Дата выписки: _____

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра нервных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Подготовил:

студент 4 курса 68 группы

Д-потока лечебного факультета

Абрамкин А.А.

Преподаватель:

Чердак М.А.

Москва 2011

ФИО: С

Дата поступления: 18.05.2011

Возраст: 56 года

Пол: женский

Образование: высшее

Профессия: бухгалтер

Место жительства: Москва

Кем направлен больной: поликлиника по месту жительства

Диагноз при поступлении: ______

Клинический диагноз: ______

Дата выписки: _____________

Жалобы при поступлении:

На момент курации больная предъявляет жалобы на нарушение походки, на слабость в нижних конечностях, усиливающуюся в тёплом помещении или при приёме горячей ванны; непреодолимые позывы к мочеиспусканию, эпизодические головокружения, боль в области глазниц, снижение остроты зрения, ухудшение почерка. На снижение настроения, общую слабость, апатию.

Anamnesis vitae:

Родилась в срок в Москве, вскармливалась молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Условия жизни и питания на протяжении жизни были удовлетворительны.

Условия труда: трудовую деятельность начала после окончания ВУЗа

Профессиональные вредности: малоподвижная деятельность

Образование: получилавысшее образование

Наследственность:

Мать: страдала рассеянным склерозом, умерла в 60 лет от пневмонии

Отец: умер от ИМ в 65 лет

Питание: регулярное, домашнее, ограничивает употребление жареного

Гинекологический анамнез: 1 беременность и 1 роды.

Семейный анамнез: замужем, имеет дочь 24-х лет. Муж относительно здоров. Дочь страдает рассеянным склерозом, инвалид I группы.

Перенесенные и сопутствующие заболевания и операции:

В детстве перенесла эпидемический паротит, корь, ветряную оспу.

Принимает лекарственные препараты: предуктал, мидантан

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощён

Anamnesis morbi:

Счтитает себя больной с 1984 года, когда впервые почувствовала быстро нарастающую слабость в ногах, усиливающуюся в тёплом помещении или при приёме горячей ванны, непреодолимые позывы к мочеиспусканию, снижение остроты зрения, боль в области глазниц, головокружение, головную боль, общую слабость, по поводу чего обратилась в поликлинику по месту жительства. Диагноз поставлен не был, через 2 недели состояние улучшилось, слабость в ногах, снижение остроты зрения и головокружение регрессировали. Через 3 месяца снова произошло резкое ухудшение состояния, так же почувствовала быстро нарастающую слабость в ногах, непреодолимые позывы к мочеиспусканию, снижение остроты зрения, боль в области глазниц, головокружение, головную боль, общую слабость, в связи с чем обследовалась у невролога и офтальмолога по месту жительства, был предположен диагноз «рассеянный склероз», поставлен диагноз «ретробульбарный неврит зрительного нерва». Обратилась в клинику нервных болезней для обследования, где был поставлен диагноз «рассеянный склероз: ремиттирующая форма». С тех пор наблюдалась у невролога по месту жительства, отмечалось волнообразное течение заболевания: обострения длились до 3-х недель, сопровождались вышеперечисленными симптомами, сезонности в возникновении обострений не отмечает; ремиссии длились от 4-х до 6-ти месяцев, прогрессирования заболевания не отмечалось до 1998 года. В 1999 году предъявила жалобы на изменение почерка почерка в период ремиссии, в течение этого и последующего года отмечала прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики, в связи с чем была госпитализирована в клинику нервных болезней для повторного обследования и лечения. Было проведено лечение, после которого общее состояние пациентки улучшилось, отмечался временный регресс неврологической симптоматики, который вскоре сменился прогрессированием. Впоследствии несколько раз обращалась в клинику нервных болезней в периоды обострений для обследования и получения лечения.

Настоящее ухудшение произошло 5 дней назад, когда пациентка почувствовала быстро нарастающую слабость в ногах, усиливающуюся при приёме горячей ванны, нарушение почерка, непреодолимые позывы к мочеиспусканию, снижение остроты зрения, боль в области глазниц, головокружение, головную боль, общую слабость, в связи с чем была госпитализирована в клинику нервных болезней для обследования и лечения.

Status praesens:

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,

нормостенического телосложения. Рост: 167; Вес: 69; ИМТ: 24,6 – норма; t = 36,7 ⁰С

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых нормальная.

Влажность и эластичность кожных покровов нормальная.

Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног не

отмечается отклонений от нормы.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Толщина

складки на передней брюшной стенке 8 см.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые

лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается.

При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не

отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, снижен тонус. Местных

гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

На момент голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Грудная клетка нормостенического типа, конической формы, надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол ~ 90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична, при дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин, одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, лёгочный.

Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. При топографической перкуссии:

Ширина полей Кренига: справа – 5 см., слева 4,5 см.

Нижняя граница лёгких:

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок низкий, неразлитой, определяется в пятом межреберье, на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии. Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты, мягкие. Височная артерия мягкая, извитая.

Тоны сердца приглушены, шумов не отмечается, ЧСС – 45 ударов в минуту, пульс ритмичный, артериальное давление – 130/90.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит не снижен, глотание не нарушено. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается. Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка зева розового цвета, отечности не наблюдается.

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается, выделяется рубец длиной 4 см. в правой подвздошной области в связи с аппендэктомией. Участия брюшной стенки в акте дыхания не обнаружено, видимой пульсации, наличия подкожных сосудистых анастомозов не выявляется.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности, асцита нет. Симптом Менделя отрицателен, флюктуация отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется слабая болезненность в эпигастральной области, грыжевых выпячиваний не отмечается. Зон кожной гипералгезии не выявлено, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен.

Печень не увеличена, пальпируется на 1 см. ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, край печени мягкий, гладкий, ровный, безболезненный. Симптомы Василенко, Ортнера, Захарьина, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненность при пальпации в зонах Шоффара и Гротта не отмечается. Симптом Мэйо-Робсона отрицателен.

Селезёнка не пальпируется, при перкуссии длинник селезёнки 8 см., поперечник 6 см.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.