Заявление о выдаче заграничного паспорта

1. Фамилия, имя, отчество

Если ранее имели другие фамилии, имя, отчество укажите их

2. Число, месяц, год рождения

3. Пол женский

4. Место рождения Калужская область г.Обнинск.

_____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации)

(республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

_____________________________________________________________

6. Гражданство _____________ РФ _________________ Если одновременно имеет гражданство другого

государства, указывается какого именно ______________ не имеется _____________________________

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации

серия 2904№ 991009 Выдан ОВД г.Обнинска калужской области

__________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

(указать кем выдан)

8. Цель получения заграничного паспорта ___ для временных выездов из РФ _______________

________________________________________________________________________________________

(для временных выездов из РФ, для проживания за границей (в какой стране)

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям, составляющим государственную тайну? ______________________ не было ____________________________________

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

__________________________________________ не имею ______________________________________

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? _________________________________ нет __________________________________

(для гр. мужского пола в возрасте от 18 до 27 лет)

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

___ нет __________________________________________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ________ нет ____________

14. Прошу внести в заграничный паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет. Прошу выдать моим детям заграничные паспорта (ненужное зачеркнуть)

15. Выписка из трудовой книжки за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

(указать кем)

Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или предоставление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.

___ _____________ _______________________________________________

(подпись заявителя)

Дата приема документов __________________ ____________________________________________

(подпись, фамилия работника ОВИР)

Регистрационный номер ____________________________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________________________

Выдан паспорт серии _____ № __________________________________________ 200 __ года

(дата выдачи)

Паспорт получил ___________________________ _ _ _________