Психастения

В некоторых случаях, которые нужно тоже относить к врожденным болезненным состояниям, в клинической картине доминируют не различные нервные симптомы, как при эндогенной нервности, а явления своеобразной психической слабости и недостаточности. Больные этого рода всегда нерешительны, неуверены в себе и своих силах; они постоянно колеблются, полны сомнений, их пугает каждая новая ситуация; трудности, которые нужно преодолеть, чтобы оказаться на высоте положения, кажутся чересчур огромными, превосходящими их силы. Они долго колеблются, прежде чем принять решение, часто передумывают, но нередко, решив что-нибудь, тотчас же стремятся привести задуманное в исполнение именно для того, чтобы закрыть себе дорогу для нового раздумывания и перерешения. С этим стоит в связи то, что они постоянно должны проверять правильность своих действий, не доверяют своей памяти, должны делать различные заметки, наводить разного рода справки; к врачу они идут обыкновенно с большим. количеством различного рода записок, в которых они перечисляют свои жалобы, чтобы не упустить чего-либо важного. Всякий интеллектуальный процесс, даже если он не относится к числу более сложных, для них необычайно затруднителен именно потому, что они ни к чему не могут отнестись просто, не раздумывая особенно над мелочами, а проявляют очень большую скрупулезность, серьезность и добросовестность в таких вещах, которые не требуют особого раздумывания. То, что обыкновенно решается и делается людьми просто, без раздумывания, почти автоматически, психастенику дается ценой долгих и мучительных размышлений (психастеническая деавтоматизация). Малая интеллектуальная продуктивность психастеника очень ясно выступает и при экспериментально-психологическом исследовании; при исследовании условных рефлексов А. Г. Иванов-Смоленский нашел, что для воспитания последних у психастеника требуется гораздо большее число повторений, точно так же отмечается, что раз образовавшиеся рефлексы при отсутствии подкрепления сравнительно легко разрушаются. П. Жанэ, вообще очень много сделавший для разработки учения о психастении, характеризовал особенности психастенического мышления термином умственной жвачки. Ему же принадлежит несколько других замечаний, дающих очень ясное представление о некоторых существенных сторонах психастенического мышления. Характерно для него общее понижение психического уровня, понимая это выражение в смысле психического тонуса, а также неполнота, незавершенность, сознание чего переживается психастеником и субъективно, притом иногда и очень мучительно; большое значение имеет также чувство внутреннего напряжения и несвободы. Все эти особенности свидетельствуют, с одной стороны, о гипертрофии интеллектуальных моментов в психастенической психологии, с другой стороны,—о ее известной эгоцентричности; интеллектуальное функционирование не находит, как то бывает у здоровых людей, адекватного выражения в двигательных актах и вообще не выявляет себя во вне и остается самодовлеющим, ограниченным в каком-то замкнутом кругу. В связи с этим стоит очень характерное для психастеника явление—утрата чувства реального. Окружающая действительность воспринимается им в форме бледных, лишенных плоти и крови образов.

Только что приведенная характеристика говорит об особом типе мышления и всего психического функционирования с ясным уклоном в патологию в смысле слабости, малой стеничности. Понятно поэтому, что некоторые психопатологи, например Ясперс, думают, что психастения—прежде всего общепатологическое понятие и что, говоря более конкретно, она не что иное как так называемая астеническая конституция патологов, рассматриваемая со стороны психических ее компонентов. Но несомненно, что психастения больше, чем конституция, и что существуют все основания рассматривать ее как особую форму врожденных болезненных изменений. Особую определенность получают ее явления, если оказываются очень сильно развитыми элементы навязчивости. Эти случаи дают некоторым авторам основание говорить о неврозе навязчивых состояний как об особой клинической форме. Но несомненно, что наклонность к ним вообще относится к самому существу психастении. Этому в особенности способствует чувство внутренней несвободы и напряжения, отсутствие четкости мышления, вращающегося в каком-то заколдованном кругу. Сам П. Жанэ весь генез навязчивых идей сводил к первичной слабости мышления, характерной именно для психастении. Хотя нельзя считать установленным, что именно таков генез навязчивых состояний, но факт пышного их развития на фоне психастенического склада слишком част, чтобы не видеть между явлениями того и другого порядка интимной связи. В очень многих случаях элементы навязчивости настолько заполняют собой всю клиническую картину, что является вполне естественным говорить о болезненном состоянии sui generis, хотя и развивающемся на фоне психастенического склада, но производящем впечатление чего-то своеобразного. Мы здесь имеем в виду все те явления, описанные в общей части, для которых подходит определение Кронфельда, что в момент появления они кажутся чем-то чуждым, не принадлежащим «я» больного. На первом плане нужно поставить навязчивые представления в собственном смысле навязчивые воспоминания, но в особенности болезненные сомнения, неуверенность в правильности своих действий вместе с постоянным стремлением себя проверять, причем в тяжелых случаях дело доходит до полной невозможности заниматься чем бы то ни было. Большую роль играют также навязчивые стремления и различные страхи. Но даже в случаях с не особенно выраженными навязчивыми явлениями клиническая характеристика психастении сама по себе достаточно определенна. В этом отношении особого внимания заслуживает следующее: интеллект по существу как правило не оказывается пониженным и очень часто даже высоким, но даже и при наличии определенной одаренности она обычно имеется только в потенции, не всегда и не в полной мере выражается в какой-либо форме творчества, иными словами остается непродуктивной. Помимо того, что сказано выше о психологии больных этого рода, здесь особенно приходится считаться с их робостью, недостатком энергии, слабостью воли и с пониженным самочувствием. Настроение психастеника характеризуется не столько тоскливостью, депрессией в собственном смысле, сколько общим пониженным уровнем в связи с малой активностью, недостаточностью жизненного тонуса. Это изменение настроения ни в какой мере не носит характера какого-то эмоциального притупления; наоборот, больные сохраняют в полной мере эмоциональную живость и способность тонко чувствовать и глубоко переживать различные явления. Как вообще при врожденных состояниях, равно как у больных с невротическими реакциями и у психопатов, нередко наблюдаются колебания настроения, иногда настолько значительные, что некоторые авторы (Ю. В. Каннабих) выдвигают вопрос о родстве психастении вообще с депрессиями циркулярного ряда. Но нам думается, что устранение самого понятия психастении или невроза навязчивых состояний и замена его понятием психопатии того же названия едва ли можно считать обоснованным. Здесь опять приходится коснуться положения психастении как особой болезненной формы и генеза относящихся к ней явлений. В ряде новых руководств, например Блейлера, Бумке, нет совсем описания психастении как отдельной формы, а говорится о неврозе навязчивых состояний, С другой стороны, Э. Кан в монографии о психопатических личностях, не говоря о психастении, заявляет, что он лишь в виде исключения говорит о навязчивых невротиках и целую главу посвящает психопатам с навязчивыми представлениями или, как он их называет, заимствуя этот термин у Доната и К. Шнейдера, о психопатах-ананкастах (от греч.—ананке—необходимость). Такое решение вопроса несомненно имеет за собой известные основания, но во всяком случае оно возможно только при недостаточно оправданном расширении понятия психопатии. Мы думаем, что здесь основным и решающим нужно считать вопрос о наличии прирожденного психического склада при психопатии. Часто бывают случаи, когда роль эмоциональных переживаний несомненна и в то же время не приходится говорить о каких-либо явлениях отщепления и конверсиях в смысле Фрейда. Сильное, аффективное переживание может быть причиной того, что становится навязчивым какое-нибудь случайное представление, бывшее в сознании одновременно с волнующим переживанием и как бы зафиксированное им. В особенности это может иметь место в детском возрасте, когда эмоциональная сфера вообще более чувствительна. Во время испуга, связанного с пожаром, нападением бандитов и тому подобное, одно какое-нибудь мелкое впечатление, являющееся только незначительным атрибутом во всем переживании, может зафиксироваться и стать навязчивым. Похороны близкого человека могут дать толчок к тому, что навязчивыми могут сделаться звуки траурного марша или запах крематория. Особенно легко таким образом могут возникнуть навязчивые страхи. Нередко цитируют случай М. Пренса—навязчивый страх церковных колоколен и колоколов у женщины 40 лет, которая в свое время очень тяжело перенесла смерть своей матери; во время похорон звонили колокола, гудение которых особенно напряженно действовало на больную; возникший впоследствии навязчивый страх колоколов несомненно находился в связи с этим переживанием. В приведенном случае едва ли можно говорить о сексуальном характере переживаний, послуживших исходным толчком для возникновения навязчивых представлений и страхов, и несомненны только эмоциональные моменты.

Но возможны иные механизмы развития навязчивых состояний, с которыми нас в особенности познакомило наблюдение над эпидемическим энцефалитом. При этой болезни наряду с неврологическими явлениями, в частности симптомами паркинсонизма, нередко наблюдаются навязчивые мысли и в особенности навязчивые стремления. Одна наша пациентка с резко выраженными явлениями энцефалита страдала навязчивыми мыслями циничного содержания; она сознавала их болезненный характер, очень мучилась ими, но не могла от них отделаться; у нее были также навязчивые стремления душить себя и других. Другой больной—энцефалитик—должен был под влиянием своей навязчивости постоянно мысленно переставлять слоги и буквы в различных словах, которые он слышал вокруг или которые приходили ему в голову. Явление навязчивости при эпидемическом энцефалите можно расценивать как результат возбуждения, идущего из подкорковой зоны. Здесь естественно не приходится говорить ни о роли сексуальных травм, ни вообще эмоциональных моментов. Такой же генез видимо могут иметь навязчивые мысли и стремления шизофреников и шизоидных психопатов.

Как ясно можно усмотреть из приведенных данных, психические механизмы, ведущие к навязчивым состояниям при одном и том же содержании навязчивых мыслей или влечений и при наличии кардинальных признаков таких состояний—сознании их насильственности и болезненности,—очень различны. Ввиду этого наличие комплекса навязчивых переживаний, одно, само по себе, не может быть положено в основу выделения какой-либо болезненной формы и в частности особого невроза навязчивых состояний или психопатов-ананкастов. Навязчивые явления—только признак, правда очень характерный, который не всегда развивается на фоне каких-либо врожденных особенностей психики. В вполне развитой и особенно устойчивой форме он чаще всего развивается на фоне психастении. В последней в конце концов нужно видеть особый тип врожденного болезненного состояния с своеобразными изменениями глубинной личности. С этой точки зрения она может быть вполне приравнена к эндогенной, также называемой иногда конституциональной, нервности.

Описанным особенностям психики, которые по существу являются врожденными, соответствуют и черты своеобразного соматического сложения, которые до известной степени аналогичны с тем, что наблюдается при эндогенной нервности, но здесь еще меньше можно говорить о каком-нибудь определенном типе. Обычно в сложении преобладают астенические, иногда диспластические черты. Очень часто обращает на себя внимание недостаточно развитая моторика. Вместе с непропорциональным, негармоническим сложением приходится констатировать неуклюжесть, неловкость движений. В добавление к тому, что можно считать более или менее установленным в этом отношении, мы хотели бы обратить внимание на некоторые особенности речи, очень ясно выступающие у многих психастеников. Более или менее известны психические особенности построения речи психастеников, ее неровность, частые остановки, отсутствие закругленности и грамматической правильности с нередко наблюдающимся несоответствием конца фразы с ее началом. Все эти особенности ясно выступают в состоянии смущения, которое очень легко появляется у психастеника, особенно когда он должен выступать публично. Но очень часто этому соответствует и известная недостаточность развития речевого аппарата в целом, начиная с соответствующих центров и кончая недостаточно ясной и отчетливой дикцией, слабым голосом и не вполне совершенной артикуляцией. Несомненно, что эти двигательные компоненты всего склада личности находятся в определенных корреляциях с такими психическими моментами, как робость, неуверенность, проявляющимися преимущественно тогда, когда психастенику приходится вступать

в общение с окружающими, средства для которого до известной степени ограничены. Что это так, еще более ясно видно на детях, страдающих недостатком речи и в особенности запоздалым развитием ее, как частичным проявлением, общим недоразвитием моторики, свойственной так называемой Hцrstummheit. Такие дети всегда бывают робки, застенчивы. Возможно, что в дальнейшем они дают вообще большой процент психастеников.

Обособление психастении как особого типа врожденного болезненного состояния находится в соответствии с данными генеалогического изучения. В этом отношении самым существенным фактом является указание на частоту аналогичных состояний у ближайших родственников. Пильч наблюдал семью, в которой психастенический склад психики можно было наблюдать в течение трех поколений. Аналогичные наблюдения имеются у Меггендорфера. Вообще наследственное отягощение психастеника оказывается очень высоким. Если исходным пунктом генеалогического изучения взять навязчивые состояния как таковые, то естественно получаются менее определенные данные именно потому, что структура и генез их не всегда бывают одинаковы. Штеккер приводит несколько семей, прослеженных в ряде поколений, с большим количеством случаев маниакально-депрессивного психоза и навязчивых состояний. Гюбнер также нередко констатировал навязчивые состояния среди потомков маниакально-депрессивных больных. Аналогичные данные имеются у Рейсса. Это дает некоторым авторам основание помимо данных клинического характера, о чем говорится выше, выводить возникновение навязчивых идей из депрессивного состояния, тем более что вообще в депрессивных стадиях вполне выраженного циркулярного психоза они представляют нередкое явление. С другой стороны, существуют несомненные наследственные взаимоотношения с шизофренией. Левенфельд указывает, что наследственное отягощение в этих случаях нередко бывает шизофреническим. Ряд случаев с шизофреническим отягощением приводит в своих работах Гофман. Ввиду нередкого наличия в наследственности психастеников шизофренических и циркулярных ген Гофман предполагает, что в возникновении навязчивых состояний играет роль смешение обоих наследственных предрасположений. Несомненные корреляции существуют и с сексуальными извращениями. Нередко может быть отмечен тот психосексуальный инфантилизм, на почве которого особенно легко возникают различные сексуальные аберрации. Черты инфантильности нередко можно констатировать и в других отношениях. Следует вспомнить, что Крепелин указывал на некоторое родство навязчивых состояний с элементами навязчивости, свойственной детям известного возраста. На психастению таким образом можно смотреть как на психику, остановившуюся на известной стадии своего развития.

Тяжелое наследственное отягощение, являющееся правилом при психастении, делает понятным, что в основе последней лежит нарушение глубинных психических аппаратов. Сущность патологических явлений сводится к стойким изменениям в более глубоких психических слоях, чем то имеет место в случае невротических реакций. Если последние с точки зрения физиологических процессов могут быть приравнены к условным рефлексам, то здесь нужно предполагать более глубокие и стойкие изменения, касающиеся самой структуры психических механизмов и их возбудимости.

Считаем целесообразным привести краткое описание одного случая.

Больная Л. 44 лет, кустарь-косметик, поступила в психиатрическую клинику II ММИ с жалобами на различные навязчивые явления, которые совершенно парализовали ее волю. Так больная до 500 раз повторяет одно и то же действие, испытывает непреодолимое влечение к собиранию ненужных вещей, окурков, бумажек и т. п., не выходит из-за страха смерти одна из дома, не ест многих продуктов. Значительное наследственное отягощение. Происходит из состоятельной семьи, окончила институт. По характеру общительная, чувствительная, впечатлительная, честная, уступчивая, застенчивая. В юности много тяжелых переживаний: вышла замуж за своего учителя, в то время как сильно нравился один художник. Много страдала от своей раздвоенности. Дважды была замужем, имеет дочь от первого брака и дочь и сына — от второго. В первом замужестве целый ряд психических травм. Училась изготовлению косметики в Париже. В годы войны и революции много тяжелых переживаний. Начиная с 1914 г. вспыхивают эпизодически страх смерти, стремление повторять одно и то же действие, влечение к собиранию ненужных вещей, но все эти явления сравнительно быстро проходят. С 1922 г. резкое ухудшение. Страх смерти, навязчивые повторения, собирание совершенно ненужных вещей сделали ее совершенно нетрудоспособной. Во всей ее навязчивости красной нитью проходит боязнь, что определенное действие или вещь могут кончиться, пропасть. Больная очень доступна, эмоционально жива. Состояние большой тревоги. Больная не ест многие продукты и если по настоянию врача и съест что-нибудь, то испытывает большое беспокойство из-за того, что нельзя вернуть съеденного. Собирает в саду, в палате много ненужных вещей— окурки, бумажки, остатки пищи, хранит их под подушкой, бывает сильно обеспокоена, когда их выбрасывают. Завязывает и развязывает носовой платок 500 раз, много раз одевается и раздевается, расшнуровывает и снова зашнуровывает ботинки, умывается по 70 раз и т. д. Вся во власти своей навязчивости. Страх смерти. Деликатна, корректна, смущается в разговоре с врачом. Личность вполне сохранена. Под влиянием рациональной психотерапии, соединенной с трудовым режимом, в состоянии больной произошло настолько значительное улучшение, что она была выписана и жила после своим трудом.

О течении психастении говорить в сущности не приходится, так как это врожденное состояние, выявляющееся, правда, постепенно под влиянием жизненных впечатлений, но возможны значительные колебания в общем самочувствии. Навязчивые состояния обычно очень упорны. Во многих случаях больные до известной степени приспособляются к своим особенностям. Так как все новое требует для овладения им большого психического напряжения, которое для психастеника очень тягостно, то он старается упростить свою жизнь, внести в нее размеренность и строго определенный порядок: дело доходит до образования особого ритуала, который должен соблюдаться во всех действиях пациента, касающихся как процесса одевания, еды, так и работы. Благодаря полной сохранности своей интеллектуальной одаренности и сильно выраженному чувству долга они нередко оказываются недурными работниками. Хотя всякое напряжение дается им ценой больших усилий, испытываемые ими мучения обычно незаметны для окружающих, что еще больше ухудшает самочувствие, так как больных, как им думается, могут считать симулянтами. Что здесь дело только в крайнем ослаблении воли, не позволяющем использовать свои в сущности очень большие возможности, видно из того, что психастеник может очень подтянуться при наличии энергичных стимулов со стороны. После войны и революции немало наблюдалось таких случаев, когда психастеники, которые долгие годы ничего не могли делать из-за своей нерешительности и целые годы проводили в бездействии, не имея возможности решить, какой костюм им идет, под давлением нужды принимались за работу и до известной степени освобождались от своих сомнений и нерешительности.

Диагноз психастении и отграничение ее от других состояний в типических случаях не должны представить затруднений. Заключение должно основываться на выяснении развития болезненных явлений и анализе структуры личности. Большое значение имеет также изучение особенностей навязчивых явлений. При психастении они характеризуются своей большой стойкостью и упорством. При депрессиях циркулярного ряда всегда можно отметить большую их зависимость от настроения: обычно они появляются и исчезают вместе с тоскливостью. Навязчивые состояния и у психопатов характеризуются иным основным психическим фоном, а также преобладанием расстройств в области влечений, с нередкой примесью импульсивности, иногда истерических реакций. Больше всего опасности в смысле смешения представляют шизоидные психопаты, в особенности шизоидные невротики и больные в начальных стадиях медленно развивающейся шизофрении. Препсихотические состояния шизофреников нередко представляют большое сходство с психастенией (рsychasthenie prechizophrenique французских авторов). Решающее значение имеют наличие в этих случаях нарастания явлений без связи с психическими моментами и изменение личности. Большое значение имеют профилактические меры, в особенности если они будут проводиться с детства, как только достаточно выяснены основные черты психастенического склада. Здесь большое значение имеют физические упражнения, физкультура, стремление к развитию моторики. При лечении помимо физического укрепления путем гимнастики, ритмики больше всего успеха можно ожидать от рациональной психотерапии, имеющей целью поднять в больном доверие к себе и своим силам, укрепить ему волю путем работы над собой, с преодолением различных затруднений, которые выдвигает ослабленная воля психастеника. Громадную роль играет лечебный трудовой режим с точным распорядком дня и занятий. По той же причине не следует без вполне определенных показаний, в особенности надолго, снимать с работы, так как продолжительный отдых в атмосфере ничегонеделанья может принести несомненный вред. Это находится в полном соответствии с данными Иванова-Смоленского, по которым тормозящие влияния, очень затрудняющие выработку условных рефлексов, у психастеника лишь отчасти и не всегда устраняются отдыхом.