Негативные синдромы

А тот роскошный прошлый я

Теперь – всего лишь тень моя,

Мечта и греза.

Не суперкласс и гиперблеск,

А сверхконфуз и гран‑гротеск,

Метемпсихоза.

М. Щербаков

С четким, толковым и общепринятым определением негативным синдромам в психиатрии повезло не больше, чем слову «жопа» в классической литературе: есть объективная реальность, данная нам во всей полноте ощущений и разнообразии находимых приключений, – а слова вроде бы и нет. Так и здесь: явление описано, термином пользуются, а стоит спросить, что же это такое и почему не отражено в МКБ‑10, – у всех повальная дизартрия и шперрунги.

Так что же такое негативные синдромы? Негативные синдромы – это утрата сформировавшейся психикой уже имеющихся у нее качеств и свойств. Еще их называют дефицитарными, то есть ведущими к формированию психического дефекта: вот была цельная психика, вот выпал из нее элемент – получите дефект. Ах да, следует добавить, что причина утраты, выпадения этих качеств и свойств – психическое заболевание.

Существует шкала негативных синдромов: от самого легкого до тяжелого, конечного состояния психики:

• истощаемость психической деятельности;

• субъективно осознаваемое изменение «Я»;

• объективно определяемое изменение личности;

• дисгармония личности;

• снижение (или редукция) энергетического потенциала;

• снижение уровня личности;

• регресс личности;

• амнестические расстройства;

• тотальное слабоумие;

• психический маразм.

Теперь подробнее о каждом из синдромов.

Истощаемость психической деятельности. По внешним проявлениям она очень похожа на астенический синдром:

• повышенная утомляемость, причем неважно, чем заниматься: ворочать мешки или вести светскую беседу;

• раздражительность – не та угрюмая, что мрачно тлеет у дисфоричного фекалоида неделями и месяцами, а более подобная воздушному шарику на аллее кактусов: метнулся, хлопнул и обвис;

• эмоциональная лабильность, когда настроение за один день может поменяться от радужного через мизантропическое до самоуничижительного не один раз;

• гиперестезия, когда любой более‑менее внятный раздражитель (звонок телефона, вспышка фотоаппарата, шлейф духов от проплывшей мимо дамы, неожиданное прикосновение) так болезненно бьет по нервам, что сдержать себя нет никакой возможности, – впрочем, как уже было говорено, всплеск этот ненадолго;

• ослабление памяти и внимания – не за счет того, что запоминать и концентрироваться уже нечем, а за счет того, что на запоминание и концентрацию нужны силы – а их нет.

Так в чем же различие?

Прежде всего, в несоответствии степени истощаемости тем внешним причинам, которые могли бы ее вызвать. Другими словами – где ты так работал, что настолько устал? С неврастеником все более или менее понятно: постоянный рабочий или бытовой стресс, куча нерешенных (а часто и нерешаемых в принципе) мелких задач, общая неустроенность и отсутствие пофигистического дао – и вот результат. То же и с человеком после тяжелой болезни: организм все силы потратил на то, чтобы выжить, тут не до высших материй. А вот когда подобные симптомы возникают на ровном месте, из ничего – вот тогда дело другое, равно как и направление диагностического поиска.

Кроме того, важна динамика синдрома. При том же неврозе или последствиях тяжелой физической болезни, операции или травмы этот синдром рано или поздно сойдет на нет: организм окрепнет, психика наберется сил и мудрости (последнее, впрочем, опционально), жизнь наладится – и прощай, астения, до новых потрясений. Истощение же в рамках негативного синдрома так просто не отпустит. Оно не уйдет, если даже поместить человека в идеальные условия, с пожизненной зарплатой только за то, чтобы он не смел нигде работать, виллой на Ривьере и ежесезонными куртизанками с ангельским характером при вполне земных формах.

Напротив (и это третье отличие), оно станет сутью самой личности, постепенно съедая волю, способность мыслить и поступать творчески, сопереживать и обращать свое внимание и интересы вовне (вплоть до превращения экстраверта в интроверта).

Субъективно осознаваемое изменение «Я». Помните кота Матроскина? «А я все чаще замечаю, будто меня кто‑то подменил. О морях и не мечтаю, телевизор мне природу заменил». Формально, внешне и интеллект, и память, и характер человека прежние, и для окружающих он такой же, каким и был. Но не для себя.

Сам же человек чувствует, что он совсем не тот, что прежде. Причем совершенно отчетливо, никаких сомнений на этот счет у него нет. Что изменилось? Изменились жизненные установки: словно кто‑то повыдергивал те вешки, которые намечали путь к цели, а сама цель – теперь уже и непонятно, а была ли она вообще или же это был ее призрак. В любом случае, развеялся и он. Осталось движение по инерции. Изменились мотивы поступков: если раньше что‑то делалось потому, что хотелось и моглось, то сейчас – все больше потому, что должен или привык, или потому, что от тебя именно этого ждут, а порой – и назло ожиданиям. Изменилось отношение к себе – точно не в лучшую и не столь однозначно в худшую сторону – оно просто стало другим, под стать изменившемуся «Я». Преломившись через новое отношение к себе, изменилось отношение к окружающим, родственникам и друзьям. Продолжая жить и действовать внешне так же (ну почти так же), как и раньше, человек становится не столько участником событий, сколько наблюдающим за своей ролью в этом театре со стороны, но не находящим в себе прежних сил и желания эту роль прожить, а не сыграть. Да и сами роли и маски, которые раньше человек менял сообразно ситуации легко и почти не глядя, кажутся теперь все более неестественными, фальшивыми, и приходится делать над собой усилие, чтобы какой‑нибудь Станиславский не возопил: «Не верю!» Опять же делать над собой усилие так не хочется!

Объективно определяемое изменение личности. Это еще один шаг по лестнице негативных синдромов, и если на предыдущей ступеньке человек еще замечал, что с ним что‑то не так, то теперь эти изменения заметны окружающим, а он сам осознать их уже не в состоянии. Почему? Эти изменения уже стали неотъемлемой частью его личности, и человек уже не представляет, как можно чувствовать, жить и мыслить иначе. Он уже обжил раковину, чьи стенки еще недавно ему жали в бедрах. И самокритика, еще пытавшаяся рефлексировать и подавать сигналы бедствия на предыдущем этапе, взяла запасной скафандр, аварийный НЗ и тихонько дезертировала.

На этом этапе становится заметно, как человек избегает всего нового и неизвестного, как он теряет способность мыслить и действовать творчески, придерживаясь старой доброй (и такой привычно‑безопасной) рутины. Сам же он ничего подобного за собой не замечает, даже обижается и искренне недоумевает – отчего это его вдруг записали в ретрограды и консерваторы?

Сама жизнь пациента становится монотонной, пассивной, он плывет по течению подобно потерявшемуся дебаркадеру, и любая попытка расшевелить его, заставить принимать самостоятельные решения и уж тем более за них отвечать его только огорчает, пугает и раздражает.

Сужается круг интересов – ведь на то, чтобы чем‑то интересоваться, надо вылезать из своей раковины: а внутри есть теплый плед, компьютер и банка пива с чипсами, а снаружи все неуютнее и тревожнее. По той же причине сужается круг знакомств и общения: хлопотно, беспокойно, надо тратить себя – да и просто неинтересно.

Заостряются черты характера, которые раньше были сглажены; проступают те, о которых и вовсе никто не догадывался. Причем они присутствовали и раньше, просто успешно маскировались полнотой чувств, эмоций, стремлений и готовностью проявлять интерес вовне. И теперь становятся особенно видны ранимость – до обидчивости, подчиняемость, мелочность и педантичность, ханжество. Еще полшага – и изменения личности оформятся, закрепятся, и тогда речь пойдет уже о дисгармонии.

Дисгармония личности. По внешним проявлениям довольно отчетливо напоминает психопатию. Правда, есть два больших «но». Во‑первых, психопатия – это расстройство личности, которое проявляется рано, на этапе формирования этой самой личности, а дисгармония развивается в процессе болезни и меняет уже сформировавшуюся личность. Во‑вторых, если выражаться образно, психопатию можно было бы сравнить с причиняющей массу проблем и нелестных эпитетов скалой, выпирающей из полноводного озера – если считать озером саму личность, со всеми ее качествами, особенностями и привычками. В таком случае дисгармония больше похожа на подводные камни и остовы затонувших судов, некогда скрытых под водой, а теперь показавшихся над поверхностью сильно обмелевшего и заболоченного озера. Разница понятна?

В зависимости от того, какой набор личностных особенностей будет преобладать, дисгармония может быть похожа на любую из психопатий либо на их сочетание, вроде мозаичности, с той лишь разницей, что в этом наборе всегда будет присутствовать что‑то неуловимо неправильное, с двумя‑тремя элементами, взятыми словно из совершенно другой картины.

Есть и довольно характерные виды личностной дисгармонии, позволяющие описать их как отдельные симптомо‑комплексы. Это симптом Феофраста, нажитая шизоидизация и аутизм наизнанку.

• Симптом Феофраста описан в 1982 году В. М. Блейхером и Л. И. Завилянской. Был у Платона ученик, Феофраст из Эреса, ставший впоследствии близким другом великого мыслителя и написавший книгу «Этические характеры». В этой книге, помимо прочего, описан феномен опсиматии, о котором в народе говорят: «Седина в бороду – бес в ребро». Есть люди, которые встречают рубеж 55–60 лет достойно, степенно и без душевного надрыва. А есть группа товарищей, которым замаячившая на горизонте старость и подсчитанные километры личного недотраха кажутся плевком в душу, а по сути становятся запальным фитилем к спрятанной на чердаке бочке с порохом. Вот огонек все ближе – и привет!

Человек вдруг словно оживает: разворачиваются хронически сутулые плечи, делаются судорожные попытки втянуть (или хотя бы перетянуть широким бандажом) вялый животик, в глазах загорается шкодливый огонек, подозрительно напоминающий световой рефлекс с тыльной поверхности черепной коробки, – все, винтажная задница готова к новым приключениям. Предпринимаются отчаянные попытки снова стать молодым: молодежная одежда, молодежная музыка, смена круга общения с тех, кто ведет подсчет инфарктам и меряется величиной почечных камней и геморроя, на тех, кто достает и делает зарубки на перилах, появляются молодые любовники и любовницы, посещаются молодежные клубы и туристические слеты. Призывать к самокритике бесполезно – она уже давно в бегах, получила другое гражданство и предпочитает дымом отечества глубоко не затягиваться.

• Нажитая шизоидизация. Это результат развития непрерывно текущей либо приступообразно‑прогредиентной шизофрении. Выражается она, прежде всего, в появлении и нарастании аутизма. Ахтунг! Речь идет не о детском аутизме, а о развившемся в результате болезни дефекте. Причем дефекте, настолько характерном именно для шизофрении, что без него невозможно достаточно глубокое понимание этого заболевания. В чем же он проявляется? Прежде всего, в эмоциональной отстраненности пациента от всего, что не касается его личного мирка. Это сама странность, холодность, чуждость всему внешнему, не своему. Это недоступность пониманию обычной логикой и невозможность вызвать хоть сколько‑нибудь адекватный ответ на проявление чувств. Пациент, в принципе, знает (где‑то слышал, читал, подсмотрел у других), что на улыбку неплохо бы ответить улыбкой, на добро ответить добром, на пощечину – подставить бедро, опрокинуть ударом в грудь и добить локтем, а на смерть близкого существа – хотя бы пролить слезинку. Но он не чувствует потребности и необходимости так делать – в его душе просто не рождается соответствующего отклика. Это нелюдимость – просто потому, что нет потребности пускать в свой мир кого‑либо еще. Это отсутствие интереса к событиям вокруг – хватает собственных размышлений и переживаний. Это симптом «дерева и стекла», с непроходимой тупостью и черствостью, вплоть до жестокости, в отношении того, что вне круга своего, личного и бережно охраняемого, и ранимостью, хрупкостью и готовностью порвать за любую попытку вторгнуться – в отношении всего, что в этот круг включено, будь то коллекция нестираных носков или любимый кактус. Это подчинение мышления каким‑то особым схемам, стереотипам, его тугоподвижность и ригидность, не говоря о вычурности и совершенно немыслимой логике. Это внезапное изменение мировоззрения – без всяких видимых со стороны предпосылок, когда человек вдруг с головой ныряет в мистику, оккультизм или вдруг становится рьяным поборником одной из ортодоксальных религий (как правило, будучи до этого убежденным атеистом) или внезапно открывает для себя прелести изобретательства, становясь настоящей головной болью для домочадцев и геморроем для патентных бюро.

• Аутизм наизнанку, или регрессивная синтонность. Внешне может показаться, что это состояние прямо противоположно аутизму, общительность сверх всякой меры, открытость, даже в том, что обычно положено скрывать, раскованность до разнузданности. Но если приглядеться внимательнее, то можно увидеть, что в основе этого явления лежит все то же непонимание и неумение тонко чувствовать эмоциональную и морально‑этическую грань между дозволенным и табуированным, между общепринятым и порицаемым, между тем, что можно огласить и продемонстрировать, и сугубо интимным. Такому пациенту ничего не стоит пройтись голышом по общежитию, поясняя всем встречным, что хозяйство надо проветривать, чтобы не сопрело. Или поделиться с соседями по купе подробностями посещения туалета, искренне ожидая от них такой же откровенности. Или носиться с планами создания общества свободных от предрассудков людей (с принудительной обнаженкой и обязательным бессистемным перетрахом). Причем такой пациент будет убежден, что никаких норм поведения не нарушает – просто вокруг все какие‑то закомплексованные.

Снижение или (редукция) энергетического потенциала. Наряду с нажитой шизоидизацией, этот синдром наиболее характерен именно для тех изменений, которые происходят с психикой пациента, страдающего шизофренией.

Внешне пациент создает впечатление механизма, у которого сели батарейки. Весь багаж опыта, накопленных знаний, умений и навыков никуда не делся, он при нем, а вот сил и (главное) побуждений на то, чтобы всем этим богатством воспользоваться, – никаких. Ну разве что иногда. Ненадолго. Отдельными проблесками, после которых снова наступает аморфная пауза. Один из вполне закономерных итогов – дрейф вниз по социальной лестнице: ведь мало обладать знаниями и умениями, их, как правило, надо еще и преподносить окружающим. Так и появляются дворники‑академики, бомжи с высшим образованием и гении‑затворники. Эти же люди составляют некоторый процент в массе дауншифтеров[56]– не всем же ехать в Гоа, кому‑то и в Амстердамовке неплохо живется.

Эмоции становятся блеклыми, монотонными, маловыразительными и неглубокими, идет ли речь о радости, грусти, злобе или горе; словно кто‑то поставил на них фильтр или глушитель. Человек становится холоднее, эгоистичнее и черствее, в первую очередь ко всему, что не касается его лично. Ни к творчеству, ни к работе, ни к общению интереса нет; его остатки обращены вовнутрь, в личный мирок, чьи границы с каждым месяцем становятся все уже и теснее. Сама индивидуальность, те ее яркие и заметные нюансы, которыми человек выделялся среди прочих, начинают постепенно сглаживаться, поскольку уже нет интереса и желания их проявлять.

Снижение уровня личности. Что происходит со сломанной конечностью, если ее долго не заставлять работать и восстанавливаться? Правильно, атрофируются мышцы и уменьшается объем движений, которые можно ею сделать. Примерно то же самое происходит и с личностью пациента, когда он из‑за снижения энергетического потенциала месяцами и годами мало чем интересуется, мало к чему стремится и мало чем проявляет свою индивидуальность.

Различие может заключаться в том, как проявляют себя остатки личности:

• в полной отстраненности от реальности, почти полным отсутствии интересов и побуждений, в минимуме… даже не эмоций, а их бледного подобия, памяти о том, как их надо проявлять, и в мышлении, которое буксует в своем резонерстве, постоянно соскальзывает с основной темы, застряло в символизме и разноплановости – и в итоге так и не рождает ничего стоящего;

• в зацикленности и сосредоточенности на своих простеньких бытовых интересах: где поесть, чего бы выпить, куда бы занориться, чтобы не трогали. Эти интересы свято и педантично оберегаются, и не дай вам бог влезть в эту барсучью нору дальше, чем следует, – гарантированно огребете. А учитывая, что такой пациент мыслит хоть медленно и с трудом, но склонен придавать значение любым мелочам и практически не способен отвлечься на что‑то другое, – процесс может затянуться;

• в благодушии и беспечности (но без настоящей веселости и гедонизма), легкомысленности и недопонимании всей глубины и объемов той анатомической части мироздания, в которой пациент безнадежно засел;

Регресс личности. Тут вы уже вряд ли сможете узнать человека, которого знали много лет, если пациент был вам знаком. Если же он вам не знаком, то вряд ли сможете предположить, каким он был раньше. Болезнь стерла все отличительные признаки личности, и он – просто один из многих постояльцев дома‑интерната для психохроников, компании бомжей или навечно прописавшихся пациентов психиатрической больницы. Ни интересов, ни попыток что‑либо изменить в жизни, ни способности связно мыслить и излагать, ни сколь‑нибудь ярких эмоций. Да, можно заметить, что одни пациенты просто амебоподобны и индифферентны, другие ворчливы и злобны, а третьи постоянно улыбаются, – но это все, в чем, кроме внешности и паспортных данных, их можно различить.

Амнестические расстройства. При этом негативном синдроме страдает прежде всего память. И в основном память. Интеллект страдает не столь заметно: да, затрудняется или становится невозможным получение новых знаний и навыков; да, очень трудно удержать в голове необходимый объем информации, чтобы ею полноценно оперировать, но большинство умений, знаний и отработанных схем действий, полученных до начала болезни, еще долго остаются нетронутыми. Мастерство, как говорится, не пропьешь (кстати, тезис спорный, но проверять не советую).

Начальные проявления прогрессирующей амнезии (то есть не той, что следует сразу за судьбоносной встречей головы и хлипкой бейсбольной биты) выглядят не как внезапное исчезновение памяти, а как снижение способности что‑либо запомнить или длительное время удерживать в памяти (выражение «память как решето» – это правильный камушек в нужный огород), затруднение припоминания (знакомая ситуация при разгадывании кроссворда, не так ли?). Постепенно память оскудевает.

Если амнестические расстройства прогрессируют, то вступает в силу закон Рибо: сначала забываются события ближайших дней, месяцев и лет, и лишь потом амнезия поглощает все более и более ранние события и факты из жизни, но именно от настоящего к прошлому, и никак иначе.

У многих пациентов амнестические расстройства ограничиваются фиксационной амнезией, то есть утратой памяти на текущие события и невозможностью что‑либо запомнить и удержать. Это состояние может длиться годами, прежде чем усугубиться или же улучшиться (последнее, учитывая недремлющую злую энтропию, реже, но тоже не исключено). При этом и память прошлых лет, и приобретенные некогда знания и навыки никуда не исчезают. Кроме того, многие пациенты с фиксационной амнезией осознают, что у них есть проблема с памятью, и стараются как‑то с ней справиться: заводят блокноты и органайзеры, ведут дневники и хроники, пишут и наклеивают в квартире напоминающие записки (выключи газ, возьми ключи от дома, сообщи участковому и службе МЧС, куда собрался), просят родных и близких делать контрольные звонки. Если амнезия выражена, пациент может забыть, что его только что накормили или что он сегодня уже исполнял свой супружеский долг (впрочем, последнее не всегда расценивается как недостаток).

Тотальное слабоумие. Если человека – с его индивидуальными особенностями, интеллектуальным багажом, эмоциями и волевыми устремлениями – можно сравнить с архитектурным сооружением, то при тотальном слабоумии от него остаются руины. Причем такие, что ни один реставратор не возьмется предположить, что же тут было до бомбежки.

Интеллект не ушел в глубокое подполье, как при шизоидизации, он схвачен и колесован на площади. Досталось всем его составляющим, начиная от способности делать выводы, обобщения и умозаключения, способности анализировать, абстрагировать, сравнивать и выделять главное до элементарных навыков, вроде счета и способности следовать даже несложным инструкциям. Багаж знаний и умений можно поискать, но легче найти золото партии.

Память на данном этапе, как правило, напоминает уже даже не решето, а одну большую прореху шириной в жизнь, на окраине которой застенчиво топчутся лемминги детских воспоминаний, раздумывая – последовать общей тенденции или немного задержаться?

Уцелевшие эмоции – на уровне радости от кусочка чего‑нибудь вкусненького или неудовольствия от переполненного памперса.

Там, где раньше обитала воля, царит полнейшая апатия. Либо шалят растормозившиеся низшие влечения (когда говорят, что весь человек ушел в корень).

Психический маразм (от греч. marasmos – истощение, угасание). Это терминальная, наиболее выраженная и тяжелая стадия слабоумия. Распад психической деятельности при психическом маразме полнейший – вплоть до исчезновения речи, невозможности добиться сколь‑нибудь внятной реакции на попытку заговорить, окликнуть, назвать по имени, что‑то спросить или попросить сделать. Подобие интереса остается только к еде, и то не всегда, а эмоции – в виде следов удовольствия или неудовольствия. Как правило, в скором времени присоединяется и физический маразм (истощение) с потерей веса, кахексией, грубыми очаговыми нарушениями нервной системы, дистрофией внутренних органов, появлением пролежней и, нередко, застойной пневмонии – а там уже и до летального исхода полшага.