Обоснование диагноза

Поскольку в дебюте и последующем течении заболевания имели место катаральные явления, сопровождаемые синдромом интоксикации, то даиагностирована ОРВИ (о. ринофарингит). Ввиду того, что симптомы и катаральные явления нарастали, а симптоматическая терапия не возвращала цифры температуры тела до нормальных, при объективном осмотре обнаружились: очагово притупление перкуторного тона в нижних отделах правого лёгкого, а также влажные мелкопузырчатые хрипы без проведения в этом месте, рентгенография выявила наличие инфильтрации в S9 нижней доли правого лёгкого, то следует диагностировать острую внебольничную правостороннюю сегментарную (S9) пневмонию лёгкой степени тяжести (ЧДД не изменено, температура тела субфебрильная, цианоза кожных покровов не наблюдается). (Бронхит и бронхиолит не сопровождаются выраженными изменениями в клиническом анализе крови, а также в данном случае характер одышки – без обструктивного синдрома – всё это свидетельствует в пользу не бронхита/бронхиолита, а пневмонии.). Таким образом, основной диагноз – о. пневмония на фоне ОРВИ.

Т.к. для дыхания ребёнок не использует вспомогательную мускулатуру, одышка и тахикардия появляется во время привычной нагрузки, пульс/ЧДД = 3,06/1, то этому соответствует диагноз дыхательной недостаточности I cт.

Поскольку наблюдается отставание в физическом развитии, дефицит массы тела на уровне 3-го центиля, мышцы конечностей гипотоничны, гуление монотонно, то это может свидетельствовать о внутриутробной инфекции ребёнка, что подтверждается записями в амбулаторной карте: «Врождённая цитомегаловирусная инфекция», рекомендовано обследование и наблюдение у невролога, консультация окулиста.

Т. к. эритема и зуд кожных покровов щёк, подбородка, верхней части груди возникли после введения первого прикорма, а пищеварительная система 3-месячного ребёнка не в состоянии переваривать никакую пищу, кроме грудного молока или адаптированных смесей, то этим объясняется неустойчивость характера стула и высыпания на лице, т. е. обоснован диагноз: «Атопический аллергодерматит, обострение» на фоне дисбактериоза, который при применении антибиотиков будет усугубляться – в связи с чем рекомендовано применение пребиотиков.