Алгоритм дій. 1. Обробка каркасу після литва (механічна, електрохімічна)

1. Обробка каркасу після литва (механічна, електрохімічна).

2. Оцінка (контроль) якості відливки каркасу.

3. Припасування каркасу на робочій моделі і перевірка правильності розташування елементів каркасу.

4. Примірка каркасу в порожнині рота.

Вимоги до кламерів при бюгельному протезуванні:

1. Забезпечити фіксацію бюгельного протеза в порожнині рота.
2. Раціонально розподілити жувальний тиск між опорними зубами і слизовою оболонкою альвеолярних відростків.
3. Опорно-утримуючий кламер повинен передавати жувальний тиск по осі зуба.
4. При захворюваннях тканини пародонту повинні застосовуватися багатоланкові кламери з зачепними петлями для шинування зубів.
5. Кламери не повинні перевантажувати тканини пародонту і розхитувати зуби.

Клінічний етап припасування какрасів бюгельних протезів складається з двух підетапів:

- контроль якості каркаса;

- введення протеза в дефект зубного ряду

Перший підетап відбувається поза ротовою порожниною рота, а другий - в порожнині рота пацієнта.

1. Контроль якості каркасу протеза

Якість лиття і точність геометричних розмірів каркаса протеза перевіряють після попереднього механічного опрацювання поверхні лиття. Перевірку якості литва здійснюють візуальним шляхом, точність геометричних розмірів - шляхом інструментального і візуального контролю на робочій моделі щелепи і на опорних зубах у порожнині рота.

При контролі якості і розмірна точність литва з'ясовують наявність дефектів поверхні литва (хімічний або механічний пригар, засори, нерівність і шорсткість поверхні); внутрішніх дефектів литва (спаї, усадочні раковини та пористість, пісчані та газові раковини); дефектів розмірів і форм лиття (усадки, короблення, недоливи, зменшення розмірів деталей протеза або їхньої деформації після механічного опрацювання); дефектів властивостей металу (невідповідність хімічного складу, структури і механічних властивостей сплаву). Готове литво в залежності від їхньої якості можна розділити на 3 групи: придатне литво, що має дефекти, не піддаються виправленню та брак - литво з дефектами непоправними.

Литво з дефектами поверхні вважається умовно придатним, якщо нестачі лиття можуть бути усунуті при остаточному механічному опрацюванні без порушення геометричних розмірів кламерів і дуг. Внутрішні дефекти литва на дугах і кламерах є браком литва. Ці дефекти припустимі тільки на каркасах базисів протеза в місцях мінімальних напруг, тобто на їх кінцях. Значну усадку литва, короблення дуг і кламерів, недоливи оклюзійних лапок і плечей, а також деформацію дуг і кламерів під час механічного опрацювання варто розглядати як брак.

Найбільше значення при виявленні відхилень від номінальних розмірів є визначення розміру поперечної усадки литва, при якому змінюється положення лапок і плечей кламерів щодо поверхні зуба і їхніх ретенційних точок. Точні дані можна одержати вимірявши штангенциркулем відстань внутрішніми або вестибулярними екваторами опорних зубів у порожнині рота і між точками кламерів. Можна вважати максимально припустиму усадку 0,3%. Так при відстані між зовнішніми екваторами 40 мм і фізіологічної рухливості зубів 0,06 мм припустима усадка буде дорівнює 0,12 мм. Відстань відгибання кінця кламера при цьому зростає на 0,06 мм і відповідно підвищиться бічне навантаження при введенні і виведенні протеза. Оскільки плече, що стабілізує, буде відстояти від зуба на відстані 0,06 мм, виникає постійний тиск ретенційного плеча внаслідок його попередньої упругої деформації. Ця попередня напруга утримуючого плеча буде робити шкідливу дію на періодонт зуба, якщо створювана їм бічна сила не буде урівноважена стабілізуючим плечем. Спроби виправити положення плечей шляхом відгібання утримуючого і пригинання плеча, що стабілізує, приводить до виникнення неконтрольованих бічних сил, які діють на опорний зуб.

Корекція ретенції кламерів звичайно необхідна, якщо протези виготовляються на моделях. У результаті необмеженої усадки металу або деформації воскової моделі можливі неточні контакти кламерів із поверхнею зуба або зміна положення плечей кламерів. При незначних деформаціях компромісним способом корекції кламерів може бути відгибання або пригинання їхніх плечей для одержання достатньої ретенції протеза. При значній усадці литва або інші види деформації кламерів, якщо виправлення положення плечей приведе до значного напруження у періодонті, протез підлягає переробці.

При недоливі одного з плечей литво можна вважати умовно придатним. Утримуюче плече, яке не відлилося, можна замінити гнутим петлеподібним, а що стабілізує - окремо відлитим або гнутим дротовим плечем. Кламер, який не відлився, може бути замінений плаваючим.

Зменшення товщини дуг і кламерів під час механічного опрацювання приводить до різкого зниження їхньої жорсткості, що варто завжди розглядати, як брак. Дефекти властивостей металу, в особливості невідповідність механічним властивостям, можуть привести до браку литва. На жаль, контроль властивостей металу технічно важко здійснити і кінцевий, найбільше важливий результат усіх складних операцій виготовлення бюгельних протезів залишається неконтрольованим.

2. Введення каркаса бюгельного протеза в порожнину рота

і накладання на протезне ложе

Введення каркаса бюгельного протеза в дефект зубного ряду і припасування його - є найбільше важливими і відповідальними. Від якості припасування каркасу залежить кінцевий результат виготовлення протеза. Процес фіксації або введення його в дефект зубного ряду складається з корекції каркаса протеза, корекції кламерів, корекції ретенції і стабілізації протеза.

Корекція ретенції каркасу протеза звичайно необхідна при недостатньому утриманні його на опорних зубах неоднакової ретенції кламерів на правій і лівій сторонах зубного ряду або при виникненні значного бічного тиску утримуючих плечей кламерів на зуби. Регулювати ретенційну дію кламерів можна лише в крайніх випадках шляхом пригинання або відгибання ретенційної частини плеча кламера. Ця маніпуляція повинна бути зроблена дуже обережно і тільки один раз. Багатократні згинання плечей кламерів приводять до зниження їхньої жорсткості і поломці. Виправлення суцільнолитих кламерів - неприпустимо.

Корекція стабілізації каркасу протеза необхідна при балансі сідел під час дії вертикального навантаження і при значному куті їхнього повороту під дією горизонтальної сили. Порушення вертикальної стабілізації протеза звичайно спостерігаються при І і П класах дефектів, у тих випадках, коли в період одержання відбитків неможливо домогтися рівномірної компресії слизової оболонки на обох сторонах альвеолярного краю. Корекція стабілізації у вертикальній площині може бути проведена за допомогою самотвердіючої пластмаси або воску під дією тиску жувальних м'язів. Така методика сприяє більш рівномірному навантаженню ясен уздовж сідла протеза після заміни воску на пластмасу.

Причинами порушення стійкості протезів при дії горизонтальної сили можуть бути недостатня жорсткість дуги, незначна стабілізуюча дія кламерів, низькі альвеолярні відростки і досить велика піддатливість ясен. У перших двох випадках поліпшення стабілізації неможливо, в останніх деяке зменшення бічних екскурсій протеза може бути досягнуте шляхом подовження країв базису, на послідуючих етапах виготовлення протезу віддавлювання ясен і максимального зниження горизонтального компонента вертикального навантаження.

Для контролю розподілу навантаження на ясна і виявлення місць підвищеного тиску варто застосовувати кольорову пробу Шилера - змазування ясен 2% розчином Люголя.

Ретельне усунення усіх неточностей у виготовленні каркасу протеза сприяє до появи в хворого позитивного відношення до протеза й укорочення періоду адаптації до декількох днів. Процес адаптації хворого до протеза варто розглядати, як регуляцію навантажень на тканини в складній саморегулюючій системі протез-щелепа на етапі припасовки каркасу. Важливо, щоб дія протеза на опорні тканини не викликала граничного функціонального навантаження, зв'язаного зі структурною зміною в тканинах. У ідеалі необхідно прагнути до такої дії протезів, що коли викликаються ними навантаження знаходяться в припустимих фізіологічних межах. Тоді дія зовнішніх навантажень не буде супроводжуватися болючими й іншими негативними відчуттями і протез почне функціонувати, як єдине ціле з щелепою.

Визначення положення дуги бюгельного протеза

Дуга бюгельного протеза об'єднує всі його деталі в єдиний металевий каркас і є несучою конструкцією протеза. Розташуванню дуги на твердому піднебінні або на нижній щелепі надають особливого значення, враховуючи зони язика, анатомічне положення його вуздечки, ступінь податливості м'яких тканин протезного плеча та його рухливість дна порожнини рота.

Загальним правилом для конструювання дуг на верхній і нижній щелепах є те, що дуга повинна відставати від слизової на величину податливості м'яких тканин протезного піднебіння. В іншому випадку дуга, має малу площу буде вдавлюватися в слизову оболонку, травмувати її до утворення пролежнів. Дуги повинні точно повторювати конфігурацію твердого піднебіння або альвеолярного відростка.

Відстань між дугою і слизовою оболонкою піднебіння залежить від ступеня податливості м'яких тканин альвеолярного відростка і рухливості опорних зубів. Податливість м'яких тканин на стиск можна визначити електронно-вакуумним апаратом або за допомогою таблиць. Однак, відстань між слизової і дугою не повинна перевищувати 0,7-0,8 мм, у противному випадку дуга буде порушувати чіткість мови.

Кінці дуги в області альвеолярних відростків на рівні 6-7-х зубів входять в сітку для кріплення пластмаси і повинні відставати від слизової оболонки на 1,5-2 мм. Цей простір в подальшому заповнюється пластмасою.

Дуги за місцем розташування їх на твердому піднебінні діляться на: задні, серединні і передні.
Задня піднебінна дуга - являє собою вузький і відносно товстий півовальної форми стрижень, значно вигнутий ззаду. Дуга своїм дистальним краєм розташована на кордоні між м'яким і твердим піднебінням. Заднє положення дуги застосовують при плоскому піднебінні з тонкою неподатливою слизовою оболонкою або за наявності піднебінного валика (тонусу).
Задня дуга не заважає язику і не викликає травми слизової оболонки твердого піднебіння. Прилягає передніми кінцями до бокових ділянок твердого піднебіння, дуга посилює стабілізацію протезу при дії горизонтальних сил. При дефектах IV класу задня дуга перешкоджає опусканню передньої частини протезу. Однак, при надмірному подовженні дуги ззаду можливо її опускання під дією м'язів м'якого піднебіння.

Середня піднебінна дуга - розташовується перед місцем розташування задньої дуги. Її передня межа не доходить до області піднебінних складок, тобто до переднього скату твердого піднебіння. Серединну дугу роблять більш широкою і тонкою, ніж задню. Ширину дуги збільшують до 6-8 мм, товщина її не перевищує 0,5-0,7 мм. Така тонка плоска дуга спокійно лежить на слизовій оболонці твердого піднебіння, не заважаючи язику, збільшує площу опори протеза та його стабілізацію. Застосування серединної піднебінної дуги можливо при відносно високому піднебінні, вираженому піднебінному валику і досить товстою слизової оболонкою в області серединного піднебінного шва. Протези з серединною дугою рідко балансують, так
як вона зазвичай розташовується всередині площі обмеженою лініями, з’єднує опорні зуби.
Передню піднебінну дугу - роблять тонкою, плоскою і широкою. Її розташовують в області піднебінних складок і застосовують звичайно в трьох випадках:
1. Коли неможливо виготовити задню або серединну дугу при наявності різко вираженого піднебінного валика, при підвищеному блювотному рефлексі.

2. Коли прикус не дозволяє виготовити безперервний кламмер, перешкоджає опусканню заднього краю протеза.

3. Коли потрібне посилення жорсткості протеза, що має довгі сідла, які з'єднані задньою дугою.
Передня дуга повинна розташовуватися на значній відстані від ясеневого краю і по можливості менше перетинати піднебінні складки.

Дуга на нижній щелепі розташовується в області передніх зубів між ясенним краєм і дном порожнини рота. При цьому необхідно огинати вуздечку язика таким чином, щоб при будь-яких її рухах вона не стикалася з дугою.

Дуга на нижній щелепі розташовується нижче шийок зубів на 1-1,5 мм, в залежності від виразності альвеолярного відростка і не доходить до дна порожнини рота на 2-3 мм. Амплітуда рухливості м'яких тканин дна порожнини рота дуже значна і тому при низькому положенні дуги остання буде травмувати тканини.

Відстань між слизовою оболонкою альвеолярного відростка і дугою залежить не тільки від ступеня податливості м'яких тканин альвеолярних відростків, а також від його конфігурації. При стрімкому розташуванні альвеолярного відростка відстань може бути мінімальною, тому що здвиг дуги буде відбуватися по вертикалі. При пологому розташуванні альвеолярного відростка відстань повинна дорівнювати величині податливості слизової оболонки альвеолярного відростка на стиск, але не перевищувати 0,9-1,2 мм, в іншому випадку дуга буде заважати язику. При відкритому ясеневому краї дуга повинна максимально відставати від слизової оболонки, тому що при фіксації і знятті протеза вона буде травмувати слизову оболонку виступаючих ділянок альвеолярного відростка.

Дуга на нижній щелепі повинна бути масивною, міцною, овальної форми. Товщина її 2-3 мм, а ширина 3-5 мм.

При відсутності дистальних опор на верхній щелепі, великої протяжності дефекту і плоскому зводі піднебіння під час пережовування твердої їжі дистальна частина протеза опускається. Для запобігання цьому роблять додаткові кламери у вигляді пальцевидних відростків. Кінці цих відростків мають невелику лапку, яка прилягає до оральної поверхні
передніх зубів.

Дуги, як і пальцеподібні відростки не повинні торкатися слизової оболонки піднебіння. Утримувачі розміщують в області твердого піднебіння так, щоб вони не заважали язику. Однак, це не завжди можливо, тому застосування таких кламерів обмежене.

Перевірка меж сідел бюгельного протезу

Розміри базисів протезів визначаються величиною і класом дефекту зубного ряду. При дистально обмежених дефектах (Ш і IV класи) вертикальне навантаження передається переважно на опорні зуби, тому розміри базису можуть бути зменшені, щоб вони не заважали рухам язика. Розширення площі опори включеного потрібно при великих дефектах та недостатній стійкості опорних зубів. Протези для заміщення дефектів IV класу при добре збережених альвеолярних відростків роблять без штучних ясен.

Межі базисів протезів з сідлами, які вільно закінчуються повинні бути розширені, особливо на нижній щелепі і при значній протяжності дефекту. Межі базису на нижній щелепі встановлюють, як для точного знімного протезу, тобто в межах нейтральної зони, щоб отримати максимальну площу опори і посилити ретенцію і стабілізацію протеза. Дистальна межа базисів протеза для нижньої щелепи повинна проходити позаду альвеолярних горбів. Це необхідно для зменшення тиску на слизову оболонку в області задніх кінців базисів, а також для попередження зсуву протеза в дистальному напрямку і прискореної атрофії альвеолярного відростка.
На верхній щелепі розширення площі опори не має істотного значення. При високій і середній висоті альвеолярних відростків немає необхідності розширювати межі базису. З піднебінної сторони їх зазвичай встановлюють на рівні переходу альвеолярного відростка в тверде піднебіння. При низьких альвеолярних відростках прагнуть до розширення площі опори базису за рахунок покриття їм частини твердого піднебіння. При низькому і плоскому піднебінні замість дуги раціонально застосовувати піднебінну металеву пластинку шириною до 20 мм і більше. Така пластинка не тільки збільшує площу опори, а й сприяє посиленню ретенції протезу.

Вестибулярні границі базисів необхідно встановлювати з урахуванням положення щічних складок для того, щоб виключити вертикальне зміщення протеза при їх натягу. Базис (сідла) може бути виготовлений з пластмаси, металу або з металу і пластмаси. Перевагу віддають базису з акрилової пластмаси, яка має ряд переваг перед металом. Пластмаса має низьку питому вагу, дозволяє точно передати рельєф тканин протезного піднебіння. Форма країв базису легко може бути зменшена шляхом перебазування. Ступінь резорбції альвеолярного відростка під вільно кінцевими сідлами вища, ніж під сідлами з двосторонньою опорою, тому перебазування потрібно в більш ранні терміни. При використанні акрилової пластмаси перебазування може бути зроблено швидко і точно найпростішим методом.

При включених сідлах вважають більш вигідним робити литі металеві або комбіновані базиси, так як атрофія альвеолярного відростка в цих випадках проходить повільно. Вважається, що гладка металева поверхня більш гігієнічна і слизова зазвичай краще адаптується до полірованої поверхні металевого базису, ніж до пластмаси. Добра теплопровідність металу також має значення для попередження розвитку патологічних змін у слизовій оболонці. З цих міркувань включені сідла роблять з металевими комбінованими базисами. У останніх оральна половина відливається з металу, а вестибулярна поверхня, яка покриває вершину та вестибулярний скат альвеолярного відростка для зручності корекції робиться з пластмаси.

При конструюванні сідла важливо враховувати контакт сідла з апроксимальною поверхнею зуба. Між сідлом протеза і опорним зубом необхідний щільний контакт для попередження можливого зміщення зуба в сторону дефекту, скупчення залишків їжі в проміжках між зубами і протезом і подразненням ясеневого краю. Тиск сідла на ясеневий край під час функції повинен бути мінімальним. Механічна травма ясеневого сосочка викликає хронічний гепертрофічний гінгівіт та утворення патологічної ясеневої кишені. Усунути травму ясеневого краю можна, створивши щільний контакт між сідлом і опорним зубом, апроксимальна поверхня якого повинна мати вертикальні напрямки до площини опори.
Пластмасу з'єднують з базисом протеза за допомогою металевих каркасів сходового або петельчатого типу. Каркас повинен відставати від поверхні слизової оболонки не менше, ніж на 1 мм і розташовуватися на оральної стороні ската альвеолярного відростка так, щоб гребінь його був покритий пластмасою. Товщина металевих петель повинна бути не більше 1-1,5 мм. Задня частина каркасу не повинна заходити на область горбків.
Штучні зуби протезів, які вибираються з'єднуються з базисами різними способами в залежності від матеріалу, з якого вони виготовлені. Пластмасові зуби монолітно з'єднуються з пластмасовим базисом, а з металевого - механічним способом за допомогою пластмаси та
різних ретенційних пристосувань, наприклад петель або дужок. Такий спосіб є найбільш простим і досить надійним. Фарфорові крампонні зуби кріплять за допомогою пластмаси.

VI. План і організаційна структура заняття