Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
сестринская история болезни
Учебная
Наименование лечебного учреждения ГБ№1
Дата поступления 24.04.15
Отделение ДИО палата № 15
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические
заболевания, сахарный диабет, прочие
Ф.И.О. (в том числе имя, к которому он привык) Заболотская Анна Дмитревна ________________________________________________________________
Возраст _10 месяцев______
Состав семьи (мама, папа, сестры, братья, бабушки, дедушки), няня______
___мама, папа, брат._____________________________________________________________
________________________________________________________________
Постоянное место жительства г. Воткинск, ул. Мира-30
Социальные данные: Телефон экстренной связи (родственники)
Кем направлен Участковый врач
Клинический диагноз: Атопический дерматит.
Выполнил: Агафонов Н.И
Проверил: Жуланова М.М
Лист первичного сестринского обследования
Рост 73 см вес 9 700 окружность головы 45.6
Окружность груди_42.0_____ физическое развитие средне гормоничное__________________
Жалобы: высыпания на руках и ногах ребенка, постоянный зуд на коже, расчесы, беспокойный сон,
| I.ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да/нет Кашель (сухой, влажный, лающий, ночной, приступообразный, с репризами): да/нет Мокрота: да/нет Требуется ли специальное положение в постели: да/нет Изменение голоса (осипший, гнусавый, грубый) (нет) Дополнения/Замечания сестры Затрудненное дыхание(ринит) | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых (акроцианоз, синюшность, цианоз) Высыпания, расчесы, зуд Частота дыхания норма Глубина дыхания норма Ритм дыхания ритмичный Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) (нет) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да/нет Пульс 110 в мин.; ритмичный, аритмичный АД 90/50 мм рт. ст. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Высыпания на коже, расчесы, зуд. |
| II.ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да/нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Тип вскармливания нет Тип смеси нет Кол-во съедаемой смеси нет Кол-во приемов пищи 5 раз в день Что предпочитает Погрешности в диете): да/нет Диспепсия Пищевая аллергия (указать продукт) Кариес, дефекты эмали, аномалии прикуса Сухость во рту: да/нет Способность самостоятельно питаться: да/нет Дополнения/Замечания сестры | Объективные данные: Диета № Должный вес Суточное потребление жидкости Характер рвотных масс нет Зубные протезы: да/нет Состояние зубов (кариес, дефекты эмали, аномалии прикуса) (нет) Нарушение жевания: да/нет Нарушение глотания: да/нет Нарушение сосания: да/нет Гастростома: да/нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| III.ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула норма 1-2 раза в день Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси нет Недержание кала: да/нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание, энурез) Суточное количество Встает ночью: да/нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да/нет Пользуется горшком: да /нет Дополнения/Замечания сестры | Колостома (илеостома) Вздутие живота: да/нет Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет Цистостома: да/нет Отеки (нарастание массы тела, задержка мочеиспускания): да/нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| IV.СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт: да/нет Дополнения/Замечания сестры | Спит ночью: да/нет Днем: да/нет Сколько раз просыпается (указать возможные причины)__нет__________ _______________________________ Количество сна (раз) 1 раз | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Бесспокойный сон из за зуда кожи и рвсчесов |
| V.ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да/нет Локализация нет Заботится ли о своей внешности (уход родителей) самостоятельно заботится о своей внешности Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться (да) Дополнения/Замечания сестры | Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Состояние пупочной ранки Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, потница, опрелости) (нет) Характер миндалин норма Язык обложен белым налетом Дефекты слизистой рта язвочки на слизистой рта Запах изо рта: да/нет Белье: чистое/грязное Санитарная обработка: полная/частичная (проведена, соблюдена) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| VI.ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб: да/нет Чувство жара: да/нет Дополнения/Замечания сестры | Температура тела 36.6 | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| VII.БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение, токсикомания нет Алкоголь (избыточно) (нет) Падения: да/нет Частые стрессовые ситуации: да/ нет Другие (патология беременности, родов, охлаждение, перегревание, прием лекарств, недостаточное пребывание на свежем воздухе, погрешности в питании, прививки) Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства да Потребность в информации не знает о своем заболеваниии Боль нет Что дает облегчение нет Дополнения/Замечания сестры | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да/нет/бывают эпизоды дезориентации Резервы (очки, линзы, слуховой аппарат, трость, другие) нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да/нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Дефицит знаний у мамы о заболевании ребенка |
| VIII.ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да/нет Передвигается с помощью Ограничение движений в отдельных группах мышц нет Ходит до туалета: да/нет Поворачивается в постели: да/нет Увеличение объема пассивных движений нет Дополнения/Замечания сестры | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, необычная поза, утренняя скованность) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| IX.ОБЩЕНИЕ Семейное положение есть отец, мать, брат Поддержка семьи: да/нет Поддержка вне семьи друзья, одноклассники Трудности при общении нет Дополнения/Замечания сестры | Сознание Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| X.ОТДЫХ И ТРУД Досуг чтение книг, интернет Общение со сверстниками: да/нет Трудоспособность: да/нет Успеваемость Дополнения/Замечания сестры | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| XI.НПР (до 3х лет) Количество слов Эмоции Активная речь Дополнения/Замечания сестры | Зрительные ориентировочные анализаторы Слуховые ориентировочные реакции Общие движения Движения (рук, действия с предметами, шагание) Понимаемая речь Игра (действия с предметами, сюжетная игра) Навыки и умения в процессах (одевание, пользование горшком, прием пищи) Восприятие цвета | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
Сестринская карта динамического наблюдения
| Дата | 24 25 26 27 28 29 30 | |||||||||||||||||
| Дни в стационаре | ||||||||||||||||||
| Сознание: | ||||||||||||||||||
| ясное | ||||||||||||||||||
| спутанное | ||||||||||||||||||
| отсутствует | ||||||||||||||||||
| Сон: | ||||||||||||||||||
| нормальный | ||||||||||||||||||
| прерванный | ||||||||||||||||||
| отсутствует | ||||||||||||||||||
| Температура | ||||||||||||||||||
| Кожные покровы | ||||||||||||||||||
| цвет | ||||||||||||||||||
| наличие и характер высыпаний | ||||||||||||||||||
| Дыхание (ЧДД) | ||||||||||||||||||
| Кашель ( сухой, влажный) | ||||||||||||||||||
| Мокрота | ||||||||||||||||||
| Пульс | ||||||||||||||||||
| АД правая рука | ||||||||||||||||||
| АД левая рука | ||||||||||||||||||
| Боль | ||||||||||||||||||
| Прием пищи: | ||||||||||||||||||
| самостоятельно | ||||||||||||||||||
| требуется помощь. | ||||||||||||||||||
| Количество: | ||||||||||||||||||
| пищи (мл) | ||||||||||||||||||
| кормлений | ||||||||||||||||||
| Двигательная активность: | ||||||||||||||||||
| самостоятельно | ||||||||||||||||||
| требуется помощь. | ||||||||||||||||||
| Личная гигиена: | ||||||||||||||||||
| самостоятельно | ||||||||||||||||||
| требуется помощь | ||||||||||||||||||
| Физиологические отправления: | ||||||||||||||||||
| Стул - жидкий - кашицеобразный - с примесью крови, слизи - дегтеобразный - нормальный - ахоличный - гнилостный | ||||||||||||||||||
| Мочеиспускание: | ||||||||||||||||||
| Частично в постели | ||||||||||||||||||
| Может сам регулировать | ||||||||||||||||||
| Осмотр на педикулез |
№ карты № палаты № 15
Температурный лист
Ф.И.О. больного Заболотская Анна Дмитревна
| Дата | 24.04 | 25.04 | 26.04 | 27.04 | 28.04 | 29.04 | ||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День преб. в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкост | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточ. кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
Карта сестринского процесса
| Проблема пациента | Цели сестринской помощи (краткосрочный и долгосрочные) | План сестринских вмешательств | Оценка |
| 1. Высыпания на коже, расчесы, зуд. 2. Бесспокойный сон из за зуда кожи и рвсчесов . | . | . |
| <== предыдущая | | | следующая ==> |
| | | I.Паспортная часть |
Date: 2015-07-02; view: 499; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |