Розділ I

АКТ соціального інспектування N __________

Особи/сім'ї ___________________________________________________________________________________________

Місце фактичного проживання: __________________________________________________________________________

Тел. ________________________________________________

Дата початку ________________________________________

Дата закінчення _______________________________________

Комісія у складі:

1. ___________________________________________________________________________________________________,

(П.І.Б., місце роботи, посада)

______________________________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________________________,

(П.І.Б., місце роботи, посада)

______________________________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________________________.

(П.І.Б., місце роботи, посада)

______________________________________________________________________________________________________

Розділ I

1.1. Склад сім'ї

Мати/опікун/піклувальник*

_______________________________________________________________________, дата народження _______________

(П.І.Б.)

Місце роботи (у т.ч. без укладення трудового договору) _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Батько/опікун/піклувальник*

_______________________________________________________________________, дата народження _______________

(П.І.Б.)

Місце роботи (у т.ч. без укладення трудового договору) _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Діти:

П.І.Б. ________________________________________________________________________________________________, дата народження ___________, місце навчання _____________________________________________________________,

П.І.Б. ________________________________________________________________________________________________, дата народження ___________, місце навчання _____________________________________________________________,

П.І.Б. ________________________________________________________________________________________________, дата народження ___________, місце навчання _____________________________________________________________,

П.І.Б. ________________________________________________________________________________________________, дата народження ___________, місце навчання _____________________________________________________________,

П.І.Б. ________________________________________________________________________________________________, дата народження ___________, місце навчання _____________________________________________________________,

П.І.Б. ________________________________________________________________________________________________, дата народження ___________, місце навчання _____________________________________________________________,

П.І.Б. ________________________________________________________________________________________________, дата народження ___________, місце навчання _____________________________________________________________.

Інші особи, які проживають разом (родинні зв'язки):

Баба (П.І.Б.) ______________________________________________________________, дата народження ____________,

Дід (П.І.Б.) _______________________________________________________________, дата народження ____________,

Інші (П.І.Б.) ______________________________________________________________, дата народження ____________,

_________________________________________________________________________, дата народження ____________,

_________________________________________________________________________, дата народження ____________.

1.2. Характеристика місця проживання:

Особа проживає у будинку: власний, найманий, батьків, родичів, друзів, у гуртожитку, інше вказати* ____________

______________________________________________________________________________________________________
Квартира, приватний будинок, частина приватного будинку*

Перебуває у власності: власне, орендоване, інше вказати ________________________________________________

Кількість кімнат ______________, житлова площа ______________

Зареєстровано __________ осіб, фактично проживає ___________ осіб

Постачання води _____________, наявність газу ________________,

Наявність електроенергії ______________, опалення _________________.

Підсобне господарство _______________________________________________________________________________

Земельна ділянка ____________________________________________________________________________________

Наявність субсидій __________________________________________________________________________________

Чи є заборгованість з оплати житлово-комунальних послуг: так/ ні *, якщо так, то в якому розмірі ____________

Наявність:
місць для навчання дітей так/ні/не відомо *, стан ______________________________________,

місць для проведення дозвілля дітей так/ні/не відомо *, стан ______________________________________,

спальних місць для дітей так/ні/не відомо *, стан ______________________________________.

Місце реєстрації (заповнюється у разі, якщо місце реєстрації не збігається з місцем фактичного проживання): ____

_____________________________________________________________________________________________________.

1.3. Ознаки сім'ї: повна сім'я (багатодітна сім'я; сім'я усиновлювачів; сім'я опікунів/піклувальників; різновіковий шлюб; неповнолітні батьки; позашлюбна дитина/дитина від іншого шлюбу; жінка, з якою проживає чоловік, не є біологічною матір'ю дитини; повернення дитини/одного з батьків з місць позбавлення волі; інше вказати*) _________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________;

неповна сім'я (багатодітна сім'я; сім'я усиновлювача; сім'я опікуна/піклувальника; батьки розлучені, але проживають разом; неповнолітні батько/матір; перебування одного з батьків у місцях позбавлення волі; батьки не розлучені, але проживають окремо; місцезнаходження одного з батьків невідоме; інше вказати*) _______________________________

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________.

1.4. Факти, виявлені під час відвідування (заповнюється при виявленні зазначеного факту):

аварійне/непридатне для проживання жиле приміщення, що становить безпосередню загрозу для життя та здоров'я, _____________________________________________________________________________________________________;

проживання в одному жилому приміщенні декількох родин __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________;

порушення санітарно-гігієнічних норм проживання ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________;

прояви/загроза насильства в сім'ї (зазначити щодо кого, ким вчиняється) _____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________;

прояви жорстокого поводження з дитиною (зазначити щодо кого, ким вчиняється) _____________________________

_____________________________________________________________________________________________________;

неадекватна поведінка (у т.ч. внаслідок алкогольного/наркотичного сп'яніння) (зазначити кого) ___________________

_____________________________________________________________________________________________________;

невідвідування дитиною навчально-виховного закладу (заповнюється у разі присутності дитини вдома під час проведення навчальних занять у школі, перебування у дитячому садочку) _____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________;

сукупний дохід (з урахуванням передбачених законодавством соціальних допомог) _________________________.

1.5. Додаткові факти, встановлені на час обстеження щодо причин, які призвели до виникнення складних життєвих обставин: _____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________.

1.6. Короткий опис ситуації (проблем) зі слів особи: ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________.

1.7. Ставлення особи до співпраці з відповідними установами/організаціями щодо подолання складних життєвих обставин: _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________.

1.8. Висновок: ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________.

(заповнюється у випадку, коли факт наявності складних життєвих обставин не підтверджується)

1.9. Рекомендації: ___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(заповнюється у випадку підтвердження факту наявності складних життєвих обставин)

1.10. Примітки ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(заповнюється у випадку, коли членам комісії відмовлено в доступі до жилого приміщення)

Дата відвідування «_____» ________________ 20____ року

Прізвище, ім'я, по батькові особи _____________________

(підпис)

Члени комісії:

______________________________________________________________________ _____________________

(П.І.Б.) (підпис)

______________________________________________________________________ _____________________

(П.І.Б.) (підпис)

______________________________________________________________________ _____________________

(П.І.Б.) (підпис)

М.П. Директор центру ________________________________________________ ______________________

(П.І.Б.) (підпис)