Коронарная ангиография

КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. До настоящего времени использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным считается сужение артерии > 50%. А гемодинамически незначимым - сужение просвета сосуда < 50%.

КАГ позволяет определить:

• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий;
• наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;
• признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т.д.);
• спазм коронарной артерии;
• миокардиальный мостик;
• степень коллатерального кровотока;
• аномальную анатомию коронарных артерий.

КАГ условно различается по срокам выполнения:

1. Экстренная КАГ (в течение 6 часов)
• выполняется в случае острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.
2. Неотложная КАГ (в течение 6-12 часов) производится при:
• ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения;
• присоединении приступов стенокардии покоя;
• отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии;
• ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (наличие ангинозного синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов).
3. Плановая КАГ производится в следующих случаях:
• Объективные признаки ишемии миокарда;
• Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ;
• Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда).
• Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии;
• Ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала инфаркта миокарда);
• Критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования;
• Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на внезапную клиническую смерть;
• Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста;
• Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ГКМП, ДКМП и др.);
• Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители);
• У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Относительные противопоказания к КАГ:

• Острая почечная недостаточность;
• Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160-180 ммоль/л);
• Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода;
• Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни;
• Выраженные коагулопатии;
• Тяжелая анемия;
• Острое нарушение мозгового кровообращения;
• Выраженное нарушение психического состояния больного;
• Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств;
• Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного, коронарного шунтирования);
• Анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе;
• Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;
• Декомпенсированная СН или острый отек легких;
• Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению;
• Интоксикация сердечными гликозидами;
• Выраженное нарушение электролитного обмена;
• Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания;
• Инфекционный эндокардит;
• Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания;
• Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество.

Основные задачи КАГ:

• уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;
• определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства - КШ или ЧКВ.

Показания для назначения больному КАГ при СтСт для решения вопроса о возможности выполнения ЧКВ или КШ:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
• наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Таким образом, чем выраженнее клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Частота серьёзных осложнений при диагностической катетеризации составляет 1-2 %, общая частота смерти, инфаркта миокарда или инсульта – около 0,1-0,2 %.