Conjugata vera

Conjugata diagonalis.

Зовнішні розміри.

Distantia spinarum 25 см (відстань між передньоверхніми остями клубової кістки);

Distantia cristarum 29 см (відстань між найбільш віддаленними точками гребнів клубової кістки);

Distantia trohanterica 30 см (відстань між найбільш віддаленними точками вертелів стегн кістки)

Conjugata externa - 20 (відстань між серединою верхньозовнішнього краю лонного зчеплення та надкрижовою ямкою (заглиблення між остистими відростками п’ятого попередкового хребця та першого крижового хребця))

2. Conjugata diagonalis. - відстань від нижнього краю лонного зчеплення до точки мису крижа, що найбільш виступає. Conjugata diagonalis вимірюється шляхом піхвового дослідження. Введені до піхви вказівний та середній пальці просуваються по крижовій западині до мису крижа. Кінчик середнього пальця фіксують на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце зіткненя досліджуючої руки з нижнім краєм лонного зчленування відмічається вказівним пальцем іншої руки. Після витягненя пальців з піхви вимірюється відстань від верхівки середнього пальця до відміченої точки за допомогою тазоміра або сантиметрової стрічки. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижа досягти не вдається, враховується, що Conjugata diagonalis більш 12 см, це є норма.

3. Conjugata vera відповідає прямому розміру входу в малий таз - це відстань від мису крижа (promontorium), до точки лонного зчленування, яка найбільш виступає. Conjugata vera можливо розрахувати за допомогою наступних прийомів:

- Conjugata externa - 9 (емпірічне число) = Conjugata vera

20 см - 9 см = 11 см

- Знаходимо індекс Соловьйова (обвід зап’ястя на рівні шилоподібних відростків променевої та локтьової кісток). Якщо індекс Соловьйова дорівнює 14 см і більш, то Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 2 см. Якщо індекс Соловьйова менше 14 см, то Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 1.5 см.

- Conjugata vera = прямому розміру ромба Міхаеліса.

Ромб Міхаеліса розміщується в ділянці попереково-крижової впадини. Верхній кут - заглиблення між остистими відростками п’ятого поперекового та першого крижового хребця, нижній кут - верхівка крижа. Боковими кутами є задньоверхні ості клубових кісток. Вимірюємо прямий розмір ромбу Міхаеліса (відстань між верхнім та нижнім кутами), він = 11 см, та поперечний розмір (відстань між боковими кутами) він = 9 см.

Допоміжні виміри тазу.

1. Розмір виходу з малого тазу.

Прямий розмір - відстань від нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка. Він вимірюється за допомогою тазоміру. Один ґудзик ставимо на нижній край лонного зчленування, другий - на верхівку куприка. Від одержаної цифри віднімаємо 2 см за рахунок м’яких тканин = 9.5 см.

Поперечний розмір - розмір між внутришніми поверхнями верхівок сідничних кісток. До цифри одержаної за допомогою тазоміру додаємо 2 см за рахунок м’яких тканин. Одержали 11 см.

2. Ромб Міхаеліса.

Ромб Міхаеліса має прямий розмір - 11 см, та поперечний розмір - 9 см.

3. Лонний кут, який становіть 100°.

Лонний кут виміряють за допомогою наступного прийома: жінка лежить на спині, ноги зігнуті та підтягнути до черева. Долоневою стороною великі пальці прикладають до нижніх гілок лобкових та сідничіх кісток; кінці пальців змикають та прикладають до нижнього краю симфіза. Розположення пальців дозволяє судити про величину кута лонної дуги. В нормі кут становіть 100 - 90°.

4. Обвід тазу вимірюється сантиметровою стрічкою (80 – 90 см).

5. Бокова коньюгата Кера - відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями одноіменої сторони. Вимірюється за допомогою тазоміра. В нормі дорівнює 13 см.

6. Косі розміри тазу використовують для виявлення асиметрії тазу. Різниця парних розмірів більш, ніж на 1 сантиметр вказує на асиметрію тазу. Вимірюють такі розміри:

- від передньоверхньої ості до задньоверхньої ості протилежної сторони;

- від середини лонного зчленування до правої та лівої задньоверхньої ості;

- від надкрижової ямки до правої та лівої передньоверхньої ості;

У вагітної всі парні розміри однакові.

7. Висота тазу. В нормі 25 см.

8. Кут нахилу тазу, який утворений площиною входу в таз з горизонтальною площиною. Вимірюється спеціальним ціркулем, дорівнює 60°.

9. Висота лонного зчленування = 4 см. Товщина лонного зчле анування = 2 см. Ці розміри вимірюються при піхвовому дослідженні, зігнутий вказівний палець проводиться по задній поверхні лонного зчленування до верхнього його краю. Вказівним пальцем іншої руки відмічаємо точку стикання пальця з нижнім краєм лонного зчленуваня. Відстань вимірюється тазоміром або сантметровою стрічкою.

10. Ознака Вастена. При умовах: відходжені навколоплідних вод, активної пологової діяльності, при полному розкритті шийки матки. Визначають кут між голівкою плоду і лонним зчленуванням породіллі. Якщо кут обернений донизу, то ознака Вастена – позитивна, а отже пологі через природні пологові шляхи неможливі. А якщо кут обернений догори, то ознака Вастена негативна: пологі через природни пологові шляхи моливі.

Вимірювання живота.

Вимірювання обводу живота та висоти стояння дна матки.

Обвід живота (ОЖ) вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду через пупок, ззаду - через середину поперекової ділянки.

Висота стояння дна матки (ВЦМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від верх­нього краю симфізу до найбільш виступаючою точки дна матки.

Результати вимірювання ВДМ порівнюють з стандартною гравідрграмою (рис. 1) (в нормі до ЗО тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в ЗО - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 ом на тиж.; 36 і більше -0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода).

Пальпація живота з використанням прийомів зовнішнього акушерського обстеження Леопольда.

Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки.

Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини пло­да, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка.

Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передле­ жання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють пе-редлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується ("балотує") між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна "балотувати".

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокре­ма голівки) щодо площини входу в малий таз, і ступінь ії вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, нама­гаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз.

Методом зовнішньрго дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:

• Голівка рухома над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку

• Голівка притиснена до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.

• Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина - повністю.

• Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці

• Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.

До зовнішніх методів дослідження належить вимірювання зовнішніх розмірів тазу. Проводиться при першому огляді вагітної в жіночій консультації і в пологовому бу­динку. При необхідності вимірювання тазу повторюють в пологах.

2. Встановлення терміну вагітності (за даними анамнезу та об'єктивного дослідження).

Вираховування строку вагітності.

1. По формулі Скульского Х=((L*2)-5)/5,

де Х - строк вагітності в місяцях L - довжина плоду виміряна тазоміром, 5 - у чисельнику товщина стінок матки, 5 – у знаменнику з формули Гаазе.

2. По формулі Бабадагли (1) Х=С+3,

де Х - строк в тижднях, С - висота дна матки виміряна сантиметровою стрічкою.

3. По формулі Бабадагли (2) Х=Т+7

де Т - висота стояння дна матки виміряна тазоміром.

4. По формулі Жордані Х=L+G, де Х - срок вагітності в тижнях, L – довжина плоду, виміряна тазоміром, G - прямий розмір голівки.

В різні терміни вагітності розміри матки в середньому відповідають:

4 тижні – розміри курячого яйця;

8 тижнів – розмір жіночого кулака;

12 тижнів – 3 см вище лона (величина з голівку новонародженого);

16 тижнів – 12 см вище лона (на середині відстані між пупком та лоном);

20 тижнів – 16 см вище лона (на 2 поперечних пальці нижче пупка);

24 тижня – 20 см вище лона (на рівні пупка);

28 тижнів – 24 см вище лона (на 2-2,5 поперечних пальці вище пупка);

32 тижні – 28 см вище лона (на середині відстані між пупком та мечевидним відростком);

36 тижнів – 32 см вище лона (на рівні реберної дуги)

40 тижнів – 32=34 см (на середині між пупком та мечевидним відростком).

Висота стояння дна матки (ВЦМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від верх­нього краю симфізу до найбільш виступаючою точки дна матки. Результати вимірювання ВДМ порівнюють з стандартною гравідрграмою (рис. 1) (в нормі до ЗО тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в ЗО - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 ом на тиж.; 36 і більше -0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см

3. Визначення гестаційного віку плода і його маси. Визначення передбачуваного терміну пологів.

Підрахування передбаченої маси плоду.

1. По формулі Лебедевой: Х=Ж*С, де Х - маса плоду, Ж - обвід черева вагітної (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки, виміряна сантиметровою стрічкою.

2. По Стройковой: Х=((В/И)+(Ж*С))/2, де Х - маса плоду, В - маса жінки (в г), И - індекс маси по Стройковій,

3. По формулі Бабадагли: Х=(Ж*(С+Т))/2, де Х - маса плоду, Ж - обвід черева жінки (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки, виміряна сантиметровою стрічкою, Т - висота стояння дна матки, виміряна за допомогою тазоміра.

Вірахування перебаченої довжини плоду.

1. По формулі Сутугіна Х=L*2

де Х - орієнтована довжина плоду, L - довжина плоду виміряна тазоміром.

Довжина плоду вимірюється тазоміром через черевну стінку. Один ґудзик тазоміру встановлюємо на найбільш нижче розташованій точці голівки плоду, а другий на сідницях. Від одержаної величини віднімаємо 2-3 сантиметри

2. По формулі Гаазе L=n² (до 5 місяцев) L=n*5 (після 5 місяців), де L - довжіна плоду виміряна тазоміром, n - кількість місяцев вагітності.

Передбачена довжина плоду = L ±2см

Вираховування строку пологів.

1. По овуляції - від першого дня очікуванної овуляції, але менструації, яка не наступила - 14 днів -16 днів та + 273 дня;

2. По формуле Негеля: від першого дня останньої менструації - 3 місяця + 7 днів.

3. За першим ворушінням плода:

- у першовагітної до дати першого руху додають 5 акушерс міс і одержують дату пологів;

- у повторновагітної до дати першого руху додають 5,5 акушерських місяців і одержують дату пологів.

4. По допологовій відпусці, яка надасться у 32 тижня.

5. По данним УЗД. – не достатньо точний критерій у прогнозуванні дати пологів.

4. Ведення фізіологічних пологів.

Завдання акушера по веденню першого періоду пологів.

1. Стежити за загальним станом породіллі:

а) звертаємо увагу на скарги;

б) регулярно проводимо вимірювання артеріального тиску на обох руках;

в) стежимо за характером пульсу (при нормальному перебігу пологів пульс може трошки прискоротись, але залишиться ритмічним і повним);

г) вимірюємо температуру породіллі 3-4 рази на день.

2. Слідкуємо за пологовою діяльністю:

а) стежимо за силою, інтенствністю, тривалістю, частотою та болісністю перейм;

б) стежимо за динамікою розкриття шийки матки по висоті стояння дна матки і контракційного кільця та за результатами піхвового обстеження.

3. Стежимо за станом плоду:

а) вислуховуємо серцебиття плоду через кожні 15-20 хвилин, а після відходження навколоплідних вод - через 5-10 хвилин. Прискорення серцебиття до 160 ударів за хвилину і більше і зниження до 110 ударів і менше свідчить про гіпоксію плоду,

4. Слідкувати за просування передлежачої частини (великим сегментом голівка не повинна знаходитись в одній площині більше двох годин; при не виконанні цієї умови на голівці плоду утворюються пролежні).

5. Слідкуємо за своєчасним злиттям навколоплідних вод, тому що при своєчасному їх відходженні незабаром виникають виганяючі перейми та потуги.

6. Стежити за функцією сечового міхура та кишок:

а) при надходженні в пологовий будинок породіллі ставлять очисну клізму, яку повторюють через 12 годин;

б) жінка повинна мочитись самостійно через кожні 2-3 години. Якщо породілля самостійно спорожнити сечовий міхур не може, то застосовують катетеризацію.

7. Слідкуємо за харчуванням породіллі. Призначаємо їжу, що легко засвоюється, невеликими порціями.

8. Проводимо знечулення пологів.

Завдання акушера по веденню другого періоду пологів.

Стежити за зливом навколоплідних вод (в нормі навколоплідні води мають зливатися в кінці першого періоду, при повному або майже повному розкритті шийки матки).

Слідкувати за загальним станом породіллі:

а) колір шкіри та слизових оболонок;

б) справляємось про самопочуття;

в) вимірюємо артеріальний тиск і пульс.

Стежимо за серцебиттям плоду після кожної потуги, вислуховуємо звучність, частоту і ритм серцевих скорочень.

Слідкуємо за пересуванням передлежачої частини плоду по родовому каналу (голівка плоду великим сегментом не повинна знаходитись в одній площині більше 2-х годин).

Стежимо за станем пологових шляхів:

а) звертаємо увагу на форму матки (в нормі - овальна);

б) звертаємо увагу на стан зовнішніх статевих шляхів і піхви (при ущемленні м’яких тканин голівкою плоду та кістками тазу - виникає набряк).

Слідкуємо за характером виділень із статевих шляхів (в нормі виділення слизові. Наявність кров’янистих виділень, виділень з неприємним запахом та домішками гною, та виділень навколоплідних вод з домішками меконію вказує на патологічний характер пологів).

Слідкуємо за характером пологової діяльності, регулюємо потугову діяльність. Стежимо, щоб не було псевдоперейм, які мимоволі виснажують породіллю.

Другій період пологів.

Поступальні рухи плоду відбуваються по осі тазу, тобто по зігнутій лінії, яка сполучає центри всіх прямих розмірів тазу. Вісь тазу вигинається відповідно до увігнутої форми передньої поверхні крижів, у виході з тазу вона спрямовустся наперед, в бік симфізу.

Біомеханізм пологів при передньому виді потилочного передлежання.

Розрізняють чотири моменти біомеханізму пологів.

Перший момент - згинання голівки (flехіо саріtіs).

Голівка робить поворот навколо поперечної осі.

У періоді розкриття голівка вставляється (або притискується) у вхід малого тазу, стріловидний шов розміщений у поперечному або в трохи косому розмірі тазу.

У періоді зігнання тиск матки передається згори на хребет плоду і з нього на голівку. Хребет з’єднується з голівкою не в центрі, а ближче до потилиці: у зв’язну з цим, утворюється ніби двоплечий важіль, на короткому кінці якого розміщена потилиця, на довгому - лоб. Сила внутрішньоматкового і внугрішньочеревного тиску передається через хребет насамперед на ділянку потилиці (коротке плече важеля). Потилиця опускається, підборіддя наближається до грудної клітини, мале тім’ячко розміщується нижче великого.

Згодом ділянка малого тім’ячка весь час просуваетья по провідній осі тазу і першою показується з соромітної щілини. Мале тім’ячко при передньому виді потиличного передлежання є провідною (ведучою) точкою.

Провідною називають ту точку, яка першою опускається у вхід тазу, йде попереду під час внутрішнього повороту і першою показується з соромітної щілини.

В результаті зігнання голівка входить у таз найменшим розміром, а саме малим косим (9,5 см) замість прямого розміру (12 см), яким вона була встановлена раніше. Цим зменшеним обводом голівка проходить через усі площини тазу і соромітну щілину.

Другий момент - внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna).

Голівка робить поступальний рух вперед (опускається) і одночасно повертається навколо поздовжньої осі. При цьому потилиця (і мале тім’ячко) повертається наперед, а лоб (і велике тім’ячко) - назад. Стріловидний шов, що був розміщений у поперечному (або трохи косому) розмірі входу в таз, поступово змінює положення. Коли голівка опускається в порожнину тазу, стріловидний шов переходитьу косий розмір: при першій позиції в правий косий, при другій - в лівий. У виході тазу стріловидний шов встановлюється в прямому розмірі його. Встановленням стріловидного шву в прямому розмірі виходу тазу внутрішній поворот голівки закінчується; при цьому опущене мале тім’ячко обернене прямо до симфізу.

Голівка при просуванні через порожнину тазу (від входу до виходу) звичайно обертається по дузі в 90°. Якщо потилиця до внутрішнього повороту була злегка обернена наперед, то голівка повертається на 45°, якщо потилиця була обернена трохи назад - на 135°.

Таким чином, при внутрішньому повороті голівки стріловидний шов з поперечного розміру входу проходить у косий (у порожнині), а з косого - в прямий розмір виходу з тазу.

Внутрішний поворот голівки пояснюється різними причинами. Найпоширенішою є теорія пристосування голівки, що пристосовується до розмірів тазу: головка своїм найменшим обводом (обвід по малому косому розміру) проходить через найбільші розміри тазу. У вході найбільший розмір поперечний, у порожнині - косий, у виході - прямий; відповідно відбуваються обертання голівки з поперечного розміру в косий і далі в прямий. В.В.Сутугін вважав, що голівка обертається в зв’язку з поворотом плечиків. П.А.Бєлошапко і І.І.Яковлєв пов’язують її обертання із скороченням м’язів тазового дна.

Третій момент - розгинання голівки (extensio capitis).

Коли дуже зігнута голівка досягає виходу тазу, вона натрапляє на опір м’язів тазового дна.

Скорочення матки і черевного пресу зганяють плід у напрямку до верхівки крижів і куприка. М’язи тазового дна чинять опір в просуванні голівки в даному напрямку і сприяють відхиленню її наперед, до соромітної щілини.

Під впливом цих двох сил голівка, що народжується, розинається. Розгинання відбувається після того, як ділянка підпотиличної ямки підійде під лонну дугу. Навколо цієї точки опори голівка розгинається; при розгинанні прорізуються лоб, личико і підборіддя, тобто народжується вся голівка. Голівка розгинається під час її врізування і прорізування. При передньому виді потиличного передлежання голівка прорізується через вульву площиною, яка проходить через малий косий розмір.

Точку опори, навколо якої при прорізуванні обертається голівка, називають точкою фіксації, або гіпомохліоном. При передньому виді потиличного поредлежання точкою фіксації є ділянка підпотиличної ямки.

Четвертий момент - зовнішній поворот голівки та внутрішній поворот плечиків (rotatio capitis externa at rotatio brachialis interna).

Голівка після народження повертається личком до правого або лівого стегна (в залежності від позиції). Зовнішній поворот голівки залежить від внутрішнього повороту плечиків. Плечики вступають у таз у поперечному або трохи в косому розмірі; в порожнині тазу починається поворот плечиків, і вони переходять у косий розмір. На дні тазу внутрішній поворот плечиків закінчується поперечним розміром, вони встановлюються в прямому розмірі виходу тазу (одне плечико - до симфізу, друге - до крижів). Поворот плечиків передається голівці; коли плечики встановлюються у прямому розмірі виходу тазу, личико повертається до стегна матері.