Для постоянного проживания

N ________________________________ __________________________________

(дата)

_______________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_______________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ________________________________________________

_______________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_______________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов _______________________________

_______________________________________________________________________

(приводится перечень документов)

и на основании акта межведомственной комиссии, составленного по

результатам обследования, _____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае

проведения обследования), или указывается, что на основании решения

межведомственной комиссии обследование не проводилось)

приняла заключение о __________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(приводится обоснование принятого межведомственной комиссией заключения

об оценке соответствия помещения требованиям, предъявляемым к жилому

помещению, и о его пригодности (непригодности) для постоянного

проживания)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

______________________________________________________________________.

Председатель межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

ГАРАНТ:См. данную форму в редакторе MS-Word