Наука об опухолях называется онкология

Опухоли относятся к группе наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ ежегодно заболевает злокачественными опухолями более 6 млн. человек. По причинам смертности опухоли в разных странах делят с травмами 2-3 места после сердечно-сосудистой патологии.

Опухоль – это патологическое образование, возникающее в различных органах и тканях и характеризующееся автономным ростом и атипией клеток.

Особенности злокачественной опухоли как болезни в значительной степени определяются свойством ее клеток, которые имеют ряд особенностей, отличающих ее от нормальных клеток:

а) автономность, бесконтрольность роста – неподчинение тем регулирующим воздействиям, которые ограничивают или прекращают размножение нормальных клеток, является наиболее характерным свойством клеток злокачественных опухолей

б) функциональная анаплазия – полная или частичная утрата опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические продукты (гормоны, секреты), утрата ими характерной для дифференцированных нормальных клеток способности образовывать специфические вещества – следующее характерное свойство злокачественных опухолей. Морфологическая анаплазия – в злокачественных клетках имеет место по сравнению с исходными нормальными клетками вариабельность размеров и формы клеток, размеров и числа отдельных органоидов, форма и число хромосом;

в) инфильтативный или инвазивный рост – способность клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани. В основе патологического поведения опухолевых клеток, с которыми связаны такие явления, как инвазия и метастазирование, лежат нарушения механизмов коллективного поведения злокачественных клеток в многоклеточном организме. Опухолевые клетки характеризуются нарушением торможения размножения, зависящего от плотности клеточной популяции;

г) метастазирование – основной способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага. В результате переноса отдельных клеток или небольших групп по лимфатическим и кровеносным сосудам образуются новые очаги опухолевого роста. Большинство раковых клеток, циркулирующих в сосудистом русле, через определенный промежуток времени погибает, другая часть гибнет от действия антител, лимфоцитов, макрофагов. И только самая незначительная часть их находит благоприятные условия для своего существования и размножения. Различают метастазы: а) внутриорганные, б) регионарные, в) отдаленные. Внутриорганные метастазы – это отшнуровавшиеся клетки опухоли, закрепившиеся в тканях того же органа, в котором выросла опухоль и давшая вторичный рост.

Существуют три основные пути метастазирования:

1) Лимфогенный, когда опухолевые клетки распространяются по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, наиболее близко расположенные, а затем – в более дальние (в так называемые коллекторы метастазирования);

2) Гематогенный путь распространения опухоли – занос клеток с током крови в органы, чаще всего – в легкие и печень, так как в печени фильтруется кровь из всех непарных органов брюшной полости, а в легких замыкается малый круг кровообращения;

3) Контактный путь распространения опухоли – чаще по серозной оболочке, например, опухоль желудка может иметь метастаз Шницлера; при удалении плеврального дренажа может появиться метастаз в области дренажного канала;

4) Рецидивирование – это повторное развитие опухоли после хирургического удаления или лучевой химиотерапии.

1) С точки зрения клиники и морфологии опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Для доброкачественных опухолей характерно:

1. Медленный рост

2. Максимальное морфологическое сходство с тканями, из которых они произошли

3. Четкое отграничение от окружающих тканей капсулой

4. Не имеют тенденцию к безграничной прогрессии

5. Не имеют инфильтративного роста

6. Не метастазируют

7. Не угрожают жизни больного

8. Не рецидивируют после радикальной операции

9. Не влияют на общее состояние организма

Для злокачественных:

2. Выраженная анаплазия

3. Отсутствие четкого отграничения от окружающих тканей

4. Склонность к безграничной прогрессии

5. Инфильтрирующее

6. Метастазируют

7. Непосредственно угрожают жизни больного

8. Нередко рецидивируют после радикальной операции

9. Влияние на общее состояние организма

Злокачественные опухоли в начале своего развития текут бессимптомно, скрыто от самого больного. В ранних стадиях заболеваний почти никогда больные не жалуются на боли, не считают себя больными, продолжают работать и вести обычный образ жизни. Но отмечают утомляемость, сонливость, потерю интереса к окружающему, снижение работоспособности. Поэтому при обследовании больных старше 35 лет, по поводу неопределенных жалоб, начавшегося похудения, длительно текущих непрерывных и нарастающих симптомов заболевания, начавшегося без видимых причин, должна появиться онкологическая настороженность.

Боль при опухоли является поздним симптомом, связанным, как правило, со сдавлением соседних структур или врастанием в них.

На основании значительного опыта в онкологическом институте им. Герцена А.Н. Савицкий пришел к выводу, что, например, в клинической картине начального рака желудка необходимо выделять не отдельные подозрительные симптомы, а определенный клинический синдром, именно:

1. Синдром так называемых малых признаков. В этом синдроме важнейшее место принадлежит не местным желудочным симптомам, которые обычно только и привлекают к себе внимание больного и врача, а общим расстройствам, мимо которых, как правило, проходит сам больной и врач объясняет их причинами, не связанными с поражением желудка.

Синдром малых признаков включает в себя следующие симптомы:

а) изменение самочувствия больного, появляющееся обычно за несколько недель или месяцев до обращения к врачу и выражающееся в появлении общей слабости, быстрой утомляемости, снижении трудоспособности,

б) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к еде,

в) явления «желудочного дискомфорта»: потеря физиологического чувства удовлетворенности от приятия пищи, неприятные местные желудочные симптомы: переполнение желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка – тошнота, рвота,

г) беспричинное прогрессирующее похудание больного, замеченное либо им самим, либо окружающими, бледность покровов и другие явления анемизации,

д) психическая депрессия – потеря радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия.

2. Синдром «плюс ткань» - выявить этот симптом можно при поверхностной локализации опухоли (кожи, подкожной клетчатки, конечностей), иногда прощупывают опухоль в брюшной полости. Этот синдром можно выявить при ФГС, колоно- и бронхоскопии, рентгеноскопии желудка.

3. Синдром патологических выделений – при прорастании сосудов – кровянистые выделения, или кровотечения.

4. Синдром нарушения функции органа – допустим, кишечная непроходимость, нарушения акта глотания.

Злокачественная опухоль растет быстро. В начале роста опухоль не сопровождается болями, но затем, когда опухоль начинает давить или прорастать нервные стволы, появляются боли, принимающие все более мучительный характер. Вещества для питания клеток поступают из всего организма, вызывая недостаток питания в других органах и тканях. Кроме того, несмотря на большое количество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность приводит к нарушению питания в отдельных участках опухоли и распаду этих участков. Продукты распада всасываются в организм, приводя к интоксикации, анемии, прогрессирующей кахексии.

Осложнения опухолей

1. Опухоль в процессе роста сдавливает просвет пищевода, кишечная непроходимость, «ишурия парадокса».

2. Прободение органа.

3. Кровотечение.

4. Инфекция опухолей – при распаде опухоли.

Местными признаками злокачественной опухоли могут быть: 1) повышенная плотность образования, по сравнению с доброкачественной опухолью; 2) изменение формы, например, лимфатического узла из бобовидной в округлую или переход гладкого образования в бугристое; 3) малая подвижность из-за вовлечения в процесс окружающих тканей –чем менее подвижна опухоль, тем меньше вероятность ее удаления.

Алгоритм обследования больных с подозрением на опухоль следующий: сбор анамнеза с акцентом на наследственность и наличие хронических заболеваний; оценка общих и местных клинических проявлений и лабораторно-инструментальное обследование.

При сборе анамнеза особое внимание уделяют выявлению предопухолевых состояний, предраковых заболеваний.

Предопухолевое состояние (предрак) – различные патологические процессы, которые предшествуют развитию злокачественной опухоли, но не обязательно переходят в нее.

Выделяют Факультативный предрак, т.е. такое патологическое состояние, на фоне которого рак развивается. Сюда относятся хронические воспалительные заболевания, очаги пролиферации, неспецифический язвенный колит, узловой зоб, язва желудка (30%), полипы желудка (80%), гастрит.

Облигатный предрак – он обязательно рано или поздно перейдет в рак. В 80% - полипоз толстой кишки, папиллома мочевого пузыря,меланоз.

Для развития злокачественных опухолей необходимо длительное действие разршающих факторов.

Диагностика злокачественных опухолей

Лабораторная диагностика. Обследование пациента начинается с общего анализа крови. За наличие злокачественной опухоли может говорить анемия, которая развивается без кровотечения, вследствие опухолевой интоксикации, особенно при поражении желудка, толстой кишки, а также повышенная СОЭ и увеличение количества тромбоцитов, так как опухоль часто вызывает гиперкоагуляцию. Из биохимических анализов могут быть повышены фибриноген, С-реактивный белок как неспецифические факторы, указывающие на неблагополучие в организме. Другие показатели крови и мочи редко изменяются при неосложненных опухолях.

Особое значение в диагностике опухолей в последние годы придается так называемым онкомаркерам. Опухолевые маркеры представляют собой сложные белки с углеводным или липидным компонентом, синтезирующихся в опухолевых клетках в больших концентрациях. Большая группа ОМ секретируются опухолевыми клетками и накапливаются в биологических жидкостях онкологических больных. Наиболее распространенными в клинической практике являются следующие опухолевые маркеры: альфа-фетопротеин (рак печени), карциноэмбриональный антиген (рак желудка, толстой кишки), простатоспецпфпческий антиген (для прямой диагностики рака простаты). Одним из самых ранних способов диагностики опухолей является рентгеновское обследование. Оно не только не утратило свое значение на фоне других диагностических методик, но и с появлением компьютерной и магниторезонансной томографии получило новый виток развития.

Методик рентгенологического обследования много. Профилактическая флюорография населения позволяет выявить рак легкого, а также другие легочные процессы, как туберкулез на ранней стадии развития, до появления клинических симптомов.

Рентгеноскопия позволят выявить функциональные нарушения, которые невозможно определить другими рентгенологическими методами, например, отсутствие перистальтики желудка при инфильтрирующем раке; симптом Гольцкнехта-Якобсона (парадоксальное смещение средостения) при ателектазе легкого, развившегося вследствие обтурации опухолью бронха.

Рентгенография, выполняемая, как правило, в двух проекциях, позволяет заподозрить центральный или периферический рак легкого, метастатическое поражение последнего, опухоли средостения, костей. Часто более полную рентгенологическую картину дает совмещение методов рентгенографии и рентгеноскопии, когда во время последней выполняются прицельные снимки.

Контрастные рентгенологические методы диагностики также имеют определенное значение, чаще для выявления осложнений опухолевого процесса.

Рентгенотомография, а в последние годы КТ и МРТ позволяют выполнять послойные срезы изучаемых органов с различной шириной шага, как правило, в 1 см, тем самым выявляя небольшие образования, которые не могут быть обнаружены при классическом рентгеновском исследовании. Рентгенотомография выполняется в двух проекциях – фронтальной и саггитальной, а КТ и МРТ – в горизонтальной.

Ультразвуковые исследования позволяют увидеть структуру исследуемых органов, лучше всего плотных, т.к. печень, почки, селезенка, поджелудочная, щитовидная, предстательная молочные железы, мочевой, желнй пузыри. Здесь могут быть диагностированы образования в несколько мм в диаметре.

Эндоскопические исследования обязательны при подозрении на рак полого органа: бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, гистероскопия. Существенное значение имеют видеолапароскопия, видеоторакоскопия, медиастиноскопия, ретроперитонеоскопия. Эти исследования позволяют не только визуализировать опухоль, определить ее точную локализацию, но и, что самое главное, верифицировать (морфологически уточнить) диагноз (цитологически или гистологически).

Одним из важнейших онкологических принципов на современном этапе является цитологическая или гистологическая верификация диагноза. Без этого начинать какое-либо специфическое лечение можно лишь в редких случаях, когда верифицировать процесс невозможно (глубоко расположенная опухоль, часто – опухоль щитовидной железы).

Для проведения цитологии выполняются: исследование мокроты, смымов из бронхов, взятых во время выполнения ФГС, мазки-отпечатки на предметные стекла с различных образований, при патологических выделениях, в частности, измолочной железы, а также – пункционная биопсия, браш-биопсия. Пункция выполняется сухой иглой с мандреном и с сухим шприцом; потягивая за поршень которого и поворачивая иглу вокруг своей оси, добиваются аспирации клеток с последующей их эвакуацией на предметное стекло. Браш-биопсия выполняется жесткой щеточкой при сужении полого органа, чаще бронха, когда опухолевая ткань не визуализируется и взять материал для гистологического исследования не представляется возможным. Глубокорасположенные опухоли пунктируют под контролем УЗИ, в частности все образования щитовидной железы. Патогистологическая верификация диагноза проводится после ступенчатой эндоскопической биопсии, выполненной из разных частей опухоли, при эксцизионной биопсии поверхностных опухолей, при плановых исследованиях во время операций.

Особое значение имеет cito-гистологическое исследование, которое выполняется во время операции, при отсутствии дооперационной верификации диагноза или для исключения или подтверждения наличия метастазов. В течение 20-30 минут мы получаем гистологический результат, от которого зависит объем операции.

Таким образом, в процессе диагностики онкологический больной проходит несколько этапов: 1) диагностика и точная локализация опухоли, 2) морфологическая верификация диагноза, 3) определение стадии заболевания и операбельности, 4) выявление сопутствующих заболеваний и оценка функционального состояния жизненно важных органов, 5) определение вида лечения.

Уточненная диагностика завершается точной формулировкой клинического диагноза. Формулировка диагноза онкологических больных должна включать сведения о стадии заболевания. От стадии заболевания зависит тот или иной вид лечения и прогноз. С клинической точки зрения злокачественные опухоли проходят в своем развитии несколько стадий. В основе определения стадии (степень распространения рака) лежит глубина поражения органа, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах.

Различают I, II, III и IV стадии опухоли.

I стадия – опухоль занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.

II стадия – опухоль не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия – опухоль больших размеров, прорастает всю стенку органа с множествеными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия – прорастание опухоли в окружающие органы или опухоль с отдаленными метастазами.

В последние годы все большее распространение получает международная классификация злокачественных опухолей по системе TNMGP. Она позволяет получить более точное заключение о степени распространения опухоли, образовывать сравнимые группы больных, оценивать различные методы лечения. Особое значение придается первым трем буквам.

Т – tumor, классифицируется по размерам опухоли, от Т₁ до Т₄.

N - nodulus – классифицируется по отсутствию (N₀) или наличию метастазов в регионарные лимфоузлы первого порядка (N₁), второго порядка (N₂), отдаленные лимфатические узлы (N₃).

М – metastasis классифицируется по отсутствию (М₀) или наличию (М₁) отдаленных метастазов в органы.

G – grad – характеризует степень. При этом определяющим фактором является гистологический показатель: G₁ –высокодифференцированные опухоли, низкая степень злокачественности, G₂ – низкодифференцированные опухоли, средн степени злокачественности, G₃ – недифференцированные опухоли, высокая степень злокачественности. Чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем она злокачественней.

Р – penetration – характеризует степень прорастания их стенки (только для опухолей полых органов): Р₁ – инфильтрация опухолью слизистой оболочки, Р₂ – инфильтрация опухолью слизистой и подслизистой оболочек, Р₃ – инфильтрация опухолью слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, Р₄ – инфильтрация опухолью всех слоев стенки органа или выход за его пределы.

Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

Для каждого метода лечения существуют свои показания. Выбор метода лечения опухолей основывается на биологических критериях заболевания. Эти критерии делятся на:

1. Местные – характеризуют саму опухоль и опухолевый процесс.

2. Общие – определяют состояние организма в целом, его способность сопротивляться болезни.

Местные:

1. Степень распространенности опухоли, т.е. глубина поражения органа, наличие регионарных и отдаленных метастазов.

2. Анатомический тип роста опухоли.

3. Гистологическое строение опухоли и степень ее анаплазии.

Общие критерии заболевания:

1. Состояние общего иммунитета.

2. Особенности гормонального профиля больного.

3. Состояние обменных процессов в организме.

Лечение онкологических больных может быть:

а) радикальное

б) паллиативное

в) симптоматическое

Радикальное лечение – лечение, после проведения которого не остается определяемых клиническими, рентгенологическими, эндоскопическими и морфологическими методами очагов опухоли.

Паллиативное лечение – лечение, после проведения которого остаются неликвидированными очаги опухоли.

Симптоматическое лечение – лечение, при проведении которого не делается попытки повлиять на опухолевой процесс, а все лечебные мероприятия направлены на устранение наиболее неприятных симптомов заболевания или угрожающих жизни осложнений.

Понятие «радикальное лечение» опухоли бывает клиническим и биологическим. Если с клинической точки зрения радикальность лечения можно оценить сразу после окончания лечения (например, сразу после хирургической операции), то с биологической точки зрения она оценивается только спустя некоторое время после лечения. Например, радикальная операция с клинической точки зрения может оказаться радиальной и в биологическом смысле спустя 5 лет после вмешательства, когда будет ясно, что во время операции не было оставлено микроскопических очагов (или участков) опухоли. Правда, пятилетний срок, считающийся критерием выздоровления, весьма условный.

При хирургическом лечении опухолей иногда применяют специальные методы: электрохирургию, криохирургию и лазеры. Они используются при определенных показаниях, в основном, при наружно расположенных опухолях. Электрохирургические операции бывают 2 типов:

а) электроэксцизия

б) электрокоагуляция

В первом случае производят электроножом иссечение патологического образования, во втором случае – сжигание. Криохирургия – это метод глубокого замораживания тканей опухоли, приводящего ее к некрозу и рассасыванию. С помощью лазера получают концентрированные пучки света, энергию которых можно регулировать, что позволяет точно рассчитывать глубину коагуляции ткани при облучении кожных опухолей.