Анкета

Здравствуйте, Меня зовут Дарья, прошу помочь мне и принять участие в моей дипломной работе, мне нужны студенты 1 -2 курса любого вуза. Это займет примерно 5 -7 мин на каждую методику, отвечайте быстро долго не думая над ответом. Заранее большое вам спасибо!

P.S. заполнив самостоятельно и передав этот документ другу вы помогаете еще одному студенту успеть все в последний момент, а значит и вам когда-нибудь помогут, когда потребуется))) присылать ответы можно по ссылке:https://vk.com/dasha_psihfak

Анкета.

1. Ваш пол (пожалуйста, подчеркните): Жен. Муж.

2. Ваш возраст:_________

3. Курс: ________

4. Дата обследования:________

5. Ваш близкий имеет проблемы: связанные с алкоголем, зависимостью от других веществ, игровой зависимостью, другая разновидность зависимости (пожалуйста, подчеркните)?
Кем вы ему доводитесь (пожалуйста, отметьте или напишите)?

a. супругой (супругом), включая гражданский брак;

b. матерью (отцом);

c. сыном (дочерью);

d. подругой (другом);

e. кем-либо еще (укажите) ___________________________

6. Вы посещаете встречи родственников и близких людей, имеющих проблемы с зависимостью?______________

7. Проходит ли в настоящее время или проходил ранее ваш близкий какое-либо лечение (пожалуйста, подчеркните одно из слов — выделенное жирным шрифтом или напечатанное курсивом, или оба слова, если верно и то, и другое):

a. находится в настоящее время или находился ранее под действием процедуры «кодирования» (по любому методу);

b. регулярно посещает (посещал) врача-нарколога;

c. регулярно посещает (посещал) психотерапевта или психолога;

d. регулярно посещает (посещал) психотерапевтическую (психологическую) группу;

e. регулярно посещает (посещал) группу самопомощи («Анонимные алкоголики» или подобные группы для зависимых);

f. получает (получал) какое-то другое лечение (пожалуйста, напишите, какое)______

g. ____________________________________________________________________

h. - никогда никак не лечился.

8. Сколько времени прошло от момента, когда ваш близкий последний раз употреблял спиртное (или другие вещества, от которых зависит, или имел эпизод с проявлением игровой зависимости), до сегодняшнего дня, иными словами, сколько времени он не пьет (не употребляет другие вещества, не играет - пожалуйста, подчеркните нужный интервал)?

меньше недели; - от недели до месяца; - от месяца до трех месяцев;
от 3-х месяцев до полугода; - от полугода до года; - от года до двух лет;
от двух до трех лет; - свыше трех лет.

Date: 2015-06-11; view: 264; Нарушение авторских прав