Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП)

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна: расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП – наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 суток) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривазальным или паравазальным (что безопаснее) введением склерозантов – 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианокрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрил, цианокрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутсвующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной ЭГДС являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозирования вен на фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже – 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП – эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием оно позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7%.

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные, мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операцийчастота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой, больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистального спленоренального шунта.