Клиническая задача № 6

Больная Ш., 51 год направлена в гастроэнтерологическое отделение из районной больницы для уточнения диагноза.

Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в подложечной области, в правом подреберье, усиливающиеся натощак, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, пожелтение кожи, склер, периодически— кожный зуд, отеки ног, сла­бость, потерю веса. За три дня до поступления в отделение отме­чался стул черного цвета.

Анамнез болезни: Со слов пациентки, впервые 7 месяцев назад заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в прaвом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Амбулаторно проводилось лечение, состояние больной несколько улучшилось.

Через три месяца после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, стал отмечаться кожный зуд. Объективно обнаружено увеличение печени и селезенки. От предложенной госпитализации больная отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами, боли снимала анальгином. Значительное ухудшение наступило в последние три месяцa: усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость. Была госпитализирована и начато лечение преднизолоном, гепатопротекторами. Состояние не улучшалось, по настоянию родных, переведена в специализированное отделение.

Анамнез жизни: до 49-летнего возраста отличалась хорошим физическим здоровьем. В 49 лет стали беспокоить приливы жа­ра, появление потливости, нарушилась регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотече­ния. Больная неоднократно обследовалась и лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды пере­ливалась кровь. Через год менструации прекратились пол­ностью, состояние больной улучшилось. Инфекционным гепатитом не болела.

Обьективный статус: состояние средней тяжести, сознание в полном объеме, контактна. Вес 53 кг, рост 165 см. Кожные покровы, склеры желтушны, на коже живота единичные расчесы, вены передней брюшной стенки расширены. На передней поверхности грудной клетки - телеангиоэктазии. Со стopоны лёгких - без патологии. Границы сердца: правая - правый край грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке – мягкий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня об­ложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, перкуторно над флан­гами живота — тупость. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., гладкая, плотноватая, болезненная при пальпации. Край селезенки ниже реберной дуги на 4 см, селезенка уплотнена, безболезненная. Обрaщает внимание выраженная болевая чувствительность при пальпации в пилородуоденальой зоне. Симптомы Ортнера, Мюсси отрицательны.

Параклинические показатели:

ОАК: Э р - 3,3 7 т/л, Н Ь - 90 г/л, Л- 2,83 г/л, тромбоциты -118 г/л.

ОАМ: без патологии.

БАК: общ. Белок - 60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин - 3,9 ммоль/л, b-липопротеиды - 43 ед/л, АСТ- 79 ед/л, АЛТ- 64 ед/л, глюкоза-5,5 ммоль/л, общий билирубин 76.2 мкмоль/л, конъюгированный 47 мкмоль/л, неконъюгированный 39.2 мкмоль/л. В крови выявлен HbsAg.

Копрограмма: креаторея ++, стеаторея + +, реакция Грегерсена (+)метод обнаружения крови в моче, кале, желудочном соке, рвотных массах и других средах, а также на различных предметах, основанный на окислении бензидина перекисью водрода за счет пероксидазного действия пигментов крови с появлением зеленой или синей окраски..

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Воротная вена диаметр 16 мм, стенки желчного пузыря 5-6 мм, уплотнены, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см² (норма до 50 см²). Визуализируется свободная жидкость в брюшной полости.

Сцинтиграфия печени: изображение печени с нечеткими контурами и диффузно равномерным распределением РФП, расположена в типичном месте. Размеры печени составляют: 18-10-22 см (норма 15-5-18 см). Нижний край печени выступает из под реберной дуги на 4-6 см.

Селезенка размерами 19х8 см (норма 11х6 см). Уровень накопления препарата составляет 28% по отношению к таковому в печени (норма до 20%).

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Укажите болезни с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз (в соответствии с перечисленными нозологиями).

4. Составьте план дообследования больной для верификации диагноза.

5. Составьте план лечения, обоснуйте.