Общее лечение

Для общего лечения заболеваний кожи в настоящее время используют большой арсенал лекарственных средств и методов. Это седативная, гипосенсибилизирующая, гормональная, иммунная терапия, химиотерапия, лечение антибиотиками, курортное лечение и др. Однако такое деление средств общей терапии до некоторой степени условно, так как одно и то же средство нередко оказывает разностороннее действие.

Психофармакотерапия. Функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы играют существенную роль в патогенезе различных дерматозов, особенно сопровождающихся зудом, поэтому важное значение в лечении таких заболеваний имеют нейрофармакологи-ческие средства. Кроме лекарственных средств, при лечении заболеваний кожи широко применяют немедикаментозные методы воздействия на нервную систему, в первую очередь психотерапию и физиотерапию.

Психотерапия является одним из компонентов успешного лечения больных дерматозами. Психотерапия включает в себя прежде всего воздействие на больного словом и поведением. Психотерапия должна проводиться с учетом нервно-психологического состояния больного, устранить возможные источники ятрогении. Следует внушать больным, что их болезнь излечима, даже в случае тяжелого заболевания кожи. Врач должен терпеливо выслушивать жалобы больного. Назначение каждого лекарственного средства необходимо сопровождать разъяснением в доступной форме принципа положительного его действия, времени и доз его применения.

Для улучшения деятельности нервной системы у больных дерматозами необходимо нормализовать сон и ритм бодрствования и сна.

К немедикаментозным методам воздействия на ЦНС относятся элект-росон, акупунктура и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС).

Электросон положительно влияет на функциональные нарушения деятельности ЦНС, ведет к улучшению общего состояния больных. Этот метод основан на воздействии на нервную систему слабого импульсного тока с определенной частотой колебаний. Под его влиянием наступает физиологический сон или состояние, близкое к нему.

Рефлексотерапия, акупунктура (иглотерапия), в основе лечебного действия которой лежат нейрорефлекторные механизмы, оказывает нормализующее влияние на ЦНС и ее вегетативное звено, а также уменьшает или даже устраняет зуд. В связи с этим различные виды иглотерапии довольно широко применяют при лечении различных дерматозов, в первую очередь зудящих.

Ведущую роль в противозудном действии ЧЭНС играют опиоидные и серотонинергические механизмы эндогенной антиноцицептивной системы.

Нейрофармакологическая терапия. Многие часто встречающиеся дерматозы сопровождаются зудом, беспокойством, чувством тревоги, страха, нарушением ритма сна и бодрствования, а иногда депрессивным состоянием, поэтому для лечения таких больных используют успокаивающие

средства. Психотропные средства влияют на психические функции, эмоциональное состояние и поведение. В дерматологии применяют нейролептические средства, транквилизаторы, седативные средства, антидепрессанты, аналептики, стимулирующие средства, ганглиобло-кирующие и антиадренергические препараты.

Гипосенсибилизирующая терапия. В патогенезе многих дерматозов важная роль принадлежат аллергии, поэтому их лечение направлено на устранение аллергена и гипосенсибилизацию. В каждом случае аллергического заболевания нужно попытаться обнаружить и устранить причинно значимый аллерген. Это возможно лишь при моновалентной сенсибилизации, а при поливалентной становится неосуществимым. Если аллерген выявлен, но поливалентная сенсибилизация еще не развилась, то возможно проведение специфической десенсибилизации. С этой целью в кожу больного вводят очень малые количества аллергена по определенной схеме, постепенно повышая их концентрацию.

Чаще в дерматологии применяется неспецифическая гипосенсиби-лизация антигистаминными препаратами, натрия гипосульфитом, препаратами кальция, кортикостероидами и др.

Многие антигистаминные средства обладают также антисеротонино-вым, седативным и холинолитическим свойствами. Принцип их действия основан на блокировании гистаминных рецепторов на клетках. Наиболее употребительны в широкой дерматологической практике антигиста-минные средства, относящиеся к блокаторам HI-рецепторов: димедрол, диазолин, дипразин, тавегил, фенкарол, кестин, кларитин, зиртек, тинсет.

С целью естественной выработки в организме больного противогис-таминных антител и повышения способности сыворотки инактивиро-вать свободный гистамин применяют гистаглобулин, который вводится подкожно.

Из препаратов кальция чаще применяют кальция хлорид, кальция глюконат и кальция лактат. Они оказывают десенсибилизирующее, противовоспалительное и седативное действие. Однако препараты кальция не следует назначать больным нейродермитом с белым дермографизмом. Сильным гипосенсибилизирующим и детоксицирующим свойством обладает натрия тиосульфат. Препараты кальция и тиосульфат натрия либо назначают внутрь, либо вводят внутривенно.

Витаминотерапия. Витамины группы В оказывают противовоспалительное действие, витамины А и Е регулируют процессы ороговения, обладают антиоксидантными и антиинфекционными свойствами, влияя на процессы формирования иммунитета. Синтетическими производными

витамина А являются ретиноиды (тигазон, неотигазон, роаккутан); они находят широкое применение у больных тяжелым псориазом, угревой сыпью и др. Больным псориазом, липоидным некробиозом, болезнью Рейно, склеродермией, васкулитами показаны никотиновая кислота и другие препараты сосудорасширяющего действия, улучшающие микроциркуляцию (дипромоний, трентал, ксантинола никотинат и др.).

Витамин D₂ применяют для лечения язвенных форм туберкулеза кожи и слизистых оболочек, витамин D₃ - для лечения псориаза.

Гормональная терапия нашла особенно широкое применение в дерматологии. Введение глюкокортикоидов в дерматологическую практику в 50-х годах прошлого века изменило прогноз многих заболеваний, прежде всего пузырчатки и системной красной волчанки. Перманентное лечение этими препаратами не только предотвращает смерть больных, но и в большинстве случаев возвращает им трудоспособность. При ряде других дерматозов кортикостероиды быстро купируют тяжелые обострения (токсикодермии, атопический дерматит, экзема, дерматомиозит, буллезный пемфигоид и др.).

Применение кортикостероидов при лечении дерматозов основано на их противовоспалительном, гипосенсибилизирующем, антиаллергическом и антитоксическом, иммунодепрессивном действии. Из большой группы кортикостероидов при лечении кожных болезней применяют преимущественно преднизолон, триамцинолон, дексаметазон. При вульгарной пузырчатке, острой красной волчанке, дерматомиозите, узловатом пери-артериите, эритродермии назначение кортикостероидных гормонов жизненно необходимо даже при тех или иных относительных противопоказаниях к терапии этими гормональными препаратами. Применение кортикостероидных гормонов при других дерматозах должно быть ограничено случаями, не поддающимися лечению другими средствами. Это связано с тем, что кортикостероидные гормоны оказывают морбидоста-тическое действие, вызывая улучшение процесса только на период их применения, а затем приходится длительное время прибегать к поддерживающим дозам.

Возможность возникновения побочных явлений и осложнений, число и тяжесть которых возрастают с увеличением дозы и удлинением срока применения, заставляет с осторожностью относиться к назначению кортикостероидов. Быстрая отмена стероидных препаратов может приводить к тяжелым осложнениям («синдром отмены»). Дозы снижают постепенно и тем длительнее, чем выше была доза и чем продолжительнее применяли кортикостероид. При лечении кортикостероидами

следует ограничить прием поваренной соли и назначать диету, богатую белками и витаминами. При длительных сроках применения стероидных гормонов, которые способствуют избыточному выведению калия из организма, больным с первого дня лечения назначают препараты калия (калия ацетат, калия оротат, калия хлорид, панангин).

Длительное применение стероидных гормонов, особенно в больших суточных дозах, может приводить к развитию тяжелых осложнений и побочных явлений. Чаще всего возникает так называемый кушингоидный синдром (кушингоид): вследствие неравномерного отложения жира лицо принимает лунообразный вид, наполняются жиром надключичные ямки, живот становится большим. Подкожная жировая клетчатка на конечностях истончается, усиливается рост волос, появляется угревая сыпь, образуются кожные атрофические полосы (стрии). Кроме того, может повыситься артериальное давление (стероидная гипертония), появиться стероидный диабет, обостриться язвенная болезнь, иногда с кровотечением в результате перфорации пептической язвы (кортизоновая перфорация), обостриться туберкулезный процесс в легких. Могут активизироваться другие очаги фокальной и общей острой и хронической инфекции вследствие подавления иммунобиологических защитных сил макроорганизма. Может развиться тромбоз сосудов вследствие увеличения протромбина крови, возникнуть аменорея, не исключены психические расстройства (сначала эйфория, затем депрессия), остеопороз (чаще позвоночника) и др. В связи с возможностью указанных осложнений при терапии кортикостероидами необходимо следить за аппетитом, артериальным давлением, массой тела больных, диурезом, исследовать мочу и кровь на сахар, определять в моче хлориды и мочевину, исследовать калий, кальций и натрий, в крови свертываемость, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс и т.д.

Анаболические гормоны положительно влияют на азотистый обмен, задерживают выделение необходимых для синтеза белков калия, серы и фосфора, способствуют фиксации кальция в костях. При назначении анаболических гормонов отмечают повышение аппетита, улучшение общего состояния больных, ускорение отложения кальция в костях (при остеопорозе), поэтому они показаны при длительном применении стероидных гормонов. Нероболил, ретаболил, метандростенолон и другие анаболические стероиды оказывают слабое андрогенное действие и поэтому не показаны мужчинам с аденомой предстательной железы, а женщинам - в фолликулярной (эстрогенной) стадии менструального цикла.

Из других гормональных препаратов по показаниям применяют тире-один, гормоны половых желез и др.

Адреноблокирующие препараты. У больных хроническими рецидивирующими дерматозами в результате патологического состояния нейроэндокринной системы, висцеральных нарушений необходимо кратковременно прервать поток висцеродермальных и нейродермальных импульсов в кожу, способствуя регрессу воспалительного процесса. Ганглиоблокаторы применяют для лечения заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения (склеродермия, эндар-териит, акроцианоз, атрофодермии).

Антибиотикотерапия. Для лечения больных инфекционными дерматозами применяют многие антибиотики. Антибиотики назначают при сифилисе и других заболеваниях, передаваемых половым путем, при туберкулезных заболеваниях кожи, рожистом воспалении, эризипелоиде, сибирской язве, а также при склеродермии. Особенно широко назначают биосинтетические пенициллины (бензилпенициллин, бензатин-бензилпенициллин, пенициллин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, аугментин). Из группы цефалоспоринов в дерматовенерологической практике примененяют кефзол, зиннат, роцефин и др. Из группы тетрациклинов чаще назначают доксициклин, оксициклин, метациклин, тетрациклин; макролиды (эритромицин, су-мамед, ровамицин, рулид). Для наружного применения используют линимент синтомицина, линкомицин, гелиомицин, тетрациклин.

При дерматомикозах широко применяются противогрибковые средства - ламизил, орунгал, амфоглюкамин, гризеофульвин, нистатин. При пиодермитах и микоплазмозах целесообразно использовать антибиотики группы линкозамидов (линкомицин, клиндамицин и т.п.).

Недостатком всех антибиотиков являются токсикоаллергические осложнения и побочные явления - дерматиты, токсикодермии вплоть до токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла), крапивница, зуд, анафилактические реакции. В этих случаях антибиотики отменяют или сочетают с антигистаминными препаратами и витаминами (аскорбиновая кислота, кальция пантотенат или кальция пангамат).

Синтетические противомалярийные препараты, т.е. препараты хиноли-нового ряда, а именно хингамин (делагил, резохин, хлорохин) и гидрок-сихлорохин (плаквенил), довольно широко применяют при различных заболеваниях кожи.

Их терапевтическое действие основано на способности уменьшать чувствительность кожи к солнечному свету, а также несколько стимулиро-

вать выработку кортикостероидов корой надпочечников. По-видимому, с этим связано их противовоспалительное и гипосенсибилизирующее действие. Эти препараты назначают больным красной волчанкой, фотодерматозами, артропатическим псориазом, красным плоским лишаем и др.

Антимикотические средства действуют преимущественно на грибы рода Candida (миконазол, кетоконазол, флуконазол, нистатин, лево-рин), на дерматофиты (гризеофульвин, толнафтат, толциклат, оксико-назол), на структуру и функции клеточной стенки грибов и синтез нуклеиновых кислот (амфотерицин В, натамицин, тербинафин, нафтифин, аморолфин), на процессы трансмембранного обмена в клетках грибов (батрафен) и др.

Из биологически активных препаратов при лечении ряда дерматозов (псориаз, пемфигус, васкулиты) находит применение гепарин; при дерматозах, сопровождающихся увеличением гиалуроновой кислоты в соединительной ткани (склеродермия), - лидаза.

При дерматозах, сопровождающихся поражением суставов, например при артропатическом псориазе, находят успешное применение нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, напросин, мефенамовая кислота, ренгазил, сургам и др.). В целях активизации фагоцитоза, ускорения регенеративных процессов, мобилизации защитных сил организма при лечении ряда дерматозов показано применение метилурацила и пентоксила. По показаниям для лечения различных кожных заболеваний можно назначать общеукрепляющие средства (препараты железа, глицерофосфат кальция, препараты цинка, рыбий жир и др.).

Иммунная терапия. Важную роль при лечении дерматозов, в патогенезе которых участвуют нарушения иммунной системы, играет иммуно-корригирующая терапия, включающая средства, как стимулирующие, так и угнетающие иммунные процессы. Наряду с тимусспецифическими препаратами (тималин, тимозин, тактивин и др.) широкое распространение получили химические иммуномодуляторы (левамизол, изоприно-зин), ликопид (структурный компонент клеточных стенок бактерий).

При тяжелых бактериальных и вирусных инфекциях с признаками гуморальной иммунной недостаточности назначают препараты гамма-глобулинов (нативная плазма, гамма-глобулин человеческий, антистафилококковый гамма-глобулин и др.).

Лимфокины и другие цитокины используются в качестве иммуномоду-ляторов, что стало возможным при совершенствовании гибридомной техники, генной инженерии и возможности получения рекомбинантных

препаратов. Интерфероны (α, β, γ) являются цитокинами, регулирующими рост и размножение клеток. Они защищают организм от инфицирования вирусами, тормозят рост злокачественных клеток. Их противовирусное действие осуществляется через нарушение синтеза вирусной РНК и белков вируса в клетке. Изменение свойств клеточной мембраны ведет к деградации чужеродной генетической информации, что используется для подавления роста бактерий и грибов. Показаниями к применению рекомбинантных интерферонов являются СПИД, хламидиоз и другие заболевания, передаваемые половым путем, вирусные заболевания, саркома Капоши, микозы.

В последнее время развивается перспективное терапевтическое направление, заключающееся в получении рекомбинантных монокло-нальных антител, воздействующих на молекулы клеточной адгезии и провоспалительные цитокины (антицитокиновая терапия). В результате подавляются активация Т-лимфоцитов в лимфатических узлах, цитотоксическая активность лимфоцитов CD8, миграция Т-лимфоци-тов в очаги воспаления (в частности, в псориатические).

Иммуносупрессивная терапия применяется при лечении аутоиммунных дерматозов (красная волчанка, пузырчатка), а также псориаза и ряда других дерматозов. Рациональна комбинация цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, меркаптопурин, циклофосфан) с глюкокортикостероидами.

Эффективным иммуносупрессивным препаратом, подавляющим секрецию лимфокинов (включая интерлейкин-2), является сандиммун (циклоспорин, неорал), назначаемый по 1,25-2,5 мг/кг. Его применяют при лечении пузырчатки, псориаза, атопического дерматита и др.

Лечебное питание - важный фактор воздействия на самые различные дерматозы. Особенно это касается больных аллергодерматозами, при которых этиологическим фактором может быть тот или иной пищевой продукт. В этом случае его исключение из пищевого рациона ведет к выздоровлению или хотя бы к ослаблению симптомов заболевания. Кроме того, в рационе больных аллергодерматозами следует ограничивать количество углеводов, цитрусовых, орехов, меда, концентратов, кофе, поваренной соли. Запрещаются острые блюда, спиртные напитки. Больным герпетиформным дерматитом Дюринга нельзя употреблять продукты, содержащие глютены, больным псориазом - животные жиры при ограничении потребления углеводов, больным ксантомами - животные жиры, в том числе сливочное масло, сметану, молоко.