Функциональные методы исследования

Электрокардиография 11. 11. 2011 г.

Ритм синусовый, регулярный, ЧСС – 78 ударов в минуту, ось сердца не отклонена. Подъем сегмента ST во II; III; AVF отведениях, отрицательный зубец Т в V2 – V6 отведениях.

Заключение: очаговые, ишемические повреждения по задней стенке левого желудочка – острая стадия инфаркта миокарда.

22. 11. 2011 г.

Ритм синусовый, регулярный, ЧСС – 78 ударов в минуту, ось сердца не отклонена. Отрицательный зубец Т в II; III; AVF отведениях. Патологический зубец Q в III отведении.

Заключение: очаговые, ишемические и рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка – подостый период инфаркта миокарда.

Эхо - кардиография

Заключение: признаки атеросклероза корня аорты. Размеры камер сердца в пределах норм, митральная и трикуспидальная регургетация I степени. Гипокинезия заднебазального отдела левого желудочка. Глобальная сократимость левого желудочка сохранена.

Коронароангиография

Заключение: выполнено стентирование 90% стеноза инфарктзависимой артерии(правой коронарной артерии). Имеется протяженный стеноз ветви тупого края 60 – 70%.

Синдромодиагностика

1. Болевой синдром

Внезапно возникшая, жгущая, сжимающая боль в области сердца, иррадиирующая в шею.

2. Астеновегетативный синдром

Снижение работоспособности. Ухудшение самочувствия.

3. Интаксикационный синдром

Язык обложен белым налетом

4. Синдром поражения сердечной мышцы

Внезапно возникшая, жгущая, сжимающая боль в области сердца, иррадиирующая в шею.

Электрокардиография: подъем сегмента ST во II; III; AVF отведениях, отрицательный зубец Т в V2 – V6 отведениях.

Эхо – кардиография:

Гипокинезия заднебазального отдела левого желудочка.

Каронароангиография: инфарктзависимая правая коронарная артерия. Протяженный стеноз ветви тупого края 60 – 70 %.

5. Резорбционно – некротический синдром

Лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови.

Повышение в крови концентрации сывороточных маркеров инфаркта миокарда (КФК, тропонина I).

6. Дислипидэмический синдром

Повышение холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП.

7. Синдром гиперкоагуляции

Скорость агрегации тромбоцитов на УИА повышена. Выраженная гиперфибриногенэмия, внутрисосудистая тромбинэмия(РФМК), фибринолиз угнетен.

Окончательный клинический диагноз

На основании:

· Жалоб больного, на внезапно возникшие, жгущие, давящие боли в области сердца, иррадиирующие в шею;

· Ухудшения самочувствия;

· Данных электрокардиографии;

· Данных эхокардиографии;

· Данных коронароангиографии;

· Лабораторных данных;

Ставлю окончательный диагноз:

Основное заболевание: ишемическая болезнь сердца: первичный острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, отрицательным зубцом Т, патологическим зубцом Q. С очаговыми и ишемическими изменениями задней стенки левого желудочка от 11. 11. 2011 года.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Этиология и патогенез

Причина – атеросклероз коронарных артерий. Спазм коронарных артерий.

Инфаркт миокарда характеризуется развитием ишемического очага некроза сердечной мышцы с возникновением клинического симптомокомплекса. Нарушение коронарного кровообращения обусловливается прогрессирующим стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Тромбоз коронарных артерий приводит к возникновению острого инфаркта миокарда. Большое значение в патогенезе придается развитию спазма коронарных артерий. Чаще всего имеется сочетание нескольких патогенных факторов по типу "порочного круга": спазм - агрегация тромбоцитов - тромбоз - освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов - спазм. Болевой приступ сопровождается активацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов, которые воздействуют на миокард.

Лечение

1. Купирование болевого синдрома;

2. Предупреждение возникновения аритмии;

3. Восстановление кровотока в зоне окклюзии;

4. Ограничение зоны некроза;

5. Лечение осложнений.

Купирование болевого синдрома

Нейролептанальгезия (для снятия ангинозного приступа) - сочетание нейролептических средств (1—2 мл 0,25% раствора дроперидола) с обезболивающими (1—2 мл 0,005% раствора фентанила) внутривенно или внутримышечно.

Наркоз закисью азота с кислородом, при необходимости — наркотические анальгетики (морфин, пантопон, промедол).

Морфина сульфат в/в струйно по 2 мг каждые 2 – 5 мин до купирования болей или появления побочных явлений. Общая доза препарата не должна превышать 20 мг.

При развитии тошноты и рвоты 10 – 20 мг метоклопромида в/в.

При угнетении дыхания наллоксон 0,1 – 0,2 мг в/в.

При брадикардии 0,5 – 1 мг атропина в/в.

У лиц пожилого возраста возможна замена морфина на промедол в эквивалентной дозировке 1: 2.

Если остается тревога, страх смерти, то дополнительно вводят 10 мг диазепама.

Оксигенотерапия

Кислород через маску или интраназально в течение первых 2 – 6 часов, т.к кислород способствует дилятации венечных артерий.

Предупреждение возникновения аритмии

1. Поляризующая смесь (для улучшения проникновения калия внутрь клеток).

2. Лидокаин (при желудочковых аритмиях) 50 – 75 мг струйно.

3. Новакаинамид – 100мг в/в струйно, через каждые 5 минут до достижения эффекта, после капельно 10% раствор 5мл.

4. Обзидан до 5 мг в/в медленно (0.1% раствор 1мл).

5. Хинидин по 0,2 – 0,5 через 6 часов внутрь.

Тромболизис

Не позднее первого часа от инфаркта миокарда.

Критериями для начала тромболитической терапии считается следующие (при отсутствии противопоказаний):

1. Загрудинная боль с изменениями на ЭКГ в виде подъема сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных стандартных отведениях и отведениях от конечностей.

2. Подъем сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях.

3. Обнаружение вновь возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Основные препараты: стрептокиназа, альте плаза, тинектоплаза

Показания к применению: острый инфаркт миокарда в течение первых 12 часов при длительности болевого синдрома более 30 минут и наличии электрокардиографических признаков острейшей стадии крупноочагового инфаркта миокарда; тромбозы и тромбоэмболии периферических и легочных артерий, тромбозы поверхностных и глубоких вен.

Основные осложнения: кровотечения (в т.ч. внутричерепные), аритмии, возникающие после восстановления перфузии миокарда (реперфузионные), аллергические реакции в виде сыпи, зуда, отека Квинке, анафилактического шока, артериальная гипотония.

Абсолютные противопоказания: тяжелая травма, хирургическое вмешательство или травма головы в предшествующие 3 месяца, желудочно-кишечное либо другое внутреннее кровотечение в течение предшествующего месяца, геморрагический инсульт в анамнезе или любой другой инсульт в течение предшествующего года, склонность к кровотечениям, подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

Относительные противопоказания: преходящее нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 месяцев, любая внутричерепная патология, не являющаяся абсолютным противопоказанием, обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, лечение непрямыми антикоагулянтами, беременность, пункция сосудов, не поддающихся прижатию, травматичная или длительная (более 10 минут) реанимация, тяжелая артериальная гипертензия, рефрактерная к терапии, недавнее лечение патологии сетчатки лазером, беременность.

Антикоагулянтная терапия

Общее показание к применению антикоагулянтов: склонность к тромбообразованию. В частности, среднемолекулярные гепарины используют при остром инфаркте миокарда для предотвращения или ограничения тромбообразования, при тромбозах и эмболиях магистральных вен и артерий, сосудов головного мозга, глаза, при ДВС-синдроме, переливании крови в послеоперационном периоде у больных с тромбоэмболией в анамнезе, при операциях на сердце и сосудах, для предупреждения свертывания крови в аппаратах искусственного кровообращения. Низкомолекулярные гепарины применяют главным образом для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен. Антитромбин III показан для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений при врожденной и приобретенной недостаточности этого фактора, в т.ч. при проведении гемодиализа.

Абсолютными противопоказаниями служат предшествующая склонность к геморрагиям, тяжелая артериальная гипертензия с неадекватной реакцией на гипотензивную терапию, геморрагическая ретинопатия, варикозное расширение вен пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-кишечные поражения со склонностью к спонтанной кровоточивости, открытая пептическая язва, полипоз или дивертикулез кишечника, кровоточащие опухоли, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, церебральный атеросклероз у пожилых больных, аневризмы сосудов головного мозга, внутричерепные кровотечения, тяжелая диабетическая ретинопатия, подострый бактериальный эндокардит, травматические поражения ц.н.с.

Относительные противопоказания — атеросклеротическая артериальная гипертензия, плохо контролируемая гипотензивными средствами, алкоголизм, стеаторея, тяжелый геморрой.

Общие побочные эффекты средне- и низкомолекулярных гепаринов: геморрагии, аллергические реакции, тромбоцитопения. При длительном применении среднемолекулярных гепаринов возможны снижение содержания антитромбина IIIв крови, остеопороз, обратимая алопеция. При парентеральном введении низкомолекулярных гепаринов иногда возникают гематомы, некроз в месте инъекции. Гематомы в месте введения могут образовываться и при внутримышечном введении среднемолекулярных гепаринов. При использовании антитромбина IIIпобочные реакции (головокружение, тошнота, неприятный вкус во рту, боли в грудной клетке, лихорадка) наблюдаются редко.

Гепарин натрий – при остром инфаркте миокарда вначале в/в 15000 – 20000 МЕ, в последующие 5 – 6 дней в/м до 40000 МЕ/сут (по 5000 – 10000 МЕ через каждые 4 часа). С 3 – 4 дня дополнением к гепарину назначают антикоагулянты непрямого действия. За 1 – 2 дня до отмены гепарина его дозу постепенно уменьшают на 5000 – 2500 МЕ при каждой иньекции.

Надропарин кальций –для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен. Раствор для иньекций в градуированных шприцах по 0,3 ми (2850 МЕ), 0,6 мл (5700 МЕ), 1 мл (9500 МЕ). Вводится в подкожную клетчатку живота по 5000 – 15000 МЕ 1 раз в сутки.

Эноксапарин натрий (клексан) – показан для практики тромбэмболии, тромбозов глубоких вен. Раствор для инъекций в шприцах по 0,2; 0,4; 0,6; 0,8; 1 мл (100 мг в 1 мл). Подкожно в переднебоковую или заднебоковую область брюшной стенки по 20 – 40 мг 1 раз в сутки.

Антиагрегантная терапия

Показания к применению:

-лечение и профилактика плацентарной недостаточности при осложненной беременности (дипиридамол);

-как индуктор интерферона и иммуномодулятор для профилактики и лечения гриппа, острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (АСК, дипиридамол);

-лечение ОКС;

-вторичная профилактика инфаркт миокарда (ИМ), тромбозов периферических артерий;

-профилактика тромбоза и реокклюзии после чрезкожного вмешательства (4KB), после аортокоронарного шунтирования (АКШ);

-профилактика тромбоза и реокклюзии после пластики периферических артерий;

-профилактика тромбоэмболии при постоянной форме фибрилляции предсердий;

-после протезирования клапанов сердца;

-при транзиторной церебральной ишемии, дисциркуляторний энцефалопатии;

-профилактика повторного инсульта;

-заболеваниях периферических сосудов.

Противопоказания:

-индивидуальная непереносимость;

-активное кровотечение;

-эрозивно-язвенные процессы в ЖКТ или другие источники кровотечения из ЖКТ или мочевых путей;

-склонность к кровотечениям;

-OHM, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, декомпенсированная сердечная недостаточность, гипотензия (тяжелые формы), аритмия (для дипиридамола;

-тяжелая аллергия в виде приступов бронхоспазма (в т.ч. бронхиальная астма, сочетающаяся с риносинусопатией - «аспириновая астма»);

-гемофилия и тромбоцитопении; активные кровотечения, в т.ч. кровоизлияния в сетчатку;

-тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ);

-тяжелая почечная и печеночная недостаточность;

-геморрагический диатез;

-гематологические нарушения: нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения; желудочно-кишечное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние (и указания на них в анамнезе);

-возраст до 18 лет; беременность и кормление грудью;

-гиперчувствительность к препарату. Побочные эффекты:

-диспепсия и диарея;

-желудочно-кишечные кровотечения;

-эрозивно-язвенные поражения эзофагогастродуоденальной зоны;

-внутричерепные кровоизлияния, нейтропении (в основном, в первые 2 недели лечения);

-аллергические реакции (кожная сыпь);

-бронхоспазм;

-острый приступ подагры из-за нарушения экскреции уратов;

-шум в голове, головокружение, головная боль;

-мимолетная гиперемия лица;

-боль в области сердца;

-тахи-или брадикардия.

Клопидогрель: если раньше пациент не принимал клопидогрель, первая доза составляет 300 мг (4 табл.) внутрь однократно (доза нагрузки), далее ежедневная поддерживающая доза - 75 мг (1 таблетка) один раз в сутки независимо от приема пищи на протяжении от 1 до 9 мес. Если пациенту планируют выполнение АКШ (но не 4KB), клопидогрель не назначают или отменяют за 5, лучше 7 дней до операции для предупреждения опасных кровотечений;

Ограничение зоны некроза

Нитроглицерин вводят болюсно в дозе 12,5-25 мг в/в, а затем внутривенно капельно со скоростью 10-20 мг/мин с увеличением дозы на 5-10 мг каждые 10 минут до достижения эффекта или появления побочных эффектов. Допускается снижение систолического АД более 10 мм.рт.ст. у больных с нормальным АД и более 30 мм.рт.ст. у больных с артериальной гипертензией, но не ниже 90 мм.рт.ст. Учащение ритма сердца допускается на 10 в минуту, однако ЧСС не должно превышать 110 в минуту.

Бета – адреноблокаторы

Неизбирательные б – АБ. Б1 и Б2 АБ.

Без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, метипранолол, тииолол).

С внутренней симпатомиметической активностью (алпренолол, пенбутолол, картеолол).

Кардиоселективные б1 – АБ.

Без внутренней симпатомиметической активности (атенолол, бетаксолол, метопролол).

С внутренней симпатомиметической активностью (талинолол, практолол).

Ингибиторы АПФ

1 поколения – каптоприл, пивалоприл, зофеноприл.

2 поколения – эналаприл, лизиноприл, рамиприл.

3 поколения – фозиноприл.

Статины

Ловастатин – при гиперхолестеринэмии 10 – 20 мг однократно во время ужина, при атеросклерозе – 20 – 40 мг.

Правастатин – 40 мг/сут.

Флувастатин – 20 – 80 мг/сут.

Симвастатин – начальная доза 20 мг/сут, потом увеличиваем до 40 мг/сут.

Аторвастатин – 10 мг/сут.

Розувастатин – 1 раз в 3 месяца, стартовая доза 5 – 10 мг, потом 5 – 40 мг.

Дневник курации

17.11.11 г.

Жалобы отсутствуют.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура 36,7 градусов. АД – 110/70 мм рт. ст. ЧСС – 60 в мин.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Кожи и видимые слизистые физиологического цвета. Тоны сердца без изменений. Постинекционные гематомы на животе. Диурез в норма. Стул 1 раз в день вечером.

21.11.11 г.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Температура 37 градусов. Ангинозных болей не было. ЧСС 60 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Постинекционные гематомы на животе. Тоны сердца без изменений. Диурез в норме. Стул 1 раз в сутки, вечером.

22.11.2011 г.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Температура 36,9 градусов. АД – 110/60 мм рт. ст., ЧСС – 70 в мин. Постинекционные гематомы на животе. Тоны сердца без из менений. Диурез в норме. Стул 1 раз в сутки, вечером.