Комп'ютерна томографія в онкології

Сучасна онкологія з її вдосконаленими функціями має широкі перспективи по проведенню великої кількості нових лікувальних і паліативних процедур. Приймаючи багаторівневий підхід до діагностики, лікуванню і подальшому спостереженню ці перспективи можуть стати реальністю і це при тому, що радіологія гратиме основну роль. Вона охоплює діагностику всіх пухлин і новоутворень, а також проведення втручань з метою діагностики і інвазивного лікування. Тому, основними завданнями, які повинні бути виконані як радіологічні, є діагностика, диференціальна діагностика, визначення стадії пухлин, а також участь в ухваленні рішення по плануванню лікування, втручань під контролем КТ і з подальшими контрольними дослідженнями. Впродовж тривалого часу комп'ютерна томографія (КТ) є золотим стандартом в рішенні багато з вищенаведених завдань. Нові методики пошарових обстежень комп'ютерних томографів (МПОКТ) і комп'ютерна флюороскопія без сумніву ще більше підвищать якість досліджень і діагностики і тим самим ще більш розширять поле їх застосування.

Швидке зростання об'ємів зображень з високим просторовим дозволом, низькі променеві навантаження дають можливість виявляти передвісників пухлин, а також дуже дрібні, ще безсимптомні злоякісні пухлини. Наприклад, вузлики в легенях і поліпи в товстому кишечнику можуть бути виявлені з високим ступенем чутливості. Однією з найважливіших переваг МПОКТ є можливість отримання дрібних ізотропних вокселів, що є ідеальною умовою для комп'ютеризованої процесорної для поста обробки зображень. Для досягнення максимального ефекту колімація і обчислена товщина зрізу повинні складати 1 мм. Невелике перекриття зрізів на 0,8 мм збільшує якість після процесорної обробки зображень. Після процесорна обробка покращує візуалізацію (мал.1) і тим самим допомагає радіологові виявляти відхилення. Наприклад, вузлики в легенях можуть бути виявлені значно легше і з більшою надійністю, якщо використовувати перетворення корональної проекції (мультіпланарну реконструкцію - МПР) або аксіальні і/або корональні проекції максимальної інтенсивності (МІП) з товщиною зрізу, наприклад, 1 см. Для виявлення поліпів прямої кишки дуже підходить дво- і тривимірна реконструкція у формі віртуальної колоноскопії, оскільки послідовно відкриває пряму кишку уздовж її середньої лінії і тим самим забезпечує якнайкращу візуалізацію. Передбачається застосування інших методик по обробці зображень і їх реконструкції для використання як засоби по диференціюванню наявних патологічних змін від нормальних структур, нормальних варіантів або артефактів. При цьому, протоколи з ультранизьким променевим навантаженням є обов'язковими, оскільки КТ-визуализация здійснюється як вторинне профілактичне втручання, направлене на виявлення пухлин на перших стадіях або ж проводиться обстеження здорових пацієнтів з певним ступенем ризику. Для підвищення вірогідності надійної діагностики в майбутньому дослідженні і для отримання дійсно високих позитивних результатів виключно важливим є ретельний відбір чинників ризику, узятих з історії хвороби пацієнта, його спосіб життя і результати лабораторних аналізів. Тільки таким чином може бути досягнута маловитратна стратегія. Це особливо важливо, якщо кошти виділяються компаніями по страхуванню охорони здоров'я. Звичайно, люди, які приходять на дослідження, сподіваються, що ніяких відхилень в стані їх здоров'я не буде виявлено. Проте, висока чутливість, властива методу МПОКТ, неминуче супроводжується зменшенням специфічності. Дійсні позитивні результати і, особливо, не чітко встановлені зміни, що вимагають подальших досліджень, само собою зрозуміло, породжують і підсилюють неспокій цих пацієнтів. Тому, як радіологи, ми повинні ввести методику досліджень МПОКТ в превентивну медичну мережу, за допомогою якої можна забезпечити швидкі і вичерпні пояснення. Експерти по багатьом іншим напрямам можуть грати дуже важливу роль за умови, що вони володіють спеціальними знаннями і є висококваліфікованими фахівцями. Важливим завданням в попередженні захворювання є дотримання здорового способу життя, що зменшує рівні загального і індивідуального ризику. До них відносяться зайва маса тіла, неправильне живлення, недостатнє фізичне навантаження, куріння. Тому, добре скоординована профілактична медична мережа повинна включати спеціальні служби по підготовці рекомендацій, рад і програм і не тільки медичного напряму.

В цілому, аналіз контрастного посилення після введення рентгенконтрастної речовини, забезпечує якнайкращі умови для диференціальної діагностики пухлин при використанні МПОКТ або КТ. Відповідно, критерії для визначення відмінностей між пухлинами печінки, такими як гемангіома, фокальна вузлова гіперплазія, метастази або гепатоклітинна карционома зазвичай дуже добре відомі. Є багато методик для досягнення вищої диференціації і надійнішої і достовірнішої діагностики. Наприклад, високий просторовий дозвіл може використовуватися в комбінації з швидким поетапним збором даних для забезпечення можливості виявлення різного характеру посилення (мал.2). Для досягнення такого ефекту збір даних в режимі МПОКТ повинен виконуватися в комбінації з адаптованими протоколами по введенню рентгенконтрастної речовини. Необхідність підвищення контрастності під час візуалізації поразки передбачає болюс виключно чіткого профілю і може з'явитися необхідність використовувати рентгенконтрастну речовину з вищим рівнем концентрації йоду. Для запобігання автоматичному підвищенню променевого навантаження при використанні багатоетапних протоколів, рекомендується проводити такі дослідження (МПОКТ) із застосуванням низькодозованих методик. З одного боку, отримані при багатоетапних дослідженнях зображення сприяють визначенню відмінностей між доброякісними і злоякісними пухлинами, а з іншої - ці динамічні дані також можуть бути використані для біологічної характеристики пухлин на основі їх профілів перфузії. На підставі виводів про можливості методу безпосередньо можна зробити висновок дотично мікроваскулярной щільності і васкулярной проникності. Це у свою чергу може служити для оцінки розповсюдження неоангіогенеза пухлини і ефективності використовуваного лікування. Звичайно, МПОКТ грає основну роль у визначенні класифікації пухлин по їх поширеності і забезпечення розуміння можливості хірургічного видалення солідної пухлини. Очікується також, що такого типу установки підтвердять вищі параметри по просторовому дозволу в порівнянні із звичайними КТ. Проте МПОКТ в принципі не може позбавитися від добре відомих обмежень, властивих комп'ютерним томографам, коли потрібно виконати оцінку розповсюдження первинної пухлини або залучення лімфатичних вузлів, а також і інших структур, якщо, наприклад, залучення оцінюється виключно на основі використання діаметру. З переходом до використання вищого просторового дозволу або покращуваної контрастності (мал.3) можна отримати точніші дані для оцінки можливості хірургічного видалення пухлини, наприклад, як у разі перифокальної васкулярной інфільтрації. Інакше, МПОКТ може забезпечити тільки морфологічні дані, які також дуже рідко дають можливість диференціації між злоякісними і доброякісними утвореннями при проведенні диференціальної діагностики. При виникненні такої ситуації переважним виходом з положення, що склалося, буде комбінація метаболічної/функціональної процедури з використанням такої системи, як ПЕТ (позитронно-емісійний томограф) з фтористою дезоксиглюкозой, щонайменше, для деяких типів пухлин. У ряді випадків на ринку є спеціальні гібридні пристрої зокрема також разом з МПОКТ.

Діагностичні і терапевтичні втручання можуть виконуватися на основі морфологічних зображень, отриманих в режимі МПОКТ. Є безліч свідчень для використання її в онкології. На додаток до біопсії, що проводиться з метою підтвердження діагнозу, важливими також є терапевтичні і паліативні заходи. Останнім часом все більше переваг віддається процедурам по пухлинній абляції в печінці, нирках, легенях, наприклад, на основі використання радіочастотних (РР) пристроїв. КТ-флюороскопія з вищою швидкістю збору і обробки зображень зробила цю процедуру надійнішої в усіх відношеннях. Перед втручанням є можливість точно визначити локалізацію пухлини і відповідний з малим ступенем ризику доступ до неї, як би вона не була прихована. Процес реалізації доступу до пухлини може відображатися в реальному часі і без затримки дихання. Отже, ступінь ризику на появу ускладнень буде мінімальним. Само лікування може контролюватися ступінчасто або постійно в режимі онлайн. Ефект дії радіочастотної (РЧ) абляції або розповсюдження терапевтичного реагенту, до якого додається ще і рентгенконтрастна речовина, відповідно, можна безпосередньо візуалізувати. Зрештою будь-яке ускладнення може бути виявлене безпосередньо і, у разі необхідності слід застосувати негайні заходи по його усуненню.

Ще одним головним завданням радіології при використанні в онкології, що підлягає рішенню, є забезпечення успішного виконання всіх терапевтичних заходів і подальшого спостереження за пацієнтом на основі візуалізації. Знову ж таки, КТ є методом вибору для практичного застосування для виявлення багатьох пухлин. Об'ємні зображення великих ділянок або всього тіла в режимі МПОКТ можуть бути отримані дуже швидко і мати прекрасну якість. Їх просторовий дозвіл вище в порівнянні з дозволом, який забезпечує МРТ. Для перевірки проявів пухлини необхідно використовувати критерії відповіді солідних пухлин (RECIST - Response Criteria in Solid Tumours). Вони базуються на вимірюванні одного найбільшого діаметру пухлин по осьовому зрізу. Проводиться вимірювання максимально десяти уражень, 5 з яких безпосередньо в одному і тому ж органі. При вимірюванні діаметрів лімфовузлів розмірами в межах 1 - 2 см спостерігається надзвичайно великий розкид. Конфігурація і локалізація пухлин також впливає на точність вимірювань. Використовуючи отримані в МПОКТ дані з високим дозволом і в комбінації з сучасними методами постпроцесингу зображень також є можливість обчислення об'ємів структур. Ці методи можуть бути допрацьовані для забезпечення фіксації об'єму і зростання пухлини, проте якість отриманих результатів залежатиме від локалізації відповідної пухлини. Визначення об'ємів вузлів в легенів дуже добре. Що стосується печінки, то різне контрастне посилення уражень печінки в різних фазах представляє основну проблему для сегментації. Виявлення і сегментація лімфовузлів особливо залежать від диференціації щільності розташованих по сусідству тканин, а також і від розміру, наприклад, як у разі крупної пухлини. Підсумовуючи все це, активність пухлини більше не представлялася б тільки як сукупність декількох діаметрів пухлин, а швидше як об'єм, який складає частину загальної пухлинної маси. Це дозволило б створити передумови для підготовки точніших, надійніших і об'єктивніших методів, якими можна було б замінити що використовується до теперішнього часу неточний і дуже суб'єктивний метод визначення зростання пухлини в динаміці. Це невідворотно приведе до ревізії критеріїв RECIST. Для повторних досліджень пухлинної маси у випадках, коли пацієнти отримують променеву або хіміотерапію, використовуються також спеціальні методи контролю об'ємів для тих пухлин, які не можуть бути оцінені з використанням критеріїв RECIST, для таких, як плевральна мезотеліома. Вимірювання об'ємів пухлин також гратиме активнішу роль в оцінці стану пухлин з високоточною оцінкою їх зростання за допомогою розрахунку часу подвоєння пухлини.

Використання МПОКТ в радіології для обстеження пацієнтів з раковими захворюваннями є не тільки робочою конячкою для морфологічного опису пухлини, а швидше за все для вирішального внеску в підвищення якості досліджень і діагностики в онкології. Надії на продовження часу виживаності і поліпшення якості життя пацієнтів полягають в ранній діагностиці, в покращуваній оцінці точності операбельності, в оцінці успішного або невдалого лікування по об'ємах утворень, а також в мінімальній інвазивній діагностиці, що проводиться, терапії і паліативному лікуванні.

б) криволінійна мультіпланарна реконструкція: «живляча артерія» гіперваскулярного метастаза

в) кодування в кольорі об’ємного перетворення: артеріальні судини
верхньої абдомінальної частин та «живляча артерія» гіперваскулярного метастаза (стрілка).