лоб (см. рис. 1).

Кукольное лицо с длинными ресницами характерно прежде всего для детей с амавротической идиотией Тея — Сакса — наследственным заболеванием, связанным с нарушениями обмена липи-дов в мозговой ткани и проявляющимся с 5—6 месяцев жизни нарастающим слабоумием, снижением зрения, судорогами, макроцефалией.

Макроцефалия (увеличение размера головы) отмечается также и при других наследственных заболеваниях, например мукополи-сахаридозах, муколипидозах, гликогенозах.

Рис. 1. Ребенок с синдромом Вильямса (лицо эльфа)

Микроцефалия является одним из наиболее частых признаков тяжелой умственной отсталости. Считается, что микроцефалия имеет место в тех случаях, когда окружность черепа отстает от возрастной нормы не менее чем на 3 стандартных отклонения. Гидроцефалия характеризуется увеличением размеров головы с диспропорцией между мозговым и лицевым черепом. Гидроцефалия часто сопровождается изменениями глазного дна.

При диагностике микрои гидроцефалии важно знать основные нормативы окружности головы у детей раннего возраста. Средняя окружность головы при рождении доношенного ребенка составляет 35,5 см. Пределы нормальных вариантов в соответствии с общей массой варьируют от 33,0 до 37,5 см. Окружность головы к 3 месяцам в среднем достигает 40,4 см, пределы нормальных вариантов соответствуют 38,7—43,2 см. В 6 месяцев окружность головы достигает в среднем 43,4 см, при нормальных вариантах в пределах 42,1—45,9 см. В возрасте одного года средняя окружность головы составляет 46,6 см, с пределами нормальных вариантов 44,9—48,9 см. В два года окружность головы в среднем равняется 49,0 см, в три года — 50,0 см. В последующие годы размер головы увеличивается крайне незначительно и составляет к 10 годам в среднем 51—52 см.

Стр.32

При врожденной микроцефалии череп уменьшен в размере с рождения, рост головы крайне замедлен. Черепные швы обычно сужены, роднички закрыты или малых размеров, края их уплотнены. Для микроцефалии характерна специфическая форма черепа с преобладанием лицевой части над мозговой. Врожденная микроцефалия обычно сопровождается множественными аномалиями строения лица и головы (см. рис. 2).

Нередко врожденная микроцефалия сочетается с детским церебральным параличом (см. рис. 2).

Дети, страдающие синдромом Робинова, отличаются большой головой, выступающим лбом, уплощенной средней частью лица, широким носом (см. рис. 3). Умственное развитие при этом синдроме обычно нормальное. Характерно выраженное отставание в росте.

Выраженное отставание в росте в сочетании с аномалиями в строении лица и головы и умственной отсталостью типичны для синдрома Смит—Лемли—Опитц (см. рис. 4). При этом синдроме обращают на себя внимание множественные лицевые и черепные аномалии в виде удлиненного лица, крупных, низко расположенных ушных раковин и других отклонений.

При общем осмотре кожных покровов важно обратить внимание на особенности пигментации кожи, так как нарушение окраски кожных покровов может быть одним из первых признаков различных наследственных заболеваний нервной системы, обуславливающих нарушения психомоторного развития.

Примером одного из таких заболеваний может быть синдром Блоха—Сульцберга. Синдром впервые был описан указанными авторами в 1925 и в 1928 г. Это наследственное заболевание, которое проявляется в виде пигментного дерматоза, неврологических расстройств, нарушений психомоторного развития, часто в сочетании с различными дефектами зрения. В ряде случаев преобладают выраженные речевые расстройства типа моторной алалии.

Данный синдром встречается преимущественно у девочек. С первых дней, а иногда и часов жизни на коже ребенка отмечается множество пузырьков и пузырей с прозрачным, а иногда и мутноватым содержимым. После удаления содержимого на месте пузырьков образуются корочки, а затем — маленькие поверхностные язвочки. Примерно через 3 месяца на конечностях появляются бородавки и лишаи. В дальнейшем на животе и конечностях выступают двусторонние симметричные пигментные пятна коричневого цвета.

Стр.33

Кожные изменения обычно сочетаются с различными дефектами зрения, аномалиями пигментации радужки; склеры нередко имеют голубоватый оттенок.

Дефекты зрительной системы разнообразны. При внешнем осмотре ребенка можно отметить косоглазие и нистагм (СНОСКА: Нистагм — толчкообразное движение глазных яблок при крайних отведениях глаз).

Со стороны нервной системы могут отмечаться параличи и парезы, микроцефалия, гидроцефалия, судорожный синдром, что является причиной отставания в психическом (в частности, в речевом) развитии.

Характерен также внешний вид ребенка, своеобразные аномалии в строении лица и черепа (см. рис. 5), а также кистей рук, которые могут напоминать клешни рака.

Нарушения кожной пигментации могут наблюдаться и при других заболеваниях нервной системы. Так, появление на 2—3-м месяце жизни гиперпигментированных пятен на открытых частях тела характерно для детей с синдромом Санктиса—Каккиене. При этом кожные изменения сочетаются с глубокой умственной отсталостью, микроцефалией, двигательными расстройствами, судорогами. Заболевание является прогрессирующим.

Рис. 2. Ребенок с врожденной микроцефалией и детским церебральным параличом

Появляющиеся с рождения сосудистые пятна по ходу ветвей тройничного нерва отличают детей, страдающих синдромом Стерджа—Вебера (см. рис. 6). Сосудистые пятна на коже сочетаются с поражением глаз, общей диспластичностью в строении лица и ушей. При данном заболевании часто отмечаются умственная отсталость различной степени выраженности, судорожный синдром, гидроцефалия.

Депигментированные пятна на коже в сочетании с бледными или розовато-красными узелками, напоминающими просяные зерна и расположенными на лице в виде бабочки и на подбородке, характерны для тяжелого заболевания нервной системы — туберозного склероза. При туберозном склерозе имеют место судороги и умственная отсталость.

При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на возможность избыточного роста волос — гипертрихоза. Г. С. Маринчевой описана особая форма умственной отсталости, при которой интеллектуальный дефект сочетается с поверхностях конечностей, пушковое оволосение на лбу, щеках. У этих детей обычно бледное, пастозное лицо, отечные веки, длинные густые ресницы, широкий нос, толстая оттопыренная нижняя губа, маленький подбородок, слегка недоразвитая нижняя челюсть. У большинства из обследованных наблюдался своеобразный синий цвет глаз, нередки глазные аномалии. Дети отличались и особенностями телосложения: широкими, крупными конечностями, короткой шеей, крупными кистями рук.

Стр.34

Рис. 3. Ребенок с синдромом Робинова выраженным речевым.

При внешнем осмотре этих детей прежде всего обращает на себя внимание усиленный рост волос на теле, особенно на спине.

Нарушения умственного развития проявлялись не только в виде умственной отсталости, но и в виде задержки психического развития.

Рис. 6. Ребенок с синдромом Стерджа — Вебера.

Рис. 7. Девочка с рото-лице-пальцевым синдромом

Рис. 8. Ребенок с синдромом Сотоса

Речевые нарушения отличались разнообразием и стойкостью Во всех случаях они сочетались с низкой речевой активностью и трудностями автоматизации речи.

Общий осмотр предусматривает оценку телосложения ребенка, пропорциональности у него головы, туловища и конечностей Нарушения пропорций туловища и конечностей характерны для многих наследственных заболеваний, в том числе и хромосомных синдромов. Врач обязательно должен отметить малые аномалии развития (стигмы). Наличие большого числа стигм свидетельствует о нарушении внутриутробного развития. Если у ребенка выявляется 5—7 стигм в области головы, лица, туловища и конечностей, то это дает основание предположить наличие отклонений в эмбриогенезе. Среди наиболее частых аномалий в строении черепа отмечаются асимметрии, изменения формы, выступающий затылок, дефекты развития лица, особенно верхней и нижней челюсти.

Рис. 9. Ребенок с синдромом Беквита — Видемаиа

Следует отметить различные изменения в строении глаз и прежде всего такие, как монголоидный их разрез, характерный для синдрома Дауна; антимонголоидный разрез, отличающий некоторые наследственные заболевания; уменьшение их размеров (микро-фтальм); узкие глазные щели; изменения радужной оболочки и' другие аномалии.

При врожденных пороках развития часто также наблюдаются изменения в строении твердого нёба: высокое, готическое или уплощенное, его расщелины. Обычно патология нёба сочетается с аномалиями развития челюстей и зубов.

Стр.35

Сочетание нескольких пороков развития, включающих аномалии лица, челюсти и пальцев, характерны для рото-лице-пальцевого синдрома. Основные признаки: пороки развития лица и конечностей, умственная отсталость, обычно легкой степени выраженности, расщелина нёба, гиперплазия уздечки языка, верхней и нижней губы, широкая спинка носа, эпикант (СНОСКА: Эпикант — вертикальная кожная складка у внутреннего угла глазной щели), телекант (СНОСКА: Телекант — смещение внутренних углов глазных щелей наружу при нормально расположенных орбитах), иногда микрогнатия (СНОСКА: Микрогнатия — малые размеры верхней челюсти) и выступающий лоб (см. рис. 7). Наблюдается только у лиц женского пола. Пораженные плоды мужского пола погибают внутриутробно.

Основная структура дефекта — сочетание умственной отсталости с ринолалией и недоразвитием речи.

Существует много наследственно обусловленных форм отклонений в развитии, которые сочетаются с нарушениями роста и те-лосложения.

Удлиненные конечности и усиленный рост при наличии умственной отсталости характерны для синдрома церебрального гигантизма — синдрома Сотоса. Это редкое заболевание неизвестной этиологии. Синдром впервые описан в 1964 г. Характерными его признаками считаются макроцефалия, лицевые и черепные аномалии, нарушения интеллекта и речи. Отмечается задержка речевого развития в сочетании с дизартрией. При внешнем осмотре обращает на себя внимание удлиненное лицо, крупные и удлиненные ушные раковины, большой выпуклый лоб, крупные стопы и кисти рук. Среди дополнительных признаков отмечаются дефекты зрения (см. рис. 8).

Увеличение массы тела и подкожного жирового слоя, отмечаемое с рождения, характерно для синдрома Беквита—Видемана. Заболевание впервые описано в 1964 г. Дети с этим синдромом рождаются с массой тела, превышающей 4 кг, и длиной более 52 см. Могут иметь место как умеренная микроцефалия, так и гидроцефалия. Обращает на себя внимание выступающий затылок, большой лоб (см. рис. 9).

Стр.36

Типичным признаком считается наличие вертикальных бороздок на мочках ушных раковин. Характерно увеличение ряда внутренних органов: печени, почек, поджелудочной железы, реже — сердца. Костный возраст при этом заболевании опережает паспортный. Психическое развитие чаще нормальное, в некоторых случаях отмечается умеренная умственная отсталость. Однако многие дети отстают в речевом развитии.

Отставание в росте и массе тела при наличии нарушений психомоторного развития типично для многих наследственных заболеваний, в том числе эндокринных, например для врожденной недостаточности щитовидной железы — гипотиреоза. При гипотиреозе задержка психомоторного развития сочетается с характерным внешним обликом ребенка: короткая шея, широкий нос, узкие глазные щели, полуоткрытый рот с большим высунутым языком (см. рис. 10). Отмечается также сухая грубая кожа, редкие и ломкие волосы. При некоторых формах гипотиреоза могут наблюдаться нарушения слуха.

Отставание в росте в сочетании с нарушениями психического развития характерно для детей, страдающих синдромом Нунан. Обращают на себя внимание некоторые характерные черты лица: низко расположенные ушные раковины со своеобразным складчатым завитком, уменьшение размеров нижней челюсти, нарушения прикуса, косоглазие. Довольно часто имеются кифосколиоз, аномалии позвоночника, может наблюдаться периферический лимфатический отек.

Показательна также деформация локтевых суставов, иногда в сочетании с деформацией кистей и стоп.

К характерным признакам относятся крыловидные складки на шее, аномалии грудной клетки, недоразвитие половых органов у мальчиков, врожденные пороки сердца.

Кроме того, при внешнем осмотре такого ребенка заметны щитообразная грудная клетка с широко расставленными сосками, аномалии позвоночника, отдельные деформации кистей и стоп. Часто отмечаются дефекты зрения.

При обследовании ребенка следует обратить внимание на наличие ожирения. Существует много форм различных нервно-психических заболеваний, сочетающихся с ожирением. Одним из них является синдром Лоуренса—Муна—Барде—Бидля. Впервые синдром описан в 1866 г. Синдром встречается одинаково часто у детей обоего пола.

Стр.37

Характерен внешний вид больных: выраженное ожирение лица (вид «полной луны»), груди, живота, ягодиц и бедер. В литературе описаны случаи, когда ребенок 8 лет весил 60 кг. Дети часто рождаются с большим весом и продолжают полнеть (см. рис. 11).

Ожирение сочетается с пигментным ретинитом (дегенерацией пигментного слоя сетчатки), при этом пигмент располагается равномерно. Ретинит обычно появляется поздно, после 10-летнего возраста, а в дальнейшем развивается полная двусторонняя слепота.

Характерным обязательным признаком является проявление гипогенитализма: половые органы и вторичные половые признаки развиваются со значительным отставанием. У мальчиков половой член уменьшен в размерах. У девочек в ряде случаев отмечается ] первичная аменоррея (отсутствие менструации).

Обязательным признаком является также полидактилия (увеличение количества пальцев на кистях и стопах), иногда сочетающаяся с синдактилией (полное или частичное сращение соседних пальцев кисти или стопы).

Рис. 12. Ребенок с синдромом Прадера — Вилли

В структуре интеллектуального дефекта постоянно отмечаются проявления психоэндокринного синдрома: слабость побуждений, расстройства настроения, нарушение влечений.

В первые годы жизни отставание умственного развития может проявляться нерезко, но заметна значительная задержка в развитии речи.

В неврологическом статусе постоянными признаками являются горизонтальный нистагм, общая мышечная гипотония, вегето-сосудистая дистония.

Характерна общая дисплазия строения, различные аномалии строения скелета.

К непостоянным проявлениям относятся следующие: нарушения слуха различной степени — глухота, глухонемота; брахии микроцефалия; кифоз, сколиоз, кифосколиоз; спастические параличи нижних конечностей.

В ряде случаев наблюдаются нарушения со стороны почек: двусторонний гидронефроз, прогрессирующая недостаточность почек. Встречаются аномалии сердечно-сосудистой системы: незара-щение межпредсердной перегородки, артериального протока.

Стр.38

Синдром трудно диагностировать в связи с его полиморфизмом и отсутствием специфической клинической картины при рождении.

Истинная причина заболевания выяснена недостаточно. В большинстве работ данный синдром рассматривается в структуре наследственных болезней жирового обмена. Отметим, что для данного синдрома характерны нарушения не только жирового, но и белкового, и минерального обмена.

Сочетание ожирения с выраженным отставанием в росте, недоразвитием половых органов отличает больных синдромом Прадера—Вилли. Заболевание проявляется уже у новорожденного в виде резко выраженного снижения мышечного тонуса. В первые годы жизни развивается ожирение. При синдроме характерны общиедиспластические черты в виде удлиненной формы черепа, деформированных низко расположенных ушных раковин, сходящегосякосоглазия, узкого лба, Х-образных ног. У всех больных выявляется умственная отсталость, сочетающаяся с моторным и речевымнедоразвитием (см. рис. 12).

Рис. 13. Ребенок с синдромом Мебиуса

Важное место в системе медицинской диагностики отклонений развития отводится обследованию ЦНС.

Такое обследование предусматривает оценку состояния органов зрения и слуха, вестибулярного аппарата. При анализе двигательно-рефлекторной сферы особое внимание обращается на функцию языко-глоточного, блуждающего и подъязычного нервов, иннервирующих мускулатуру мягкого нёба, гортани, глотки, языка. Поражение этих нервов, их ядер или направляющихся к ним кортико-нуклеарных путей ведет к нарушениям звукопроизношения, сочетающихся с расстройствами голоса и интонации (дизартрией). При дизартрии страдают артикуляция, дыхание и голосообразование.

Бульварная дизартрия возникает при поражении самих нервов или ядерных образований. При бульварной дизартрии нарушения звукопроизношения обусловлены расстройствами артикуляции и голосообразования. Кроме того, у детей затруднено глотание, снижен глоточный рефлекс, атрофированы мышцы языка.

Бульварная дизартрия отмечается с рождения у детей с синдромом Мебиуса.

Стр.39

Синдром Мебиуса характеризуется врожденным параличом отдельных черепных нервов, чаще лицевого; проявляется в виде затруднений сосания, глотания и движений мимической мускулатуры. Кроме того, может наблюдаться одноили двусторонний птоз (опущенное верхнее веко), нарушения слезоотделения, атрофия языка и слабость жевания (см. рис. 13). Характерны выраженные и стойкие нарушения звукопроизношения. Эти признаки могут сочетаться с тугоухостью или глухотой, с умственной отсталостью различной степени выраженности.

Псевдобульбарная дизартрия имеет место при двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей, которые направляются из коры головного мозга к ядрам блуждающего, языко-глоточного и подъязычного нервов. Нарушения звукопроизношения при псевдо-бульбарной дизартрии сочетаются с повышением тонуса мышц языка, гиперсаливацией, усилением глоточного рефлекса и рефлексов орального автоматизма.

Псевдобульбарная дизартрия может наблюдаться у детей, перенесших родовую травму и асфиксию при рождении, часто она встречается у детей с церебральным параличом.

При обследовании двигательной сферы ребенка раннего возраста оценивается состояние безусловных рефлексов и рефлексов позы. Особое внимание уделяется выявлению тонических рефлексов и оценке соответствия реакции выпрямления и равновесия возрастным нормам. Регистрируется состояние мышечного тонуса и координации движений. Неточность движений, промахивание при попытке коснуться пальцем мелкого предмета, дрожание пальцев при приближении к цели могут иметь место при врожденном недоразвитии мозжечка, мозжечковой форме детского церебрального паралича, травмах головного мозга и некоторых других заболеваниях центральной нервной системы.

Важное значение имеет выявление у детей так называемых непроизвольных движений — гиперкинезов. Они характерны для гиперкинетической формы детского церебрального паралича, некоторых наследственных заболеваний центральной нервной системы. Особенности обследования и оценки психических функций. При обследовании психических функций всегда важно учитывать условия воспитания ребенка, его культурно-бытовое окружение, характер общения. Известно, что психическое развитие осуществляется поэтапно, причем каждый возрастной этап характеризуется своими особенностями. Исследование психических функций включает оценку восприятия, внимания, памяти, интеллекта, эмоциональных реакций, регуляции произвольной деятельности. Оценка всех этих функций проводится в аспекте их развития и с учетом результатов соматического и неврологического обследования.

Стр.40

Состояние интеллекта оценивается в процессе совместного обследования ребенка детским психиатром, невропатологом, психологом, дефектологом. Предусматривается клинико-психологиче-ское обследование, обучающий психологический эксперимент, а также использование метода педагогической оценки. Обследование включает наблюдение за игровой деятельностью ребенка, за его поведением в различных ситуациях, беседу, предъявление специальных заданий в процессе совместной игровой деятельности с ребенком. Во всех случаях важно выявить, может ли ребенок в соответствии с возрастными нормативами узнавать предметы на картинках, называть их, понимать обращенную речь (оценивается объем пассивного словаря), понимать смысл простой сказки или рассказа, строить конструкции из кубиков или палочек по образцу вместе со взрослым или самостоятельно, ориентироваться в пространстве, различать простые геометрические фигуры (складывать доски Сегена), составлять разрезные картинки. Особенно важно отметить, насколько ребенок способен использовать помощь взрослого в предъявляемых ему заданиях, в какой степени он проявляет собственный познавательный интерес, инициативу, активность, может ли он регулировать свое поведение, концентрировать внимание, какова продуктивность его деятельности. Важно отметить, какие задания ребенок выполняет легче — требующие или не требующие речевой инструкции и речевого ответа.

Цель обучающего эксперимента и педагогической оценки — выявление* характера и причин имеющихся затруднений, определение потенциальных возможностей развития интеллекта ребенка. При обучающем психологическом обследовании оцениваются как произвольные, так и непроизвольные реакции ребенка. Для исследования каждой психической функции подбирается специальный игровой материал, который предъявляется с учетом возраста и специфики поражения.

Психологическое обследование проводится в определенных стандартных условиях. Учитывается объем помощи, оказываемой ребенку в выполнении каждого задания. Такой комплексный метод обследования способствует выявлению качественных особенностей нарушений психического развития, что составляет основу дифференциального диагноза.

Стр.41

Существуют общие требования к обследованию психических функций детей раннего возраста. Каждому ребенку, особенно если он имеет тяжелые нарушения речи, моторики, поведения, необходимо помочь найти адекватные способы общения со взрослым путем игрового контакта; процедура обследования должна заинтересовать малыша, более сложные задания следует подбирать так, чтобы это не требовало от ребенка новых форм ответных реакций. Формы и характер ответных реакций не должны влиять на общую оценку уровня умственного развития ребенка. Методы обследования следует обязательно подбирать с учетом дефекта. Так, детям с речевыми нарушениями можно давать многие задания с помощью показа, не требуя от них речевого ответа.

При обследовании детей с повышенной нервной возбудимостью, негативизмом, агрессивным или импульсивным поведением вступление с ними в контакт может оказаться невозможным. В этих случаях используется метод наблюдения за поведением и игрой ребенка при специально подобранном для него игровом материале. Следует учитывать, что у некоторых детей с ранним органическим поражением мозга (например, гидроцефалией) непродуктивность в игровой деятельности и при выполнении специальных заданий может быть обусловлена повышенной психической истощаемостью и связанным с этим низким уровнем мотивации. Ответы этих детей могут отличаться большой неравномерностью. В подобных случаях необходимо дозировать время обследования. Необходима также стимуляция к выполнению задания, похвала, одобрение. При обследовании детей раннего возраста желательно присутствие матери.

Одной из важных задач обследования является определение уровня развития игры. Оно осуществляется в процессе наблюдения за игровыми действиями ребенка. Если при виде игрушек peбенок самостоятельно не играет, взрослый начинает играть вместе с ним. Особенности действий ребенка во время игры фиксируются в специальном протоколе. Прежде всего отмечается, проявляет ли ребенок интерес к игрушкам, насколько избирателен и стоек этот интерес.

Стр.42

Не менее важным является оценка контактности ребенка со взрослым. Отмечается, устанавливает ли ребенок глазной контакт со взрослым, заинтересован ли он в контакте, поддерживает ли он контакт или проявляет негативизм, радуется похвале или остается равнодушным.

Оценке также подлежит моторика ребенка. При этом особое внимание обращается на целенаправленные и координированные движения рук, отмечается ведущая рука, а также сопутствующие стереотипные движения.

Важно учитывать способы выполнения ребенком заданий с игровым материалом, адекватность действий ребенка. При предъявлении конкретных заданий необходимо опираться на возрастные нормативы их выполнения здоровыми детьми.

Таким образом, на основе комплексной диагностики удается отграничить различные формы задержки психического развития от умственной отсталости, а при наличии умственной отсталости — определить заболевание нервной системы, которое ее обуславливает.

Стр.43