Ночью у двухлетнего мальчика на второй день ОРВИ развилась шумная инспираторная одышка, выраженное втяжение межреберий. раздувание крыльев носа и лающий кашель 4 page

1 Ваш предположительный диагноз

2 Диагностическая и лечебная тактика

Ответы:

1 Коарктация аорты.-

Врожденное сужение ее на ограниченном участке, ниже устья левой подключичной артерии. На аорте обнаруживается перетяжка, внутренняя сторона которой перетянута в медиальную сторону. Степень сужения и протяженность могут быть различными. Коарктация бывает изолированной, иногда сочетается с открытым артериальным протоком. Проток находится выше или ниже сужения (пре- или постдуктальная коарктация). Гемодинамика. При сужении аорты повышается нагрузка на левый желудочек, что приводит к его перегрузке и соответствующим изменениям сердечной мышцы (гипертрофии, дегенерации, склерозу).Выше места сужения развивается гипертензия, распространяющаяся на сосуды головы, плечевого пояса, верхних конечностей. Область усиленного кровоснабжения непропорционально развита. В сосуды нижней половины тела поступает мало крови, и эта гипотензия приводит к нарушению функции почек, утомляемости при ходьбе, ишемической боли в животе. При сочетании коарктации с открытым артериальным протоком, особенно если коарктация находится ниже протока (субдуктальный тип),большой поток крови направляется в легочную артерию, определяя тяжелую легочную гипертензию.

2 Диагностика. ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка)

R: расширение тени сердца за счет левого желудочка (аортальная конфигурация), а у старших детей- «узуры» по нижнему краю 3-8 пар ребер, сзади с обеих сторон. Эти неровности контуров ребер с вдавлениями обусловлены трофическими расстройствами, вызванными давлением гипертрофированных межреберных артерий.

Эхо-КГ: визуализируется сужение просвета аорты с активной пульсацией выше этого места.

Катетеризация и ангиография с проведением селективной левой вентрикулографии и аортографии.

Лечение.

При коарктации аорты хирургическое вмешательство рекомендовано всем детям до года со значительными осложненными дефектами и тем, у кого не получен немедленный и полный ответ на терапию застойных явлений. У остальных оптимальные сроки хирургической коррекции от 3 до 6 лет (так как в этом возрасте может быть наложен прямой анастомоз достаточного диаметра, не препятствующий в дальнейшем увеличению просвета аорты по мере роста ребенка). Реконструктивная операция в виде ангиопластики подключичным лоскутом, как правило, рекомендуется детям до года. Пациентам более старшего возраста чаще выполняют резекцию стенотического участка аорты с прямым анастомозом «конец в конец». Иногда у детей может потребоваться обходное шунтирование места коарктации с использованием трубчатого сосудистого протеза из-за протяженности обструкции или изменений в артериальной стенке. Баллонная ангиопластика служит альтернативой хирургическому лечению и оказывается особенно полезной в случаях рецидивирующей коарктации.

68) Ребенок 10 месяцев, в течение 5 дней лихорадит до 40 град., без катаральных явлений, 1-2 раза в день- рвота, отмечается прорезывание 4-х зубов. При осмотре кожа бледная с сероватым оттенком, глаза «спавшиеся», мочится меньше, чем обычно. В ан.мочи: протеинурия 0,46 г/л, лейкоциты покрывают все поля зрения.

3 Ваш предположительный диагноз

4 План обследования

5 Лечебная тактика.

Ответы:

1. пиелонефрит, эксикоз

2. ОАК, б/х крови, Зимницкий, УЗИ почек, в/в урография, нефросцинтиграфия, микционная цистоуретерография.

3. регидратация: обильное питье, регидрон, квартасоль (в зависимости от степени эксикоза), диета (ограничение белка), антибиотики в/в (пенициллины защ – амоксиклав или цефалоспорины II, III- цефуроксим или аминогликозиды (амикацин)), затем нитрофураны (5-НОК), жаропонижающие (цефекон, физические методы), десенсибилизирубщие (клемастин), витамины.

69) Девочка 7 лет поступила в стационар с подозрением на острый аппендицит. Жаловалась на боль в животе, болезненное мочеиспускание, однократно была рвота. Температура тела 38, 2 град. Лейкоциты 14 тыс.мкл. В ан.мочи: отн.плотность 1017, белок 0.27 г/л, лейкоциты 30-35 в п/зрения, эритр.-7-10 в п/зр., кристаллы оксалатов.

1 Ваш предположительный диагноз

2 Какие исследования нужны для постановки диагноза?

3 Назначьте лечение.

Ответы:

1. диф диагноз между о.пиелонефритом, циститом, МКБ.

2. ОАК, б/х крови, Зимницкий. УЗИ. Если нет патологии: цистит и ч/з 2 мес после реконвалесценции – цистоскопия. Если есть патология на УЗИ: в/в урография, нефросцинтиграфия, микционная цистоуретерография.

3. диета (обильное питье, исключить острое, солёное, ограничить белок); постельный режим; антибактериальная терапия (пенициллины защ – амоксиклав или цефалоспорины II, III- цефуроксим или аминогликозиды (амикацин)), затем нитрофураны (5-НОК). Цистит – физиотерапия, инстиляции (диоксидин).

70) Ребенок 1,5 лет, страдающий атопическим дерматитом, заболел остро: на фоне катаральных явлений поднялась температура до 39. Ночью состояние ухудшилось, появилась одышка с затруднением вдоха, грубый лающий кашель, осиплость голоса, выраженное беспокойство. Из анамнеза жизни известно, что мальчик находился под наблюдением невролога в связи с гипоксическо- ишемическом поражении ЦНС.

1 Какой синдром ОРВИ имеет место у данного больного?

2 Для какой вирусной инфекции наиболее характерны вышеуказанные симптомы?

3 Предположите план терапевтических мероприятий.

Ответы:

1 Острый стенозирующий ларинготрахеит

2 Парагрипп. (возбудители- парагриппозные вирусы, близкие к вирусу гриппа, относятся к группе миксовирусов, содержат РНК. При парагриппе часто возникает ларингит с упорным кашлем, круп, фарингит, ринит, астматический бронхит.)

3 Госпитализация в связи с характером сопутствующей патологии и тяжестью состояния.Постельный режим, симптоматические средства (обильное теплое питье, полноценное питание), десенсибилизирующие (клемастин), жаропонижающие (физические методы, цефекон), отхаркивающие (амброксол); антигриппин детский, в период реконвалесценции витамины (центрум), адаптогены (апилак).

71) У ребенка 6 лет с проявлениями ОРВИ на 5-й день болезни вновь поднялась температура до 39 град., появилась слабость, потливость, снижение аппетита, боли в правой половине грудной клетки. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. ЧДД 34 в мин.с раздуванием крыльев носа. Выявляется укорочение перкуторного тона и жесткое дыхание с постоянными мелкопузырчатыми хрипами под углом правой лопатки. Сердечные тоны приглушены.

1 Ваш диагноз

2 Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3 Назначьте план лечения.

Ответы:

1 Острая очаговая пневмония. Дыхат.недостаточность II степени.(т.к. ЧДД увелич. более,чем на 25% от нормы-20-25, имеет место участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания- раздувание крыльев носа, бледность кожи)

2 Рентгенограмма органов грудной клетки, выполнен.в заднепередней и боковой проекциях. Рентгенологич.контроль в динамике оправдан только в случае затяжного или осложненного течения пневмонии.

Клинический анализ крови.

После установления диагноза пневмонии проводится максимально возможная идентификация ее причины. Посевы мокроты, слизи из зева, крови (до назначения антибиотика). Серологические методы(но в настоящ.время они имеют скорее эпидемиологич.значение, чем диагностич, т.к. отсрочены во времени). Методы определения антигена на основе ДНК-диагностики (моноклональные АТ, ПЦР) пока имеют скорее научно-исследовательское, чем рутинное, значение.

3 План лечения.

Госпитализация

Постельный режим в течение острого периода. При нормализации температуры режим расширяют в течение 2-3 дней.

Питание должно быть полноценным и соответствовать возрасту. В остром периоде механически и химически щадящая пища.

Антибактериальная терапия

Лечение дыхат. недостаточности (создание микроклимата с атмосферой, обогащенной кислородом и подержание свободной проходимости дых. путей)

Физиотерапия, ЛФК.

72. Ребенок 4.5 мес,здоров.Масса тела 6400(при рождении3200)Получает 6-разовое кормление грудью….В связи с тем,что мама приступила к занятиям в институте-замена грудн молока молочн.смесями

1.адаптированные молочн.смеси-агуша2,нутрилак2,нутрилон2,хипп2,бэби семп2.

2.т к ребенок здоров

3.Обоснование сроков введения прикорма:после 3 мес происходит постепенное созревание ферментных систем,переваривающ пищу:к 3 мес возрастает продукция солян кисл.,к 3-4 мес выработка пепсина,с 2-3 мес до года постепенно нарастает активность амилазы.К 4-5 мес угасает рефлекс выталкивания ложки,что определяется готовностью младенца воспринимать чужеродн.пищу. Прикорм начинают овощными,фруктовыми или кашевыми концентратами детского питания,обогащ витаминами и микроэлементами.Объем суточного прикорма рассчитывается так,чтоб суммарное количество молока или кисломолочн продуктов не было меньше 600 мл.Введение прикорма начинают с 4-6 мес,первым дают фруктовый сок.Объем постеп увеличивают от неск.капель до 30 мл в первом полугодии и до 50-100-во втором.Начинают с яблочного или морковного,позже сливовый,грушевый.Через 2 нед.после введения соков дают фрукт.пюре из тех же ягод.а также бананы.С 5-5.5 мес вводят овощное пюре-ассорти (источник растит волокон,витаминов,макро и микроэлем).Предпочтительны овощи белой и зеленой окраски-реже аллергия-картоф,капуста,кабачки.Позже морковь,свекла,репа.В овощн пюре добавл растит масло.В 5.5-6 мес вводят каши.-гречка,рис,кукурузная крупа,а после 6-8 мес –овсянка,пшеничн крупа.С 6.5 мес-куриное яйцо ½ ежедн и целый через день.После 7-8 мес –творог.В 7 мес мясо виде мясного фарша.7-8 мес-печенье,сухарики в сочетании с творогом.10-12 мес отлучают ребенка от груди заменяя грудное кормление адаптированными молочными продуктами.

73. Ребенок 5 мес родился недонош с массой 1800,длина 41 см.Гемогл 65

1.Железодефицитная анемия 3 стГипохромнаяАрегенераторная.

2?.Первый прикорм назначают в виде овощного пюре.

3.у этих детей высока потребность в пищевых веществах и энергии,аминокислотах-глицин,железе,витаминах.Смеси пренутрилак,энфалак,хумана,фрисопре.При естеств.вскармливании необходимо использовать специальн.белковые добавки,т к женское молоко дефицитно по белку и не обеспечивает потребности недонош и маловесных детей.Кормление через зонд,введенный в желудок,проводится при отсутств.глотат и сосат рефлекса.Обычно дети имеют массу 1300г.Если 1400-1500г,при слабовыраженных глотат и сосат рефлексах-кормят из бутылочки.При массе 1800-1900г-из груди.При кормлении через зонд 6 кормлений,из бутылочки 7-9,из груди-7.На 6-кратное кормление из груди переводят при массе 3000-3500г.Грудное молоко удовлетворяет недоношенного ребенка в течение 4-5нед жизни.Поэтому,начиная с 4-6 нед жизни в пищу недоношенного дополнительно вводят белок в виде белковых смесей(кефир-3,5,биолакт-3),начинают с небольших количеств по 5мл к 3-4кормлениям.,постепенно увелич.их объем до 25 от общего объема пищи.Не рекомендуется детям первых 2 мес жизни вводить в пищу жиры-нарушается процесс пищеварения.При недостаточном кол-ве грудного молока можно частично заменить его смесями Малыш.Прикорм недонош детей при естеств вскармливании начинают с 4.5-5 мес,при искусств-4-4.5.При отсутствии грудного мролока с первых дней жизни применяют разведения молока Роболакт,в дальнейшем Малютка,биолакт-3,Малыш.

74. Донош ребенок 8 мес 3500.Гипогалактия у матери.Гемогл 98,эритр 3.5

1.Отсутствие мяса в виде мясного фарша,готовых мясных или мясо-растительн консервов.Кол во мяса 50гр к концу первого года жизни.Ребенок получает говядину,нежирн свинину,ягнятину.

2.ЖДАнемия 1 ст.

3.творог+фруктовые или овощные блюда.Мясо,1/2желтка ежедн или 1 через день.

75. Ребенку 3 мес…Наличие себорейных корочек на темени и бровях,сосет из груди не более 5-7 мин.

1.Эксудативно-катаральный диатез.Диета матери.(исключение яйца,клубники,цитрусов,шоколад,крепкий чай,пряности,консервы)

2.небольшая прибавка?,непродолжительное кормление(норма-20мин)

3?.Рахит,анемия

76. Ребенку 5.5 мес.Родился в августе,с массой тела 4200г.Не получал прикорм,был диагностирован рахит,анемия…

1.не был введен прикорм

2.Прикорм начинают овощными,фруктовыми или кашевыми концентратами детского питания,обогащ витаминами и микроэлементами.Объем суточного прикорма рассчитывается так,чтоб суммарное количество молока или кисломолочн продуктов не было меньше 600 мл.Введение прикорма начинают с 4-6 мес,первым дают фруктовый сок.Объем постеп увеличивают от неск.капель до 30 мл в первом полугодии и до 50-100-во втором.Начинают с яблочного или морковного,позже сливовый,грушевый.Через 2 нед.после введения соков дают фрукт.пюре из тех же ягод.а также бананы.С 5-5.5 мес вводят овощное пюре-ассорти (источник растит волокон,витаминов,макро и микроэлем).Предпочтительны овощи белой и зеленой окраски-реже аллергия-картоф,капуста,кабачки.Позже морковь,свекла,репа.В овощн пюре добавл растит масло.

3.Рахит,анемия(после 4 мес енск молоко перестает удовлетвор.потребностям ребенка в основных макроэлементах и витаминах,в нем мало С,железа,поэтому необходимо постепенное введение прикорма).

77. Мать ребенка 1.5 мес обратилась к врачу за рекомендациями по поводу продолжения естеств вскармл.При осмотре желтушность кожи и склер,в легких пуэричное дыхание…

1.непереносимость грудного молока(продолжать грудн кормл более 1.5 лет нецелесообразно)Диагноз-транзиторная гипербилирубинемия Ариеса(желтуха на грудном вскармливании) возникает в конце 1-2-х суток жизни,достигает мах на 5-6 сут и имеет затяжное течение до 6 недель.Причина ее:присутствие в грудном молоке метаболитов женск полов.гормонов 3 альфа 20 бетта прегнадиола,котор тормозят активность глюкуронилтрансферазы печени.По другим данным течение желтухи на грудн.вскармл –повышение кол-во неэстерифицированных жирн кислот,кот угнетают активность ферментн систем печени.Лечебным и диагностич приемом явл. прекращение кормления женск молоком на 24 часа,что явл.достаточным сроком для запуска глюкоронилтрансферазной системы печени.После возобнавления кормл грудью активность фермента не уменьшается,а желтуха исчезает.

2.уровень билирубина в крови(может привысить 305мкмоль на л.к 4-5 суткам жизни)

3.билирубиновая энцефалопатия,гемолитич болезнь новорожд,Кровоизлияния(в мозг,внутр органы,кефалогематома).

78. У ребенка в возрасте 3-х недель,получ.грудн вскармл,с рождения срыгивания.В весе не прибавляет.Стул замазкообр,моча темного цвета.

1.пилороспазм,неполная атрезия,порок развития жкт.

2.госпитализация

3.эгдс,рентгеногастроскопия 5%взвесь бария в 30 мл женск молока,вводимую в желудок через катетер.Снимки делают через 10-20 мин,и спустя 3-6-24 часа;рентгенография жкт,контроль б/х.

79. Ребенку 1 сутки,матери 28 лет,гр крови А(2)резус «-«,у ребенка «+».Девочка от 3 беременности,….меконий отошел,не мочилась.

1.гемолитич болезнь новорожд,желтушная форма.

2.осложн:билирубин энцефалопатия,,синдром сгущения желчи.На 10-14 день жизни у ребенка могут быть диэнцефальн кризы-приступы учащенного дыхания,сердцебиен,потлив,(связана с токсич действием билирубина на центры гипоталамуса).

3.Эффективный метод лечения –заменное переливание крови.При резус-конфликте ЗПК проводят из расчета 100-150 мл/кг резус –отриц крови соответственно групповой принадлежн ребенка,при групповой несовместим -250-400мл кг крови 0(1)гр соответственно резус- принадл ребенка.Соот ношение эритромассы и плазмы 2:1(в соответствии с гематокритом новорожденного).Кровь должна быть заготовлена не более 3-5 дней назад,подогрета до 37.Заменное переливание проводят медленно,3-4 мл мин,начиная с введения 20 мл эритромассы.-Тяжелая степень.

Средней степени-запрещение грудн кормление 7-12 дней.Проведение фототерапии с помощью спец.ламп синего спектра.-способствует образованию стереоизомеров своб билирубина(непрямого) с их последующим выведением с желчью.Эффект проявляется через 48-72 ч.Назначение фенобарбитала.Проведение инфуз терапии:введение альбумина,с целью повышения билирубинсвязывающ способности плазмы,глю или глюкозо-новокаиновой смеси для обеспеченитя форсированного диуреза и коррекции гипогликемии,ацидоза,снижающих стойкость эритроцитов.Назначение адсорбентов-смекты,неосмектита,энтеросгеля,активир угля-для уменьш.энтерогепатогенной циркуляции.Желчег ср-ва-5%магнезия,кукур рыльца,пижма-для предупр сгущения желчи.Витаминотерапия-для улучшения ф-ции печени-В1,2,5,6,15,С,Е.

80. Ребенку 7 дней,поступил в детск стационар с явлением инфекц токсикоза,геморр сыпью,желтух,увелич печени и селезенки.Матери 20 лет……

1.правая граница сердца по правой парастернальн линии,верхняя-2 ребро,левая граница-на 2 см кнаружи от среднеключ линии.ЧСС 140-160. мак Ад 90+2н,мин Ад=мак:2+10

2.

3?

4?

81. Ребенок здоров.Пульс 98,АД 90 на 45.Граница сердца:правая-между парастерн линии и правым краем грудины…….

1.4-5 лет(до 7 лет)

2.правая гран-1см от стернальн линии,верхн-2 межреб,левая-по среднеключ линии.чсс-100

3и 4 –ребенок здоров-Это функциональные шумы-для них характерно малая интенсивность,систолич характер и его изменения при перемене положения тела

82. Родители девочки 2.5 лет обратили внимание,что через 2 нед после орз состояние девочки ухудш:вялая,много пьет жидкости,не удерживает мочу….

1.СД 1 типа(инсулинозавис)

2.-уровень глю натощак-6.1 в плазме крови-норма;моча на сахар-если уровень глю в крови выше 8.8 появляется глюкозурия.;стандартный оральный глюкозо-толерантный тест(венозная плазма и цельная капиллярная кровь).Нагрузка глюкозой составляет 1.75г на кг массы тела,но не более 75г.Норма 7.8 ммоль литрНарушена от 7.8-11.1.;глюкозурический профиль;аценотурия и кетонурия.Кетоновые тела в моче –декомпенсир СД.

3.нервно-артритический диатез

4.инсулин 0.1 на кг массы тела

83. Мальчик 12 лет,с 7 лет страдает СД.Внезапно в метро резкая слабость,чувство голода,тремор кистей рук

1.СД1 типа,гипогликемич кома.

2.дать сладкое

3.чаще 1 тип

84 Мальчик поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель, затрудненное носовое дыхание, утомляемость. Эти симптомы отмечались в течение 3-4 мес. Лечение на дому не помогало…

1. О каком заболевании можно подумать?

Ответ: Муковисцидоз.

2. Укажите наиболее вероятную этиологию гипотрофии

Ответ: Целиакия.

3. какие дополнительные обследования необходимо провести с целью подтверждения диагноза?

Ответ: Исследование ферментов в поджелудочной железе и в дуоденальном соке.

4. почему мальчик плохо переносит жару?

Ответ: в бронхах выделяется вязкая слизь, нарушение потто отделения.

85. Ребенок 7 мес. Поступил в стационар по поводу многократной рвоты фонтаном, частого (до 20 раз в сутки) водянистого зеленой окраски стула с примесью слизи и крови…

1. Предварительный диагноз.

Ответ: ОКИ, О.гастроэнтероколит 1ст., Эксикоз 1ст.

2.План обследования.

Ответ: посев кала, рвотных масс, крови на питательные среды, РА, РНГА, Б/х анализ крови, КЩС, УЗИ.

3. Тактика лечения

Ответ: Госпитализация, инфузионная терапия Per os, коррекция водно-электролитных нарушений, дезинтоксикационная терапия, Спазмолитики. Антибактериальная терапия по результатам посева

.

86. Больная 5 лет поступила в клинику в первый день заболевания. Накануне еда творог. Ночью появились многократная рвота, повышение температуры, боли в животе отрыжка…

1. какое заболевание наиболее вероятно?

Ответ: Пищевая токсикоинфекция (ПТИ), О. гастроэнтерит.

2.Какие исследования целесообразно провести для подтверждения диагноза?

Ответ: посев кала, рвотных масс, крови на питательные среды, РА, РНГА, Б/х анализ крови, КЩС, УЗИ.

3.Ваши рекомендации по питанию

Ответ: 1е сутки - обильное питье, Водно- солевые растворы Per os.

87.Ребенку 7 дней. Родился в срок. Родители здоровые молодые. Масса тела при рождении 3200 г.при выписке на 5й день жизни – 3070г…

1. Почему ребенок «похудел» при выписке из роддома?

Ответ: ФЗЛ потеря в весе.

2.Чем объяснить длительный сон?

Ответ: должен спать 20-22ч. В сутки

3.Что является возрастной нормой для этого ребенка?

Ответ: Все

88.Девочка поступила в больницу в возрасте 26 дней с ринитом. Из анамнеза известно, Что матери 25 лет, здорова. Беременность и роды протекали без особенностей. Масса ребенка при рождении 3250г…

1. Укажите предполагаемый диагноз?

Ответ: ринит

2.Что называется контрольным вскармливанием?

Ответ: При контрольном вскармливании ребенка взвешивают до и после кормления и высчитывают сколько молока он высосал

3. Назначьте питание с учетом возраста и состояния ребенка.

Ответ: грудное молоко

89. Ребенок 3 лет заболел два дня назад. Отказывается от еды, Т 38,5, почти все время спит…

1. О каком заболевании можно подумать?

Ответ: Дизентерия

2.Что необходимо для подтверждения диагноза?

Ответ: Посев кала на шигеллу Зонне и Флекснера, РНГА

3.Назначьте лечение.

Ответ: Щадящая диета, регидратационная и дезинтоксикационная терапия внутривенно и Per Os, энтеросорбенты (смекта, полифепан…), спазмолитики, антибиотикотерапия по результатам посевов, десенсибилизирующие средства (тавегил, диазолин…)