Коклюш. Клиника, диагностика, лечение

Коклюш — острое инфекционное заболевание, основное проявление которого кашель, постепенно приобретающий приступообразный спазматический характер.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после кори. Тяжелые осложнения, особенно в раннем возрасте, приводили нередко к смерти или развитию хронических воспалительных процессов в легких, нарушениям нервно-психического статуса детей. В последние десятилетия течение коклюша неузнаваемо изменилось, он стал встречаться значительно реже, уменьшилась частота осложнений и тяжелых исходов. Снижение заболеваемости в нашей стране началось со времени плановой активной иммунизации. С этого же времени стали преобладать легкие и стертые формы болезни. Изменилась структура осложнений, а такие последствия перенесенного коклюша, как хронический бронхолегочный процесс или энцефалопатия, сейчас наблюдаются крайне редко. Снизилась частота легочных ателектазов. Летальность упала до сотых долей процента.

Указанные изменения течения коклюша связаны не только с плановой иммунизацией, но и с более широкими терапевтическими возможностями, включая антибактериальное воздействие, комплексное патогенетическое и симптоматическое лечение. Немаловажное значение имеет снижение частоты заболеваний, оказывающих отягощающее влияние на течение коклюша у детей раннего возраста (дистрофия, рахит, анемия). Определенную роль играет, возможно, и снижение патогенных свойств возбудителя. Тем не менее, эта инфекция остается грозной для детей первых месяцев жизни. Трансплацентарно иммунитет не передается, а профилактические прививки начинаются только с трехмесячного возраста, поэтому именно этих детей необходимо особенно тщательно оберегать от контакта с больными коклюшем.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель коклюша (бактерия Борде — Жангу), имеет форму овоида длиной 0,5—2 мкм, неподвижная, грамотрицательная, гемоглобинофильная, аэроб. Палочка хорошо растет на средах, содержащих кровь (20—25%) и казеиново-угольном агаре. При этом образуются очень мелкие, едва различимые колонии. Для лучшего их выявления следует подавлять рост другой флоры. С этой целью добавляют в питательные среды пенициллин. Коклюшная палочка образует термолабильный экзотоксин, имеет поверхностные антигены, содержит термостабильный эндотоксин, лимфоцитоповышающий фактор и другие компоненты.

Источником инфекции является больной в течение 25—30 дней от начала заболевания. Коклюшные бактерии выделяются в окружающую среду с капельками носоглоточной слизи. Заражение происходит при непосредственном общении с больным на расстоянии до 2—3 м (во время кашля). Передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, игрушки маловероятна из-за быстрой гибели возбудителя в окружающей среде.

Коклюш легко распространяется в детских коллективах. Больные заразны с самого начала болезни, когда кашель еще не имеет типичного характера и не вызывает подозрения на коклюш. Поздно диагностируются также стертые и легкие формы, создавая угрозу распространения болезни в коллективе. Длительность контакта существенно повышает опасность заражения. Индекс контагиозности может достигать 0,70—0,75.

Источником инфекции могут быть кашляющие взрослые лица и старшие школьники, не подозревающие, что они больны коклюшем. В таких случаях возможно заражение особенно восприимчивых и ранимых детей первых месяцев жизни, в том числе новорожденных.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель поступает в организм через верхние дыхательные пути и сохраняется в эпителии слизистой оболочки в течение 5—6 нед. Токсин коклюшных бактерий оказывает воздействие на мерцательный эпителий и рецепторы кашлевой рефлексогенной зоны. Незначительная выраженность катаральных явлений, сочетающаяся с упорством и силой кашля, свидетельствует о роли нервной системы в патогенезе коклюша, на что указывал еще Н. Ф. Филатов.

Современная концепция патогенеза (А. И. Доброхотова и ее ученики) объясняет своеобразие коклюшного кашля, его стойкость и спазматический характер возникновением доминантного очага возбуждения в ЦНС. Длительное раздражение нервных рецепторов токсином приводит к приступообразному кашлю с нарушением ритма дыхания в виде задержки дыхания на высоте вдоха.

Повышенная возбудимость нервных центров способствует возникновению приступов кашля под влиянием различных факторов, раздражающих дыхательные пути (пыль, CO₂, респираторные вирусы). После окончания заразного периода, когда возбудитель уже не обнаруживается, коклюшеподобныи кашель, обусловленный доминантным очагом возбуждения, может возобновиться при заболевании ОРВИ, спустя несколько недель и даже месяцев после перенесенного коклюша.

Патоморфология неосложненного коклюша характеризуется неспецифическими катаральными изменениями со стороны гортани, трахеи, бронхов. В случаях летального исхода от пневмонии отмечаются лимфо- и гемостаз, отек перибронхиальной ткани и интерстиция, эмфизема, участки ателектаза. У умерших нередко находят отек мозга, дегенеративные изменения клеток коры больших полушарий, сетчатой формации продолговатого мозга.

Клиническая картина. Минимальный инкубационный период составляет 3—5 дней, максимальный — 15 дней. В течении болезни выделяют три периода: катаральный, спазматический и период разрешения.

Катаральный период длится 1,5—2 нед. Начало малозаметное, появляется легкое покашливание, ребенок активный, хорошо ест. Постепенно кашель нарастает, приобретает «навязчивый» характер, но не имеет еще специфических признаков. Выраженных симптомов катара дыхательных путей обычно не наблюдается. Иногда отмечаются небольшой насморк и кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной.

Спазматический период продолжается 2—3 нед. Основным клиническим признаком является типичный приступообразный кашель. Приступ обычно развивается внезапно, состоит из серии кашлевых толчков, следующих друг за другом и прерывающихся продолжительным свистящим вдохом, вследствие спазма голосовой щели (реприз). После этого серия кашлевых толчков повторяется. В тяжелых случаях приступ сопровождается многочисленными репризами. Облик ребенка в момент приступа очень характерен. Лицо становится багровым или багрово-цианотичным, набухают шейные вены, глаза наливаются кровью, появляются слезы, язык высовывается наружу, выделяется большое количество слюны. В конце приступа ребенок откашливает вязкую мокроту, может быть рвота. Приступы кашля бывают и в ночное время.

В разгар заболевания лицо у ребенка одутловатое, веки отечны. Это объясняется тем, что при судорожном вдохе нарушается приток крови к сердцу из системы верхней полой вены, повышается венозное давление. Кожные покровы, как правило, бледные, имеется легкий акроцианоз. Нарушение проницаемости капилляров в условиях венозного застоя и гипоксии приводит к появлению петехий на коже верхней части туловища, на шее и лице. Возможны кровоизлияния в конъюнктиву глазного яблока. На уздечке языка иногда образуется долго не заживающая язвочка, в связи с травматизацией ее во время кашля. В легких часто выявляется эмфизема, непостоянные сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании отмечаются повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней, возможны ателектазы, преимущественно в базальных отделах. У ряда больных отмечают повышение артериального давления и тахикардию. Это чаще бывает в тяжелых случаях и при осложнениях, по-видимому, как следствие гипоксии.

Период разрешения длится 1—3 нед. Уменьшается частота и тяжесть приступов, кашель теряет свой типичный характер, исчезает рвота. Постепенно ликвидируются все симптомы заболевания. Общая продолжительность коклюша составляет 5—12 нед.

Картина крови изменяется уже в катаральном периоде: число лейкоцитов повышается до 17—25х10⁹/л; в формуле крови преобладают лимфоциты. Отклонения в картине крови могут сохраняться вплоть до периода разрешения.

Коклюш может протекать в легкой, среднетяжелой или тяжелой формах. О тяжести его судят обычно по частоте приступов кашля в разгар заболевания и их выраженности. При легких формах число приступов в сутки составляет 10—15, при среднетяжелых — 15—25, при тяжелых — 30—60 и более. Чем больше число приступов, тем обычно продолжительнее каждый из них, тем чаще они сопровождаются рвотой.

При стертых формах коклюша отсутствуют типичные приступы кашля, нет выраженной периодичности болезни, укорочена ее продолжительность. Лишь у части больных удается отметить некоторое усиление и учащение кашля в сроки, соответствующие спазматическому периоду, возможны единичные типичные приступы, особенно при наслоении ОРВИ.

У детей грудного возраста и особенно первых недель и месяцев жизни коклюш протекает не совсем обычно. Инкубационный и катаральный периоды укорочены до нескольких дней, типичных приступов кашля может не быть, после нескольких кашлевых толчков наступает не судорожный вдох, а задержка или остановка дыхания. Чем младше ребенок, тем больше вероятность развития апноэ и осложнений со стороны органов дыхания и нервной системы. Приступы цианоза (как следствие апноэ) могут быть первым явным проявлением коклюша у этих детей.

Осложнения. В развитии осложнений первостепенное значение имеет поражение бронхолегочной системы у всех больных коклюшем. Явления бронхита, склонность к спастическому состоянию дыхательной мускулатуры бронхов, наличие в дыхательных путях вязкой густой мокроты способствуют появлению ателектазов. Они чаще всего локализуются в средней доле и язычковых сегментах и могут быть заподозрены уже при клиническом обследовании больного. Появляется укорочение перкуторного звука соответственно проекции ателектаза, возможно ослабление дыхания. При рентгенологическом обследовании ателектазы обнаруживают у 15—24% больных коклюшем. При этом нередко формируются сегментарные пневмонии с затяжным течением и опасностью развития пневмосклероза и хронической пневмонии. Возможны и другие легочные осложнения: крупноочаговые и сливные пневмонии с тенденцией к деструкции, тяжелые бронхиты, в том числе обструктивные. Присоединение осложнений резко ухудшает состояние больных. Появляется лихорадка, усиливается тяжесть приступов кашля, нарастает гипоксия, дети отказываются от еды, становятся вялыми, сонливыми, раздражительными.

Тяжелым осложнением коклюша у детей раннего возраста является поражение ЦНС. Внезапно возникает потеря сознания и судорожный синдром. Иногда это непосредственно связано с тяжелым приступом кашля или остановкой дыхания и объясняется, по-видимому, циркуляторными нарушениями вследствие гипоксии. Указанное осложнение называют энцефалопатией. В ряде случаев потеря сознания сохраняется длительное время, отмечаются очаговые неврологические симптомы. Возможно, при гипоксии имеют место и дегенеративные изменения нервных клеток, так как у части детей, перенесших во время коклюша тяжелую постгипоксическую энцефалопатию, наблюдается отставание в психическом развитии.

К более редким осложнениям относятся спонтанный пневмоторакс, эпилептиформные судороги, эмфизема подкожной жировой клетчатки и средостения, пупочная грыжа, выпадение прямой кишки и др.

Осложнения, особенно пневмония, ателектазы и энцефалопатия, возникают преимущественно у детей раннего возраста. Кроме того, течение болезни отягощают гипотрофия, анемия, рахит, а также наслоение острых респираторных вирусных инфекций, гриппа, кори.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз коклюша не труден в типичных случаях. Характерный приступ кашля и вид больного в это время в сочетании с анамнестическими указаниями о длительности заболевания и постепенном нарастании кашля позволяют диагностировать коклюш, не прибегая к лабораторному обследованию. Важно учитывать эпидемиологические данные, придавая значение не только контакту с больными коклюшем, но и общению с кашляющими взрослыми или детьми.

При подозрении на коклюш целесообразно прибегать к лабораторному обследованию. Достаточно велика диагностическая значимость анализа периферической крови, потому что, во-первых, изменения имеются уже в раннем периоде болезни; во-вторых, лейкоцитоз выявляется, как правило, при отсутствии лихорадки, каких-либо острых воспалительных очагов, не сопровождается увеличением СОЭ; в-третьих, характерное для коклюша сочетание лейкоцитоза с лимфоцитозом редко бывает при других болезнях.

Бактериологическое исследование глоточной слизи у всех подозрительных на коклюш больных обеспечивает раннюю диагностику коклюша. При этом важно учитывать, что возбудитель легко гибнет в окружающей среде от солнечного света и при высыхании. Взятый для бактериологического исследования материал рекомендуется тотчас же переносить с тампона на поверхность питательной среды (разлитой в чашки Петри) с быстрой последующей доставкой посевов в лабораторию.

Перспективно использование для экспресс-диагностики иммунолюминесцентного метода. При этом палочки коклюша могут быть обнаружены в мазках из носоглоточной слизи. Метод специфичен и высокочувствителен.

Диагностика стертых форм облегчается при наличии эпидемиологического анамнеза и приобретает достоверность при положительных результатах бактериологического, иммунолюминесцентного и серологического исследования (РА, РСК, РПГА).

Коклюш необходимо дифференцировать с большим числом заболеваний, при которых имеется такой симптом, как кашель.

В ранние сроки болезни вместо коклюша чаще всего ошибочно диагностируют ОРВИ и грипп. Решающее значение для дифференциальной диагностики будут иметь не свойственные коклюшу и достаточно характерные для ОРВИ и особенно для гриппа лихорадка и нарушения общего состояния. К тому же при ОРВИ, как правило, бывают выражены насморк и воспалительные явления в глотке. Те же ориентиры следует использовать для разграничения коклюша и кори.

На второй неделе заболевания решающим для дифференциального диагноза должно быть явное нарастание частоты и силы кашля при коклюше и стихание его при ОРВИ и гриппе.

Продолжительный кашель при инородных телах в бронхах, туберкулезном бронхоадените, опухоли средостения, муковисцидозе и астматическом бронхите создает сходство этих заболеваний с коклюшем. Последний отличается от перечисленных заболеваний строгой цикличностью течения: нарастанием, максимальной выраженностью, а затем стиханием кашля к 5—7-й неделе болезни.

При инородных телах верхних дыхательных путей в анамнезе, как правило, имеется первый внезапный тяжелый приступ кашля и периодическое его возобновление, нередко в связи с изменением положения тела, кроме того, может быть постоянная инспираторная одышка. При туморозном бронхоадените и опухолях средостения кашель носит своеобразный битональный характер, сохраняется на протяжении более длительного времени, чем при коклюше. Муковисцидоз и астматический бронхит отличаются еще более стойким и рецидивирующим кашлем.

Диагноз и дифференциальный диагноз облегчаются при учете анамнеза (в том числе эпидемиологического), рентгенологических данных, результатов гематологического и бактериологического исследований.

Дифференциальный диагноз с паракоклюшем возможен только при выделении возбудителя того или другого заболевания.

Лечение. Объем терапевтических воздействий зависит от возраста больных, тяжести болезни, наличия осложнений.

Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми формами коклюша и осложнениями, а также дети грудного возраста и по эпидемиологическим показаниям, остальные лечатся на дому.

Во всех случаях показана правильная организация режима и ухода за больными. Известно, что частота приступов уменьшается при длительном пребывании на воздухе, поэтому в летнее время не должно быть ограничений для прогулок. Зимой их следует проводить при температуре не ниже — 10°С и отсутствии ветра. Однако у детей с затруднением носового дыхания использовать аэротерапию в холодное время года нецелесообразно. Влажная уборка и систематическое проветривание помещений устраняют факторы, провоцирующие кашель. Важно организовать досуг больного ребенка. Положительно влияют игры, требующие сосредоточенности, новые впечатления. Больных коклюшем следует оберегать от гриппа и других респираторных заболеваний, провоцирующих осложнения. В спазматическом периоде при наличии приступов с рвотой, целесообразно кормить детей несколько чаще, не изменяя объема суточного рациона. Можно докармливать после рвоты, надо избегать после еды раздражающих ребенка процедур.

Лечение коклюша антибиотиками может быть эффективным лишь при раннем их применении — в катаральном периоде болезни или в самом начале спазматического кашля. Детям старшего возраста назначают эритромицин внутрь по 20—30 мг/кг в сутки или ампициллин по 50—100 мг/кг в сутки, детям младшего возраста — ампициллин внутримышечно в тех же дозах (к пенициллину коклюшная бактерия не чувствительна). Продолжительность антибиотикотерапии в ранние сроки болезни составляет 8—10 дней. Назначение антибиотиков в спазматическом периоде показано всем детям первых лет жизни, особенно непривитым, более старшим — только при среднетяжелых и тяжелых формах.

При осложнении коклюша пневмонией или энцефалопатией обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия: сигмамицин, цепорин, гентамицин и др. При тяжелых и затяжных пневмониях прибегают к комбинации антибиотиков, нередко требуется смена их, последовательное назначение на протяжении нескольких недель. В ряде случаев лечение осуществляют в отделениях интенсивной терапии, применяя оксигенотерапию, корригируя равновесие кислот и оснований и электролитные нарушения, назначают кортикостероиды, сердечные и симптоматические средства. Кроме того, при энцефалопатии проводится дегидратация (внутривенное введение альбумина, маннитола, лазикса). Для купирования судорог используют седуксен, ГОМК, препараты кальция, сульфат магния.

Для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля, а также у детей первых месяцев жизни, дающих апноэ, назначают пропазин и аминазин в дозе 1—2 мг/кг в сутки. В качестве симптоматической терапии используют отрицательно заряженные аэрозоли спазмолитических, отхаркивающих средств и протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин и др.). Обязательным является лечение сопутствующих заболеваний — рахита, анемии, гипотрофии и др.

Неотложная помощь при апноэ состоит в проведении искусственного дыхания с одновременным отсасыванием слизи из верхних дыхательных путей и оксигенотерапией. Препараты, возбуждающие дыхательный центр, не показаны, так как остановка дыхания связана с перевозбуждением дыхательного центра. Противопоказано также введение атропина из-за опасности развития ателектазов, в связи со сгущением бронхиального секрета.

Date: 2015-07-02; view: 406; Нарушение авторских прав