Клиника и Диагностика терминальных состояний

Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма, когда в следствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненных функций органов и систем,поддерживающих гомеостаз. В этот момент компенсаторные механизмы резко истощены или оказывают повреждающее воздействие, и без специального лечения организм не в состоянии самомтоятельно справиться с возникшими нарушениями.

Причины, вызывающие терминальные состояния, разнообразны: нарушения функций дыхательного и сердечно-сосудистого центров, острая кровопотеря, тяжелая массивная травма, острые отравления, передозировка лекартвенных средств, особенно анальгетиков, воздействие низких и высоких температур, нарушение проходимости дыхательных путей (асфиксия при утоплении, повешении, аспирации инородных тел, обструкции верхних дыхательных путей корнем языка вследствие падения тонуса языко-глоточных мышц, выраженном бронхоспазме, лорингоспазме, астматическом статусе), эмболия легочной артерии, первичное поражениемышцы сердца и его проводящей системы, скопление жидкости и крови в перикарде, нарушение функции дыхания, газообмена при гемо- и пневмотораксе, раздавливании грудной клетки, водно-электролитные расстройства, аллергический и бактериальный шок, гипогликемическая, гипергликемическая, апоплексическая, диабетическая, печеночная комы, нарушение функций дыхательной мускулатуры (мышечные релаксанты, ботулизм) и т.д.

Принято различать следующие этапы умирания организма человека:

v преагональное состояние

v терминальная фаза

v агональное состояние

v клиническая и биологическая смерть.

При относительно медленом умирании организма клинической смерти, как правило, предшествуют преагония, терминальное состояние и агония.

Преагональное состояние

Характеризуется: нарушением деятельности цнс (сопор или кома), отмечается резкая заторможенность и спутанность сознания, гипотензия, централизация кровообращения, сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ. Пульс нитевидный, дыхание может быть поверхностным. Все это способствует развитию гипоксии и тканевого ацидоза. Этот период не имеет определенной продолжительности. Он может даже отсутствовать, например, при внезапном развитии фибрилляции желудочков сердца при поражении электрическим током. Артериальное давление падает до нуля,изменяется окраска кожи (нарастает цианоз (синюшность) или развивается бледность).

Терминальная фаза

Характеризуется: кратковременной остановкой дыхания и биоэлектрической активности сердца. В основном она наблюдается при острой кровопотере. При утоплении и других видах асфиксии терминальная пауза не наступает. Следует отметить, что последовательность процессов умирания определяется характером поражения мозга, сердца и нарушением функции дыхания. Так при первичном поражении сердца прогрессирует сердечная недостаточность, затем резко ослабляется или прекращается его деятельность, а в дальнейшем угасает функция дыхания и центральной нервной системы. Противоположная картина наблюдается, к примеру, при механической асфиксии и первичном поражении мозга: сердечная деятельность прекращается после угасания функции дыхания.

Принципиально важно знать, что при прекращении в организме кровообращения, когда прекратилась деятельность сердца, мозг еще некоторое время может выполнять свои функции, а затем в нем наступают глубокие нарушения.Эти нарушения обратимы при восстановлении кровообращения не позже, чем через 3-5 мин. при температуре окружающего воздуха 15-20 градусов С, а в отдельных случаях, например, при значительном охлаждении пострадавшего (утопление под льдом) - спустя 10-15 мин.

Агональное состояние

Характеризуется: активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга,высшие отделы центральной нервной системы на этом этапе выключаются, роль регуляторов жизненных функций переходит к бульбарным и некоторым спинальным центрам. Их деятельность направлена на мобилизацию всех последних возможностей организма сохранить жизнь. При этом появляются активные дыхательные движения (патологическое дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса), учащение сердечного ритма и усиливается пульсация крупных артерий, повышается АД (до 15-20 мм рт. ст.,)

Именно во время агонии организм теряет те пресловутые 60-80 грамм веса (за счет полного сжигания АТФ и истощения митохондрий клеток), которые в некоторых наукообразных статьях называют весом души, покинувшей после агонии тело

Клиническая смерть

Обратимое состояние, начинается с момента прекращения деятельности цнс, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается, как биологическая.

Во время клинической смерти дыхание и кровообращение отсутствуют, наблюдается полная арефлексия, расширение зрачков, изменение цвета кожи, клонические и тетанические судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации, однако клеточный обмен веществ продолжается путем анаэробного гликолиза. Постепенно запасы гликогена в мозге истощаются, и нервная ткань умирает, однако необратимые изменения основной части клеток головного мозга еще не наступили.

Нарушение функций клеток мозга обратимы при восстановлении кровообращения в течение 3-6 минут при окружающей температуре 15-200С, а в отдельных случаях при значительном охлаждении (утопление подо льдом) спустя 10-15 минут и даже нескольких часов.

В первую очередь гибнут клетки коры головного мозга (декортикация), позже - других отделов нервной системы (децеребрация или смерть мозга).

Диагностика клинической смерти:

-потеря сознания

-нет пульса на центральных артериях

-нет дыхания

-нет тонов сердца

-расширение зрачков

-изменение цвета кожных покровов

Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание:

1. Исчезновения пульса на сонной артерии

2. Расширения зрачков без их реакции на свет

3. Остановки дыхания.

Биологическая смерть

- Необратимое состояние, некроз во всех тканях.

Клинический опыт показывает, что она наступает через 5-6 минут после клинической смерти, когда наступают необратимые изменения в коре головного мозга и организме в целом.

Достоверные признаки:

1. трупные пятна (сине-фиолетовые, появляются за счет стекания крови в нижерасположенные участки тела, появляются через 2-4 часа)

2. трупное окоченение (уплотнение и укорочение мышц, появляется через 2-4часа, разрешается через 3-4 суток)

3. трупное разложение (гниение тканей, время зависит от условий окр.среды).

Констатация биологической смерти по совокупности симптомов:

-отсутствие сердечной деятельности >25 минут (пульс на сонной артерии, ЭКГ, аускультация)

-отсутствие самостоятельного дыхания

-максимальное расширение зрачков, нет реакции на свет

-нет роговичного рефлекса

-посмертный гипостаз в отлогих частях тела

Смерть мозга приравнивается к биологической:

-полное и устойчивое отсутствие сознания

-нет самостоятельного дыхания

-нет никаких рефлексов

-атония всех мышц(?!)

-нет терморегуляции

-нет электрической активности мозга.