Негативные расстройства при шизофрении. Клиника простой шизофрении, сравнительно-возрастные особенности

Негативные симптомы шизофрении. К фундаментальным негативным проявлениям шизофрении относится схизис (интрапсихическая атаксия). Под схизисом по­нимают дезинтеграцию, разлаженность психики, неравномер­ность, мозаичность нарушений психических функций. Одни пси­хические функции могут быть грубо расстроенными, а другие, родственные, — сохранными. Еще один кардинальный симптом шизофрении — аутизм, под которым понимают ослабление связей с реальностью, чрезмерное погружение в свой внутренний мир. Внешние обстоятельства ма­ло влияют на содержание душевной жизни больного, которое оп­ределяется необычными, оторванными от повседневности мыс­лями, фантазиями, грезами, галлюцинаторно-бредовыми пере­живаниями. Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются, прежде всего, в апатической окраске на­строения или в глубокой апатии. Эмоциональная тупость иногда своеоб­разно сочетается с ранимостью, хрупкостью эмоций. Из других стойких аффективных изменений характерны эмоциональная неадекватность и амбивалентность. Для больных шизофренией типична патология волевых функций. Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы ме­ханически, без чувства внутренней активности. Апатия и абулия сочетаются, образуя апатоабулический, или вяло-апатический синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении. Преимущественно у больных шизофренией возникают такие волевые.расстройства, как парабулия, амбитендентнрсть, импульсивность. Нередко встречающаяся при шизофрении патология влече­ний выражается в их угнетении, усилении или извращении. Боль­ным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения. Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны. Главным образом, при шизофрении отмечаются разорванноть мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичное мышление, аутистическое мышление, символическое мышление, формальное мышление, резонерское мышление, аморфное мышление (недоста­точная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса. Вместе с тем у значительной части больных нарушения мыш­ления мало выражены или клинически не определяются. Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают. Мимика у многих больных шизофренией болезненно измене­на. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, ма­нерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движений. Коммуникативные функции у большинства больных шизофре­нией в той или иной мере нарушены. Чаще встречаются замкну­тость, избирательная общительность, формальный контакт. Край­них случаях больные полностью нелюдимы. В учебном, служебном коллективе больные шизофренией не­редко находятся на положении «белой вороны». Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер «по вине» больного. Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении фор­ма контакта с окружающими — психическая обнаженность (утри­рованная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми). Поведению больных шизофренией часто свойственны раз­личного рода странности, чудаковатость, парадоксальность. Странности, чудачества могут касаться самых разных сторон по­ведения: бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и интересов, профессиональной деятельности. Больные бывают неряшливыми, запущенными в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятными и одновременно пре­тенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные си­стемы мероприятий для поддержания здоровья и продления жиз­ни. Клиника простой шизофрении -состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоци­ональной тупостью, бездеятельностью, аспонтанностью, наруше­ниями речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тя­желый апато-абулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства. Сравнительно-возрастные особенности Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старших возрастных группах. При начале шизо­френии в детско-подростковом возрасте в результате взаимовли­яния процессов психического развития (онтогенеза) и эндоген­ного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается он­тогенез, а с другой, - клиника и исходы шизофрении приобрета­ют существенное своеобразие. В целом для детской шизофрении и, в меньшей степени, для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавер­шенность клинических проявлений. Основные особенности нега­тивной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоцио­нального обеднения или опустошения, снижения активности, аутистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью пси­хического развития. Шизофренический дефект приобретает сходство с олигофренией (олигофреноподобный дефект). При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изме­нений личности входят признаки дисгармонического психическо­го инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма). Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражают­ся в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двига­тельной расторможенности, патологическом фантазировании. У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, харак­терной для более старших возрастов, но представленной в неза­вершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценной и бредовой дисморфоманией, вторичной анорексией, философической интоксикацией (чрезмерным и непродук­тивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверх­ценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, патологичностью пубертатного криза и психопатоподобными расст­ройствами. Для мальчиков особенно характерен гебоидный вари­ант психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоци­альным поступкам. При шизофрении с началом в детском и подростковом возра­сте используется та же классификация, что и при шизофрении, развивающейся в более старшем возрасте. Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет. Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1—2 лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения. Речь ут­рачивает функцию общения. Больные становятся крайне неряш­ливыми. Возобновляется энурез. Растормаживаются примитивные формы поведения. Больные перестают ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздель­ные звуки. Конечное состояние по тяжести и особенностям клини­ческих проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней. Параноидная шизофрения для детей нехарактерна. При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрас­те на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недо­статка, вторичная анорексия. Вялотекущая шизофрения у детей — одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубо­кие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами, по сравнению с возрастной нормой, например — абстрактное мышление, счет­ные, музыкальные способности (дети-вундеркинды). В процессе взросления опережающее развитие этих способностей часто ни­велируется или сменяется отставанием. Продуктивная симптома­тика выражается в заумных интересах, аутистических фантазиях, страхах, рудиментарных двигательных расстройствах. У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утрированным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисморфофобией, психопатоподобным поведением гебоидного типа. Постепенно на­чинают доминировать негативные расстройства. Формируется не­глубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма. Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Присту­пы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированны­ми страхами, вегетативными кризами с головной болью, гипер­термией, диспепсией или расстройствами, напоминающими де­лирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформ­ленными и тяжелыми: атипичные депрессии, депрессивно-бре­довые, иногда онейроидно-кататонические расстройства. Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобным проявлениям на уровне дебильности. Приступообразно-прогредиентная шизофрения - одна из са­мых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бре­дом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно-бредовых, кататоно-гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олиго­френии, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности

3. Психотерапевтические методы лечения, показания. Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические. 1) Суггестивные методы в различных видах используют внуше­ние. Наиболее известно внушение в состоянии гип­нотического сна. 2) Внушение в состоянии бодрствования достигается путем власт­ного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. 3) Аутогенная тренировка (аутотренинг) являет­ся суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. 4) Плацеботерапия состоит в использовании плацебо-препара­тов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенно­го лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом деле являются совершенно индифферентными веществами. 5) «Поведенческие», бихевиоральные, условнорефлекторные ме­тоды основываются на выработке условных рефлексов. Напри­мер, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного на­питка и рвотных средств. Практикуются также другие приемы «научения». 6) Рациональные (когнитивные) методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубежде­нии пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотерапевт и пациент выступа­ют как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важной становится спо­собность врача к эмпатии — умению вчувствоваться в переживания пациента, проникнуться его заботами и тревогами. 7) Патогенетическая личностно-ориентированная (реконструк­тивная) психотерапия по Мясищеву-Карвасарскому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенностей его системы отношений выявить психогенные механизмы психи­ческих (в основном невротических) расстройств, добиться осо­знания больным причинно-следственных связей между особен­ностями его личностных отношений и возникших нарушений. 8) Групповая психотерапия подразумевает психотерапевтические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством паци­ентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на кото­рых происходит активное взаимодействие членов группы. 9) Семейная психотерапия по сути дела является разновидностью групповой, но группу составляет семья. 10) Психоаналитические методы основываются на учении извест­ного австрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сфе­ры подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психические травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассо­циаций. 11) Другие психотерапевтические и социотерапевттеские методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобранной художественной литературы с целью изменить наст­роение или путем сходства описываемых ситуаций и событий в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т.д.), игровую терапию у детей, арттерапию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность «отреагировать» свои подавляемые пережива­ния) и др. Трудовая терапия — система трудовых процессов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позво­ляющих занять время (терапия занятостью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.

Билет 38

1.Эпилептический статус. Условия возникновения, прогноз, меры
предупреждения и купирования.

Иногда судорожные припадки происходят подряд, один за другим, без прояснения сознания в период между ними. Это па­тологическое состояние, называемое эпилептическим статусом, является опасным для жизни (набухание и отек мозга, угнетение дыхательного центра, асфиксия) и требует не­медленной медицинской помощи. Условия возникновения. 1) ЧМТ; 2) церебральная сосудистая патология; 3) невыясненная этиология; 4) наследственность; 5) инфекции, интоксикации. Прогноз при эпилепсии как заболевании с хронически-проградиентным течением малоблагоприятен, однако иногда наблю­дается и полное прекращение процесса. Прогностически неблагоприятными признаками являются раннее начало болезни, наличие малых припадков, преобладание больших эпилептических припадков над абортивными, склон­ность их к серийности, наличие эпилептических статусов, глубо­кое нарушение сознания в послеприпадочном периоде, частота и тяжесть сумеречных состояний в межприступном периоде, воз­никновение припадков и днем и ночью. Прогноз при эпилепсии может быть неблагоприятным не только для самой личности (нарастание своеобразных изменений мышления вплоть до выраженного слабоумия, характерологические изменения), но и для жизни. Больные могут погибнуть от эпилептического статуса, от несчастного случая во время припад­ка (падение в огонь, в воду и т.д.), могут покончить самоубийст­вом во время дисфории или сумеречных состояний сознания. Дополнительные вредности (повторные травмы, резкое пере­утомление, инфекции, интоксикации) утяжеляют течение. Вред­ностью, способствующей значительному утяжелению процесса, является алкоголизм. Для купирования эпилептического статуса показано как можно более быстрое внутривенное (вводить медленно при хорошей фиксации руки!) вливание диазепама (седуксен, реланиум и т.д.). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримы­шечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для купирования эпилептического статуса можно вводить только де­тям школьного возраста. Гексенал противопоказан при наруше­ниях функции печени и почек, при лихорадочных состояниях, кислородной недостаточности. Иногда прибегают (для пониже­ния внутричерепного давления) к кровопусканию или к пункции спинномозгового канала (при хорошей фиксации). В случаях, когда все указанные мероприятия не принесли эффекта, следует перевести больного на управляемое дыхание с применением ло­кальной гипотермии головного мозга. Из сердеч­ных средств лучше всего вводить кордиамин и кофеин. Предупреждение эпистатуса: 1) организация режима и диетотерапия (диета голодная, бессолевая, с резким ограничением жидкости, с заменой углеводов жирами), ограничить острые и соленые блюда, жидкость, мясо, крепкий чай, кофе, алкогольные напитки; 2) предупреждать инфекционные заб-я мозга, травмы; 3) медикогенетическая консультация.

2.Невроз навязчивых состояний, сравнительно-возрастные
особенности.

- общее состояние неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями, сомнениями. Болезнь обычно начинается от навязчивого страха – фобии. При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсессивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями и действиями. При длительном наблюдении прослеживается определенная последовательность появления симптомов невроза: фобии => навязчивые компульсивные расстройства (типа контрастных влечений) => другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств. На фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появляется навязчивая мысль, т.е. включается идеаторный компонент и этим завершается формирование фобии. В начале болезни фобии возникают по мех-му условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются. 3 стадии развития фобического этапа: 1) возникновение страха при непосредственном столкновении травмирующей ситуации (при поездке в метро, где возник страх); 2) фобии возникают уже при ожидании травмирующей ситуации (при ожидании поездки в метро); 3) возникновение страха при одном представлении о возможности этой ситуации. Больные с ипохондрическими фобиями (чаще кардиофобиями) выбирают специальный маршрут, где по пути есть мед. учреждения или аптеки. При неврозе навязчивых состояний фобии чаще мономорфны. Наблюдаются страхи пространства и положения – агорафобии, клаустрофобии и т.д. Возможны так называемые социофобии: страх публичных выступлений, страх покраснеть. К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия – ритуалы. На начальном этапе болезни выражается в избегании травмирующей ситуации, в последующем защитные действия усложняются. Сравнительно-возрастные особенности. У детей носят сверхценный хар-р и обычно связан с травмирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, отрицательных персонажей сказок. У младших школьников – часто страх перед школой, особенно если учитель ругал его или наказывал. У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь и со смертью. Невроз навязчивых состояний имеет 2 варианта: обсессивный – хар-ся различными навязчивыми действиями – тикообразными подергиваниями, у школьников приобретает хар-ер ритуалов; и фобический.

3. Психотропные препараты. Принципы лечения. Понятие «синдром-мишень».

Монотерапия используется при относительно простой струк­туре психических расстройств, их моносимптоматических фор­мах, в периоды ремиссий, при не вполне удовлетворительной пе­реносимости психотропных средств. Чаще проводится терапия сочетанием нескольких препаратов. Подбор препаратов, в значительной мере, осуществляется в соот­ветствии с принципом симптомов-мишеней, хотя этот принцип и считается отчасти устаревшим. При окончательном выборе препаратов учитывают не только клиническую картину психических расстройств. Принимают во внимание их динамику, нозологическую принадлежность, эффек­тивность ранее проводившейся терапии, особенности соматоневрологического состояния и другие факторы. Различают активную (купирующую), поддерживающую и близкую к ней противорецидивную психофармакотерапию. Купирующее лечение проводится при острых, выраженных пси­хических расстройствах быстро наращиваемыми значительными или высокими дозами психотропных средств, часто вводимых парентерально. После наступления ремиссии психофармакотерапию не прекра­щают, а переходят к поддерживающему лечению. Сущность поддер­живающей терапии в длительном (многомесячном или даже много­летнем) применении сравнительно невысоких доз психотропных средств для сохранения, упрочения ремиссии, предупреждения но­вых обострений психических расстройств. Противорецидивная терапия осуществляется в периоды ин­термиссий (практического выздоровления) для профилактики повторных приступов психических расстройств. Нежелательно чрезмерно длительное использование одних и тех же препаратов. Наращивание доз психотропных средств (когда позволяет со­стояние больного) и, особенно, их отмена осуществляются посте­пенно. При резком прекращении лечения велик риск обостре­ний, рецидивов психических заболеваний или возникновения «синдрома отмены» в виде комплекса психических и соматоневрологических нарушений.