Состояний при первичном иммунологическом обследовании

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Пол: 1 М 1 Ж

3. Дата рождения: число_____________ месяц_____________ год_______________

4. Место рождения_______________________________________________________

5. Национальность_______________________________________________________

6. Место жительства______________________________________________________

7. Наличие профвредности:

1 а) работа связана с химическими, лекарственными веществами, биопрепаратами;

1б) работа связана с облучением;

1в) запыление производства;

1г) подземные условия;

1д) низкие / высокие температуры;

1е) высокий уровень шума;

1ж) частые стрессовые ситуации.

8. Продолжительность работы в условиях указанной профвредности:

1 менее 4ч. 1 4 – 6 ч. 1 6 – 8 ч. 1 8 – 10 ч. 1 10 – 12 ч. 1 более 12 ч.

9. Общий трудовой стаж_____________________________________________________

10. Вредные привычки:

1 а) курение: Да / Нет (Если «да», то сколько сигарет в день? ______);

1 б) злоупотребление алкоголем: Да / Нет;

1 в) злоупотребление наркотическими средствами: Да / Нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА:

1 обследуемый здоров

1 первичная «группа риска» по ИН, ГПР, ИДС и ИПС

1 направляется на первичное иммунологическое обследование

ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________