Биомеханизм родов

I. Общеравномерносуженный таз

1. сгибание головки начинается во входе в таз;

2. максимальное сгибание головки при переходе из широкой части полости таза в узкую;

3. область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка отклоняется сильно в сторону промежности;

4. резкая конфигурация головки – долихоцефалическая.

II. Поперечносуженный таз

1. косое асинклитическое вставление головки;

2. максимальное сгибание головки;

3. при увеличении истинной конъюгаты и др. прямых размеров головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере таза и опускается до выхода, не делая внутреннего поворота;

4. часто наблюдается высокое прямое стояние головки.

III. Простой плоский и плоскорахитический

1. длительное высокое стояние головки в поперечном размере входа в таз;

2. небольшое разгибание головки во входе;

3. асинклитическое вставление;

4. резкая конфигурация головки;

5. нередко низкое поперечное стояние стреловидного шва.

7. Особенности ведения родов.

1. Спонтанные роды возможны при I степени сужения

- под мониторным контролем за состоянием плода;

- ведение партограммы и функциональная оценка таза;

- профилактика гипоксии плода;

- профилактика кровотечения;

- профилактика родового травматизма (рассечение промежности);

- при выявлении признаков несоответствия при развитии осложнений – кесарево сечение, реже акушерские щипцы.

2. Плановое кесарево сечение

- анатомически узкий таз II–III ст., деформация таза, экзостозы, опухоли;

- переношенная беременность;

- крупный плод;

- тазовое предлежание;

- рубец на матке;

- хроническая гипоксия плода;

- отягощенный акушерский анамнез;

- тяжелый гестоз;

- экстракорпоральное оплодотворение;

- предлежание и плаценты и др.

8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров таза.

1. длительное стояние головки над входом в малый таз либо в одной плоскости при нормальной родовой деятельности;

2. положительный симптом Вастена;

3. особенности механизма вставления головки, ее конфигурация;

4. недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;

5. несвоевременное излитие околоплодных вод;

6. положительный симптом Цангемейстера;

7. отсутствие продвижения головки при полном открытии, отошедших водах;

8. симптомы прижатия мочевого пузыря;

9. симптомы угрожающего разрыва матки;

10. отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов;

11. непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность.

9. Профилактика развития анатомически узких тазов.

Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза. В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. стр. 297–317.

2. Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974. стр. 125–150.

3. Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 163–183.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2. Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.

3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э. К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

4. Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

ТЕМА № 6: ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., ассистент Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери. Асфиксия плода, родовые травмы и мертворождаемость при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при головном (в 3–5 раз выше). Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании. В связи с этим роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пограничные между нормальными и патологическими. По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3–4 % рожениц. При преждевременных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встречаются чаще, чем при своевременных.

Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловища перпендикулярна продольной оси матки. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. При своевременной диагностике, госпитализации беременной и оперативном родоразрешении прогноз благоприятен для матери и плода.

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное, лицевое; они встречаются в 0,5–1 % случаев всех родов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, ведению беременности, родов, послеродового периода у беременных с тазовыми предлежаниями плода, неправильными положениями и разгибательными предлежаниями плода. Усвоить специальные умения и навыки по данному разделу акушерства.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, классификацию, диагностику тазовых предлежаний плода, особенности течения и ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода, биомеханизм родов при тазовых предлежаниях, переднеголовном, лобном и лицевом вставлениях, виды пособий в родах при тазовых предлежаниях, этапы операции классического наружновнутреннего (комбинированного) акушерского поворота, этапы операции извлечения плода за ножку; причину и клинику осложнений беременности и родов при тазовых предлежаниях, неправильных положениях, разгибательных предлежаниях, профилактику осложнений.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, наружного и внутреннего акушерского исследования, УЗИ диагностировать тазовые предлежания плода, неправильные положения плода и разгибательные предлежания плода, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; прогнозировать течение родов, правильно выбрать акушерскую тактику, составить план ведения родов у беременных при тазовых и разгибательных предлежаниях, неправильных положениях плода; проводить мероприятия по предупреждению развития осложнений во время беременности и в родах; освоить на фантоме технику оказания ручных пособий, операции извлечения плода за тазовый конец, классический наружновнутренний поворот плода.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Тазовые предлежания. Этиология. Классификация. Диагностика.

2. Течение родов при тазовых предлежаниях. Биомеханизм родов.

3. Ведение родов при тазовых предлежаниях. Виды пособий в родах.

4. Осложнения для матери и плода при тазовых предлежаниях. Помощь при их появлении.

5. Неправильные положения плода. Течение и ведение беременности.

6. Наружновнутренний поворот плода. Показания, условия, осложнения.

7. Переднеголовное вставление.

8. Лобное вставление.

9. Лицевое вставление.

10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.

11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Тазовые предлежания.

Предлежание – отношение крупной части плода к входу в малый таз.

Различают:

I ягодичное предлежание

- полное (смешанное)

- неполное (чистое)

II ножное

- полное

- неполное

- коленное (часто переходит в ножное)

Этиология:

1. Материнский фактор

- аномалии развития матки

- опухоли матки, костей таза

- снижение или повышение тонуса и возбудители матки

- рубец на матке

- много рожавшие (больше 5 раз)

2.Плодовый

- ВПР плода

- неправильное членорасположение (разгибание головки, позвоночника)

- недоношенность

- снижение двигательной активности и мышечного тонуса плода

- многоплодие

3. Плацентарный

- предлежание плаценты

- много-, маловодие

- короткая пуповина

- плацента в области дна или трубных углов.

Диагностика:

1) В 29–30 недель. Окончательно формируется с 34–36 недель.

2) Наружные акушерские приемы

- высота стояния дна матки

- головка плода округлая плотная, баллотирует в дне матки, а тазовый конец менее плотный, неправильной формы, не баллотирует над входом в малый таз;

- сердцебиение плода выше пупка или на уровне.

3) УЗИ.

4) ЭКГ плода.

5) Влагалищное исследование:

- предлежащая часть более мягкая

- можно пропальпировать ягодичную щель, крестец, половые органы, стопу при смешенном предлежании, паховый сгиб при чисто ягодичном предлежании.

2. Течение родов при тазовых предлежаниях.

В первом периоде родов часто наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины.

Во втором периоде возникают осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек, разгибание головки, сдавливание пуповины, спазм акушерского зева; нередко возникают родовые травмы у матери и плода (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, асфиксия плода).

3. Ведение родов при тазовых предлежаниях.

I период:

1. постельный режим, на боку, куда обращена спинка;

2. возвышенный ножной конец кровати;

3. профилактика гипоксии плода;

4. ГГВК фон, спазмолитики;

5. влагалищное исследование после отхождения околоплодных вод.

II период: 4 этапа

1. рождение плода до пупка;

2. рождение плода до нижнего угла лопаток;

3. рождение ручек, плечевого пояса;

4. рождение головки;

- после прорезывания ягодиц внутривенно вводятся спазмолитики для профилактики спазма шейки;

- в/венное введение утеротонических средств для профилактики слабости родовых сил;

- рассечение промежности;

- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания;

- профилактика кровотечения;

После рождения плода до нижнего угла лопатки головка входит в малый таз и прижимает пуповину. Роды нужно закончить в течение 10минут (асфиксия плода, угроза отслойки плаценты); Роды ведет врач.

Классическое ручное пособие при полном ягодичном предлежании.

До нижнего угла лопаток плод рождается самостоятельно.

Техника:

1) Освобождение задней ручки – ножки берут у голеностопного сустава при I позиции левой рукой, поднимают высоко кпереди в сторону противоположной позиции (вправо при I позиции). Правую руку вводят по спинке плода во влагалище. II–III пальцами идут по спинке, плечу до локтевого сгиба. Опускают ручку путем "умывательного" движения. Рождаются поочередно локоть, предплечье, кисть.

2) Перевод передней ручки в заднее положение, при невозможности вывести ее из-под лобка. Двумя руками берут за грудную клетку (большие пальцы на спинке) и производят поворот на 180 (затылок и спинка проходят под симфизом). Тем же способом освобождают ручку, но другой рукой.

3) Освобождение головки по Морисо-Левре – туловище кладут верхом на предплечье руки. II и III палец этой же руки вводят в рот плода. Вторая рука охватывает плечики. Производят сгибание и освобождение головки.

Пособие по Цовьянову: при ягодичном предлежании.

Цель: сохранение нормального членорасположения плода при ягодичном предлежании, предупреждение осложнений: разгибание головки и запрокидывание ручек. Сохранение нормального членорасположения важно, т. к. объем туловища на уровне грудной клетки со скрещенными ручками и вытянутыми ножками больше объема головки. Поэтому рождение ее происходит беспрепятственно.

Техника:

1) захват ягодиц после их прорезывания двумя руками: большие пальцы на прижатых к животу ножках, остальные – вдоль крестца;

2) по мере рождения туловища руки перемещают у половой щели роженицы, прижимая ножки до момента рождения плечевого пояса;

3) для рождения ручек плечевой пояс устанавливают в прямом размере выхода и отклоняют туловище вниз (кзади) – рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди) – рождается задняя ручка и пятки плода;

4) при рождении головки туловище отклоняют вверх.

Пособие по Цовьянову: при ножных предлежаниях.

Цель: удержание ножек во влагалище до полного раскрытия зева, т.к. после рождения ножек родовой канал недостаточно расширен для прохождения плечевого пояса и головки.

Техника:

1) наружные половые органы закрывают салфеткой;

2) на вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, т.е. переводят плод в смешанное ягодичное предлежание;

3) после полного открытия шейки матки роды ведут как в ягодичном предлежании.

Извлечение плода за тазовый конец.

Условия:

1) полное открытие маточного зева

2) соответствие размеров плода размерам таза

3) живой плод

4) отсутствие плодного пузыря.

Показания – срочное влагалищное родоразрешение при отсутствии условий для кесарева сечения:

1) тяжелое состояние матери (гестоз, экстрагенитальная патология)

2) угрожающая гипоксия плода

3) роды двойней

4) после классического поворота на ножку.

4. Осложнения, профилактика.

Осложнение первого периода родов:

1. раннее излитие околоплодных вод

2. выпадение ножки

3. выпадение пуповины

4. первичная родовая слабость

5. внутриутробная гипоксия плода

6. эндометрит в родах

Осложнения второго и третьего периода родов

1. вторичная родовая слабость

2. внутриутробная гипоксия плода

3. родовая травма плода

4. образование заднего вида

5. запрокидывание ручек

6. спазм внутреннего зева

7. травма мягких родовых путей

8. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

9. гнойно-воспалительные заболевания у матери и плода

10. вколачивание тазового конца.

Профилактика сводится к правильному ведению родов.

5. Неправильные положения плода.

К неправильным положениям плода относятся: поперечное положение плода и косое положение плода.

Поперечное положение плода – это положение плода, когда продольная ось туловища плода перпендикулярна продольной оси матки. Практически поперечным называют положение, когда крупная часть плода (головка ли тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости.

Косым положением плода называют положение, при котором продольная ось туловища плода образует острый угол с продольной осью матки. Практически косым положением плода называют положение, когда крупная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается ниже гребня подвздошной кости.

Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если она расположена слева – это I позиция, если справа от срединной линии тела беременной – это II позиция. Вид при неправильных положениях плода определяется по спинке: если она обращена кпереди – это передний вид, если кзади – это задний вид.

Течение беременности при неправильном положении плода часто осложняется:

1) преждевременными родами (каждые 3–4 роды при неправильных положениях плода заканчиваются преждевременно);

2) ранним излитием околоплодных вод, это в свою очередь влечет за собой – затяжные роды, а также приводит к аномалиям родовой деятельности.

Стремительное излитие околоплодных вод при неправильных предлежаниях плода сопровождается выпадением ручки или пуповины плода. Это в свою очередь приводит к инфицированию и к гипоксии плода, а также к инфицированию матки. Смерть матери может наступить от разлитого перитонита или сепсиса. При выпадении ручки плода и при наличии схваток у беременной происходит постепенное вколачивание во вход таза плечика плода – возникает так называемое запущенное поперечное положение плода. При продолжающихся схватках (и отсутствии должной квалифицированной медицинской помощи женщине) – нижний сегмент истончается, перерастягивается и возникает угроза разрыва матки. Женщина и плод погибают от разрыва матки. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоповорота или самоизворота, это бывает при глубоко недоношенном или мертвом мацерированном плоде.

Ведение беременности и родов при неправильном положении плода основано на предупреждении и устранении тех осложнений, которые нужно вовремя прогнозировать при поперечном или косом положении плода:

1) УЗИ диагностика всех беременных (в16–18 нед.;22–24 нед.; 32–35 недель) с обязательным посещением МГЦ на ранних сроках.

2) Тщательный сбор анамнеза, внимательное обследование, измерение истинной и наружной конъюгаты таза.

3) Ранняя диагностика неправильных положений плода у беременных и наблюдение их в группе повышенного риска.

4) Профилактика невынашивания. При угрозах выкидыша, многоводии – срочная госпитализация. Для женщин многорожавших, с рубцом на передней брюшной стенке или рубцом на матке – рекомендовать ношение бандажа с 22–24 недель беременности и до самых родов.

5) При нормальном течении беременности у женщин с неправильным положением плода – обязательная госпитализация в роддом в сроке 35–36 недель (не позже). В женских консультациях проводить беседы с беременными о том, в каких случаях показана немедленная госпитализация в роддом. Указывать и подчеркивать необходимость и важность госпитализации (срочной) при раннем отхождении околоплодных вод, при наличии кровянистых выделений из половых путей, при появлении болей внизу живота.

6. Наружновнутренний поворот плода.

Показанием к операции классического акушерского поворота плода является:

1) поперечное и косое положение плода;

2) неблагоприятные предлежания головки – лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва;

3) выпадение мелких частей плода и пуповины.

Для производства классического поворота необходимо:

1. полное раскрытие шейки матки;

2. целость плодного пузыря перед операцией или недавнее излитие вод (подвижность плода в матке);

3. соответствие размеров таза и плода.

Операция противопоказана при:

1. запущенном поперечном положении плода;

2. наличии симптомов угрожающего разрыва матки;

3. наличии рубца на матке после кесарева сечения или консервативной миомэктомии;

4. анатомическом сужении таза (более I степени), несоответствии размеров плода и таза;

5. других препятствиях для родоразрешения через естественные родовые пути (стриктуры влагалища и вульвы).

Подготовка операции состоит в тщательной обработке наружных половых органов, внутренних поверхностей верхней трети бедер и промежности роженицы настойкой йода и спирта. Акушер обрабатывает руки, как для полостной операции. Наркоз должен быть глубоким для полного расслабления мускулатуры матки брюшной стенки (ингаляционный или внутривенный).

Операция состоит из трех этапов:

1. выбор руки и ее введение;

2. нахождение и захватывание ножки;

3. собственно поворот.

7. Переднеголовное вставление.

Переднеголовное предлежание относится к разгибательным предлежаниям. Ведущей точкой в родах является большой родничок. Прорезывание головки происходит прямым размером. Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что влечет за собой слабость родовой деятельности и страдание плода. Самопроизвольные роды возможны с высоким процентом детской смертности (асфиксия, черепно-мозговая травма плода) и материнского травматизма (разрывы шейки матки, промежности). В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечение.

8. Лобное вставление.

Лобным предлежанием называется вариант разгибательного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки. Проводная точка находится в области лба плода. Прорезывание головки происходит большим косым размером. Клиника родов при лобном предлежании характеризуется длительным затяжным течением, возникает вторичная слабость родовой деятельности, могут появляться симптомы угрожающего разрыва матки как следствие клинически узкого таза. Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза. Лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечение.

9. Лицевое вставление.

Лицевым предлежанием называется головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становятся губы и нос плода. Прорезывание головки происходит вертикальным размером. Роды при лицевом предлежании могут закончиться самопроизвольно, однако, процент асфиксии и родовой травмы у детей высокий. Чаще наблюдается родовой травматизм матери. Роды в переднем виде лицевого предлежания не возможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Лицевое предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.

10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.

Высокое прямое стояние стреловидного шва – такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере. Основными причинами данной патологии является поперечносуженный таз и выраженная брахицефалия головки. Высокое прямое стояние стреловидного шва следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва – такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза. Основными причинами возникновения данной патологии являются плоские тазы, маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. В ряде случаев возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (более 2 часов) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Функция щипцов здесь атипична – не только в лечении, но и вращения головки (русскими щипцами без тазовой кривизны).

11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода.

Асинклитизмом называется аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой. Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана).

Основные причины образования резко выраженного асинклитизма:

1. слабость передней брюшной стенки

2. расслабление нижнего сегмента матки

3. сужение таза (плоские формы)

При умеренном асиклитизме роды могут закончиться самопроизвольно. Задний асинклитизм, выраженный передний асинклитизм являются показанием для операции кесарева сечения в интересах матери и плода.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Абрамченко В. В., Лощев Е. А. Кесарево сечение, Л., Медицина, 1985.

2. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

3. Дуда И. В., Дуда В. М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.

4. Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3^е изд., М., Медицина, 1974.

5. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство, М., Медицина, 1989. – 512 с.

6. Чернуха Е. А. Родильный блок, М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

2. Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. Н.Новгород, Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, Под ред. Айламазяна Э. К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

4. Репина М. А. Ошибки в акушерской практике, М., Медицина,1988.

ТЕМА № 7: ТОКСИКОЗЫ I И II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ.

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., Эйныш Е. А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: К токсикозам беременных относят ряд патологических состояний, возникающих при беременности, осложняющих ее течение и, как правило, исчезающих после ее окончания. Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства является гестоз, занимающий ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гестоза составляет 8-16% и не имеет тенденции к снижению. В последние годы возросло количество атипичных и сочетанных форм гестоза, для которых характерно более раннее клиническое проявление, тяжелое течение и резистентность к проводимому лечению. В клинической практике часто имеет место недооценка истинной тяжести гестоза и вследствие этого, неадекватность проводимой терапии. Актуальность проблемы обусловлена также последствиями гестоза (формированием гипертензии, хронической патологии почек, эндокринных нарушений) и отсутствием адекватных реабилитационных мероприятий после перенесенного заболевания.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики, оценки степени тяжести, лечения и профилактики токсикозов I и II половины беременности.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, классификацию, диагностику, клинику и лечение токсикозов I и II половины беременности, профилактику ранних токсикозов, показания к прерыванию беременности при ранних токсикозах.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования клинических анализов, функциональных и инструментальных методов исследования определить наличие токсикоза у беременной и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план лечения и ведения беременной в соответствии с диагнозом.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия токсикозов.

2. Этиология токсикозов беременности.

3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных.

4. Ранние токсикозы беременных:

а. рвота беременных (классификация, клиника, диагностика, лечение);

б. слюнотечение, редко встречающиеся формы.

5. Токсикозы II половины беременности:

а. водянка беременных: клиника, диагностика, лечение, ведение беременности и родов;

б. нефропатия беременных: классификация, клиника, диагностика, обследование, лечение, ведение беременности и родов;

в. преэклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение беременности и родов;

г. эклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, ведение беременности и родов.

6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах беременных.

7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины беременности.

8. Профилактика токсикозов беременных.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия токсикозов.

Токсикозы беременных – патологические состояния, возникающий в результате дезадаптации организма матери к развивающейся беременности и проявляющийся синдромом полиорганной недостаточности.

2. Этиология токсикозов беременности.

Ранние токсикозы беременности возникают при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности, которое может быть обусловлено появлением патологических импульсов, направляющихся в ЦНС, в результате раздражения плодным яйцом пораженных рецепторов матки; извращением импульсов, исходящих от плодного яйца, при функциональных нарушениях в проводящих путях; неправильной переработкой поступающих, порой даже нормальных, импульсов при изменении взаимосвязи нервных процессов между корой и подкоркой. В итоге нарушается регулирующее влияние ЦНС на перестройку функций всех органов и систем в связи с беременностью. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудительного процесса в стволовых образованиях мозга (в частности рвотного и слюновыделительного центров), возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов. Изменения в эндокринной системе, обмене веществ, пищеварительных и других органах приобретают нередко патологический характер.

3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных.

В основе развития гестоза выделяют следующие механизмы: недостаточное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в плаценте, возрастание количества биогенных аминов, циркулирующих в крови, развитие регионарного и генерализованного сосудистого спазма, гипертензия, накопление вазоактивных веществ (серотонин, катехоламины и т. д.) в плаценте и их переход в сосудистое русло матки, вторичное сужение просвета спиральных артериол, ишемия плаценты, очаги некробиоза, кровоизлияние (первый порочный круг), нарушение внутрисосудистого звена микроциркуляции, резкое замедление кровотока, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови и системы гемостаза, развитие ДВС-синдрома.

4. Ранние токсикозы беременных:

Классификация ранних токсикозов.

1) Рвота беременных:

а) легкая рвота

б) умеренная (средней степени тяжести)

в) чрезмерная (тяжелая степень тяжести).

2) Птиализм (слюнотечение).

К редким формам токсикозов относят: желтуху, дерматозы, острую желтую атрофию печени, бронхиальную астму, тетанию, остеомаляцию беременных.

Эти токсикозы могут возникать как в первой, так и во второй половине беременности.

Диагностика:

1) Тщательный сбор анамнеза беременной.

2) Объективное обследование женщины:

- осмотр кожных покровов:

- взвешивание (прибавка или отсутствие прибавки массы беременной за определенный промежуток времени);

- жалобы беременной;

- запах ацетона изо рта.

3) Контроль за АД, пульсом.

4) Анализ крови общий, биохимический анализ.

5) Исследование мочи: общий анализ мочи, оценка суточного диуреза.

6) УЗИ матки (контроль за развитием плода).

Клиника рвоты беременных:

I легкая форма рвоты беременных: 2–3 раза в сутки, рвота чаще всего после приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита. Общее состояние беременной не страдает. Такая форма рвоты легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижению 8–12 недель беременности.

II умеренная форма рвоты беременных характеризуется учащением рвоты (до 10–12 раз в сутки) возникает независимо от приема пищи, сопровождается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожи, понижением диуреза.

III чрезмерная рвота беременных: рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больных. Голод и обезвоживание организма ведет к истощению, падению массы тела, упадку сил. Язык сухой, изо рта запах ацетона. Тахикардия, артериальная гипотензия, t⁰ тела повышается, в моче – ацетон, суточный диурез снижен, в крови повышение уровня гемоглобина в связи с обезвоживанием.

Слюнотечение – может сопутствовать рвота или встречаться как самостоятельный ранний токсикоз беременных.

Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 литра и более. Умеренное слюнотечение угнетает психику беременной, но на состоянии заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон. Возникают признаки обезвоживания.

Редкие формы ранних токсикозов:

1) Желтуха беременных сопровождается желтушным окрашиванием кожи, зудом кожи, поражением печени.

2) Острая желтая атрофия печени иногда сопровождает чрезмерную рвоту беременных: имеются жировое и белковое перерождение печени, уменьшаются размеры печени, зуд кожи, желтушное окрашивание кожи, появляются судороги и кома.

3) Дерматозы беременных – заболевания кожи, появляющиеся во время беременности и исчезающие после родов. Характеризуются: зудом кожи, бессонницей, раздражительностью. Иногда может быть экзема кожи молочных желез или живота, бедер, рук; иногда проявления в виде скарлатиноподобных высыпаний на коже; иногда – в виде крапивницы.

Тетания беременных возникает при понижении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Проявляется судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних ("нога балерины"), иногда мышц лица ("рыбий рот" или картина тризма), туловища, довольно редко – гортани и желудка.

Остеомаляция – декальцинация костей, нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Чаще всего проявляется поражением костей таза и позвоночника. Отмечается болезненность костей, может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера.

Лечение:

1) При рвоте и слюнотечении беременных – психотерапия, лечебно-охранительный режим, физиотерапия (УФО, электросон, диатермия чревного сплетения), медикаментозное (бром с кофеином, витамины А, В1, В6, В12, С, Д; спленин, в/венно фракционно – глюкоза 40 % с аскорбиновой кислотой 5 % – 5,0.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным.

При сильном слюнотечении в лечение добавляют атропин 0,0005 г 2 раза в день, кожу лица смазывают вазелином (для предупреждения мацерации).

2) Дерматозы беременных

- десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен)

- общеукрепляющие (витамины)

- физиотерапия (УФО, кварц на область кожных высыпаний)

- обработка бриллиантовой зеленью кожных высыпаний.

3) Тетания беременной

- витамин Д, УФО, прогестерон.

Показания к прерыванию беременности при ранних и редких формах токсикозов:

ü чрезмерная рвота беременных (при безуспешности стационарного лечения);

ü желтуха беременных;

ü острая атрофия печени;

ü тетания беременных (при безуспешности лечения).

Профилактика ранних токсикозов:

1. Борьба с абортами.

2. Диспансерный учет и лечение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

3. Создание эмоционального покоя во время беременности.

4. Беседы о правильном режиме питания, отдыха, сна в первые месяцы беременности.

5. Токсикозы II половины беременности.

Классификация.

Наиболее приемлемая классификация, используемая экспертами ВОЗ ЕРН (ОПГ) – гестоз, где Е – отеки; Р – протеинурия; Н – гипертензия.

Гипертензией считается подъем систолического артериального давления более 135 мм рт. ст. (или подъем его на 30 мм рт. ст. от исходного) и диастолического артериального давления выше 85 мм рт. ст. (или подъем его на 16 мм рт. ст. выше исходного).

По степени тяжести ЕРН – гестозы, подразделяются следующим образом:

1) гестоз I степени тяжести (водянка беременных, нефропатия I);

2) гестоз II степени тяжести (нефропатия II);

3) гестоз III степени тяжести (нефропатия III);

4) преэклампсия;

5) эклампсия.

Различают типичные (триада Цангемейстера) и атипичные формы гестоза, которые могут проявляться, как "моно" или полисимптомный процесс.

Выделяют "чистые" и "сочетанные" формы гестозов, развивающиеся на фоне экстрагенитальной патологии.

Диагностика.

I. Измерение АД и височного давления (ВД).

1. АД измеряют на обеих руках.

2. Увеличение АД на 10–15 % по сравнению с его исходной величиной указывает на начало гестоза.

3. При оценке АД повышение диастолического давления рассматривается как более важный признак развития гестоза.

4. Асимметрия АД, даже при его нормальном уровне, более 10 мм рт. ст. – ранний признак развивающегося гестоза.

5. При измерении АД лежа на спине, лежа на боку и сидя в норме систолическое АД должно меняться не более чем на 10–15 мм рт. ст., а диастолическое АД остается на прежнем уровне или изменяется на 5–10 мм рт. ст.

6. В положении на левом боку измеряется АД каждые 5 минут до получения стабильных показателей диастолического давления, затем женщина ложится на спину и АД измеряется сразу после поворота и через 5 минут. Увеличение диастолического давления в положении на спине на 20 мм рт. ст. и более свидетельствует о развитии гестоза.

7. Расчет среднего динамического давления по формуле: Ра = Рд + (Рс-Рд) / 3, где Ра – среднее динамическое давление; Рд – диастолическое давление; Рс – систолическое давление.

8. В норме у здоровых людей Ра = 85–95 мм рт. ст. и считается одним из самых стабильных показателей АД, не повышающимся даже при физической нагрузке более чем на 3–5 мм рт. ст.

9. Расчет среднего артериального давления (САД) по формуле: САД = (систолическое АД + 2 х диастолическое АД) / 3

Гипертензия определяется цифрой САД = 105 мм рт. ст. и выше, или повышение САД на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем.

10. Подъем диастолического давления после 16 недель беременности четко коррелирует с увеличением числа рождений детей с задержкой внутриутробного развития.

11. При сравнении височного и плечевого давлений "височно-плечевой" коэффициент не должен превышать 0,5 при нормальном течении беременности.

II. Выявление склонности к отекам и "скрытых" отеков:

1. Определение суточного диуреза 2 раза в месяц, начиная с 20 недель беременности при одинаковой физической и водной нагрузке. Повышение ночного диуреза на 75 мл. и более свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. может сопровождаться наличием "скрытых" отеков.

2. Для выявления "скрытых" отеков применяется специальное кольцо, размер которого подбирают индивидуально. Кольцо одевают беременной на палец при I посещении женской консультации и при появлении отеков подобранное кольцо будет одеваться с трудом или вообще одеть его невозможно.

3. При нормальном течении беременности прибавка массы тела не должна превышать 300–400 г. в неделю. В III триместре еженедельная прибавка не должна превышать 22 г. на каждые 10 см. роста и 55 г. на каждые 10 кг. исходной массы беременной.

4. Проба Мак-Клюра-Олуриджа: в предплечье или голень вводят 0,2 мл изотонического раствора NaCl и отмечают время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается визуально и пальпаторно. В норме это время 45–60 мин. При склонности к отекам или при "скрытых" отеках волдырь исчезает через 5–25 минут.

III. Особое значение для выявления гестоза имеет обнаружение белка в моче.

1. При обнаружении белка в моче необходим повтор анализа, осуществив забор мочи катетером.

2. Исследование содержания белка в однократной порции мочи может дать ошибочные результаты, поэтому определение белка в суточной моче является более объективным тестом диагностики.

3. Даже при наличии следов белка в моче следует расценивать как признак возможного гестоза.

IV. Дополнительные методы исследования

1. Функция почек:

а) проба Зимницкого

б) анализ мочи по Нечипоренко;

1. Клиренс эндогенного креатинина:

С = (U x V) / Р, где С - клиренс эндогенного креатинина

V - величина диуреза

Р - концентрация креатинина в плазме.

2. Капилляроскопия сосудов ногтевого ложа и биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза проводятся одновременно в женской консультации 1 раз в месяц, а после 20 недель беременности – 1 раз в 2 недели.

3. Определение гиперальдостеронемии (в/венно вводят 4 мл 7 % р-ра натрия гидрокарбоната и в норме через 15–20 минут реакция мочи становится более щелочной, что определяют с помощью индикаторной бумаги. На ранних стадиях гестоза – реакция мочи более кислая, т.к. повышена секреция альдостерона.

4. Состояние системы гемостаза и биохимические показатели крови, свидетельствующие в пользу возможного развития гестоза – укорочение времени свертывания по Ли-Уайту менее 5 минут;

- появление фибриногена;

- количество тромбоцитов 180х10⁹ л и ниже;

- гематокрит 0,36–0,38 и более;

- снижение экскреции с мочой электролитов (особенно натрия);

- снижение концентрации общего белка до уровня менее 70 г/л,

альбуминов менее 50 %, альбумин-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже.

Нефропатия беременных.

Клиника:

Для нефропатии I степени тяжести характерно:

1. АД систолическое 130–150 мм рт. ст. АД диастолическое 80–90 мм рт. ст. (с обязательным учетом исходного АД до беременности) САД = 105–110 мм рт. ст.

2. АД пульсовое не менее 50 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 15 мм рт. ст.; диастолического не более 10 мм рт. ст.

3. В моче белок до 1 г/л (разовая порция) и до 2 г/л (суточная порция). В моче отсутствуют цилиндры и почечный эпителий. Почасовой диурез свыше 50 мл в час.

4. Отеки только на нижних конечностях.

5. Количество тромбоцитов в крови не менее 180х10⁹/л.

6. Гематокрит = 0,36–0,38.

7. Тест на фибриноген – отрицательный.

8. Креатинин в крови до 100 мкмоль/л.

Для нефропатии II степени тяжести характерно:

1. АД систолическое 160–170 мм рт. ст. АД диастолическое 90-100 мм рт. ст. САД = 101–129 мм рт. ст.

2. АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

3. Протеинурия до 5 г/л (в разовой порции), до 3 г/сут. (суточная порция). В моче могут быть гиалиновые цилиндры, но отсутствует почечный эпителий и зернистые цилиндры. Почасовой диурез не менее 40 мл/час.

4. Отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

5. Количество тромбоцитов 150–190х10⁹/л.

6. Гематокрит = 0,39–0,42.

7. Тест на фибриноген – реакция слабоположительная.

8. Креатинин в крови до 100–300 мкмоль/л.

Для нефропатии III степени тяжести характерно:

1. АД систолическое выше 170 мм рт. ст. АД диастолическое выше 110 мм рт. ст. САД > 30 мм рт. ст.

2. АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

3. Протеинурия выше 5 г/л (в разовой порции) и более 3 г/сут (суточная порция). В моче могут определяется почечный эпителий, зернистые цилиндры. Почасовой диурез менее 40 мл/час.

4. Генерализованные отеки, характерно набухание слизистой носовых ходов, которое затрудняет дыхание без катаральных явлений.

5. Количество тромбоцитов 120–150х10⁹/л.

6. Гематокрит = 0,40–0,44.

7. Тест на фибриноген – реакция положительная (++) или (+++).

8. Креатинин в крови выше 300 мкмоль/л.

Для постановки диагноза той или иной степени тяжести гестоза достаточно совпадения 2 или более показателей в приведенных границах.

Клиника преэклампсии:

1. головная боль (чаще в височной и затылочной обл.);

2. ухудшение зрения (появление "пелены" и "мушек" перед глазами, расплывчатость предметов);

3. 3)боли в эпигастральной области, подложечной области, в правом подреберье или распространяющие на всю брюшную полость;

4. тошнота, рвота;

5. "судорожная готовность" мускулатуры тела, самопроизвольные сокращения мимической мускулатуры лица;

6. гиперемия, одутловатость лица;

7. покашливание, осиплость голоса, сухой кашель;

8. ощущение чувства "жара", "чувства тяжести", "переполнения" в голове;

9. головокружение;

10. затруднение носового дыхания, заложенность носа;

11. кожный зуд, особенно на конечностях;

12. сонливость.

Клиническая картина эклампсии.

Эклампсия – судорожный синдром, развивающийся вследствие снижения мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочагового кровоизлияния в его вещество. Как самостоятельная форма тяжелых гестозов выделен так называемый HELLP-синдром – это острый жировой, холестатический гепатоз беременных (Н – гемолиз, EL – повышение сывороточного уровня печеночных энзимов; LD – тромбоцитопения). Это особая форма тяжелых преэклампсии, которая клинически проявляется (кроме основных симптомов преэклампсии) желтухой, высоким уровнем трансаминаз, билирубинемией в сочетании с гемолизом и тромбоцитопенией. Эклампсия сопровождается судорожным синдромом, который проходит 4 периода:

I – предвестниковый (длительность 30 сек);

II – тонических судорог (длительность 25–30 сек.);

III – клонических судорог (до 2 мин.);

IV – разрешения.

Несколько приступов, возникающих на фоне коматозного состояния, когда женщина не приходит в сознание, называется эклампсическим статусом.

6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах беременных.

Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к экстренному родоразрешению при условии минимизации осложнений для новорожденного. В настоящее время общепризнано, что показаниями к досрочному экстренному родоразрешению являются:

- эклампсия и ее осложнения;

- атипичные формы (НЕLLР-синдром, острая жировая дистрофия печени);

- преэклампсия при неэффективности интенсивной терапии в течение 2–3 часов;

- нефропатия III - 1–3 суток;

- нефропатия II - 5–7 дней;

- нефропатия I - 10–12 дней;

- хроническая гипоксия и синдром задержки развития плода при неэффективности терапии.

Эклампсия и ее осложнения, преэклампсия (при неэффективности лечения и неподготовленности родовых путей),атипичные формы гестоза (НЕLLР-синдром, острая жировая дистрофия печени) являются показанием к кесареву сечению. Кесарево сечение становится методом выбора при хронической гипоксии плода и синдроме задержки развития плода, а также при сроке беременности менее 36 недель.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводится со вскрытием плодного пузыря и последующим введением при необходимости утеротоников. Для подготовки шейки матки к родам оптимально введение в цервикальный канал или задний свод влагалища простагландиновых гелей. Методом выбора для обезболивания в родах является эпидуральная анестезия. Для досрочного родоразрешения следует использовать временное улучшение состояния беременной. Когда приходится прибегать к родоразрешению до 36 недель, следует применять средства, ускоряющие созревание плода.

7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины беременности.

Причины материнской смертности при поздних токсикозах:

1) острая сердечная недостаточность, аритмии, тромбозы и геморрагии в головной мозг, церебральная гипоксия;

2) отек легких;

3) отек мозга, мозговая кома;

4) ДВС-синдром;

5) острая печеночная недостаточность;

6) острая почечная недостаточность;

7) преждевременная отслойка плаценты;

8) кровоизлияния в надпочечники, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.

8. Профилактика токсикозов беременных.

К мерам профилактики гестоза относятся:

1)Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению экстрагенитальных заболеваний у девочек-подростков и женщин до беременности.

2)Выделение группы повышенного риска развития гестоза, которую составляют беременные:

- страдающие заболеваниями почек, гипертонической болезнью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и бронхов, эндокринопатиями;

- перенесшие несколько детских инфекционных заболеваний;

- гестоз при предыдущих беременностях;

- беременные с многоплодной беременностью, сенсибилизацией по резус-фактору или АВО-системе, с анемией;

- имеющие вредные привычки и профессиональные вредности.

3)Планирование беременности: у женщин с высоким риском возникновения гестоза развитие беременности предпочтительнее в летне-осенний период.

4)Регулярное диспансерное наблюдение за беременными с риском возникновения гестоза, посещение женской консультации в первой половине гестации не реже 1 раза в 2 недели и 1 раз в неделю во второй половине.

5)Устранение отрицательных эмоций в быту и на производстве, рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном, при необходимости оформление листка нетрудоспособности.

6)Рациональное и сбалансированное питание.

7)Своевременная диагностика прегестоза и ранних стадий гестоза.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. с. 192–215.

2. Дуда И. В., Дуда В. М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 147–168.

3. Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 220–228.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

2. Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение, Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, под ред. Айламазяна Э. К, Л., Медицина, 1985. –320 с.

ТЕМА № 8: НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37 недель. Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25 %; в I триместре она может достигать 50 %; во II триместре – 20 %; в III триместре – 30 %. Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы: патологические состояния организма; иммунологические факторы; генные и хромосомные нарушения; средовые факторы. Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается высокой (12–41,2 %). Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью. Многие вопросы данной патологии еще не решены. Переношенная беременность должна рассматриваться как патологическое явление, обусловленное определенными признаками, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода.

Многие авторы относят многоплодную беременность к патологии. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 6–10 раз выше, чем при беременности одним плодом. Вместе с тем своевременная диагностика и профилактические мероприятия способствуют снижению перинатальной смертности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике переношенной и многоплодной беременности, особенностям течения и ведения беременности, родов и послеродового периода при многоплодии, преждевременных родах.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику переношенной беременности, многоплодной беременности, особенности течения и ведения беременности и родов, методы родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; лечение и ведение преждевременных родов, профилактику СДР у новорожденного и плода.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования диагностировать переношенную беременность и многоплодие, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план ведения беременности и родов; выбрать тактику родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; вести преждевременные роды.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Преждевременные роды, угрожающие и начинающиеся. Клиника. Лечение.

2. Течение и ведение преждевременных родов.

3. Способы досрочного родоразрешения. Показания. Техника выполнения.

4. Переношенная беременность. Этиология. Диагностика. Индуцированные роды. Способы родоразрешения.

5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика.

6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной беременности. Осложнения для матери и плодов. Особенности послеродового периода после многоплодных родов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Преждевременные роды.

Преждевременные роды – это роды, произошедшие в сроке 22–37 недель беременности недоношенным плодом.

Целесообразно различать угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено пальпаторно, данными гистерографии и тонусметрии. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. У повторнородящей он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается данными гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение, нередко сглаженность, канал проходим для пальца). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

Для начавшихся преждевременных родов характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2-4 см), что свидетельствует о наличии далеко зашедшего патологического процесса.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:

1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;

2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения, характер выделений из влагалища (слизистые выделения, околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность;

3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцирована.

При консервативно-выжидательной тактике ведения угрожающих или начинающихся преждевременных родов лечение должно быть комплексным и направленным на:

1) снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;

2) повышение жизнедеятельности плода: профилактика гипоксии плода и СДР плода;

3) лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения, осложнения беременности при сердечно-сосудистой патологии).

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

Лечебно-охранительный режим:

1. Психотерапия, применение седативных средств:

2. Покой.

3. Качественное, полноценное, витаминизированное питание; регуляция функции кишечника.

4. Спазмолитические препараты: баралгин 2,0 в/м, но-шпа по 2 мл. в/м 2–4 раза в сут., 2 % р-ра папаверина гидрохлорида по 2 мл. в/м 2–3 раза в день.

5. Средства, снижающие активность матки:

- 25 % р-ра магния сульфата, 5,0 в/м 2–4 раза в сутки

- назначение токолитических препаратов – партусистена

- ингибиторы простагландинов – индометацин.

6. Не медикаментозные средства для снижения сократительной активности матки (электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия).

7. Физиотерапия – электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

8. Лечение экстрагенитальной патологии и осложнений беременности (гипертоническая, гипотоническая болезнь, гипотония, болезни почек, печени, анемия, токсикозы беременных, коррекция нарушений функции щитовидной железы, санация очагов инфекции).

9. Витаминотерапия: витамин Е 100 мг внутрь, аскорбиновая кислота 0,1 г 1 т. 2 раза в день, поливитамины по 1 др. 2-3 раза в день.

10. Гормональная терапия.

11. Профилактика СДР плода.

Методика применения ß-миметиков. В терапии угрожающих и начинающихся родов наибольшее применение в современных условиях получили ß-миметики, или токолитики. Это группа веществ, специфически действующих на ß-рецепторы и вызывающие релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрита-нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитические препараты этого ряда стимулируют преимущественно ß2-рецепторы матки и бронхов. Их влияние на ß1-рецепторы сердечно-сосудистой системы менее выражено. Токолитики, блокируя сократительную активность матки, вызывают расслабление миометрия и сосудов, улучшают маточно-плацентарное кровообращение, положительно влияют на плод.

Схема применения партусистена (гинипрала) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена разводят в 250–400 мл. изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно, начиная с 5–8 капель и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15–20 капель в минуту в течение 4–12 ч. В случае положительного эффекта за 15–20 минут до окончания внутривенного введения препарата следует начать оральное применение партусистена в дозе 5 мг. 4–6 раз в сутки или 2,5 мг через 2–3 часа. Через 2–3 дня в случае прекращения сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8–10 дней. Препарат можно использовать в суппозиториях в тех же дозах. Следует отметить, что применение партусистена в суппозиториях более эффективно и сопровождается менее выраженными побочными действиями.

Через 5–10 минут после начала внутривенного введения ß-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30–40 минут боли и сократительная активность матки прекращаются.

2. Течение и ведение преждевременных родов.

Течение преждевременных родов характеризуются рядом особенностей:

1. Преждевременные роды почти в 45 % случаев начинаются преждевременным излитием околоплодных вод.

2. При преждевременных родах нередко имеют место аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности (3,2 %), дискоординация, чрезмерная родовая деятельность (18,8 %), а также тазовое предлежание плода (6,0–7,0 %), предлежание и выпадение петель пуповины (1,8 %), неправильное положение плода.

3. Преждевременные роды часто бывают быстрыми или стремительными (14,7 %) в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности. Болезненные родовые схватки наблюдаются у 77 %.

В то же время продолжительность родов может увеличиться вследствие незрелости шейки матки, неподготовленности системы нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции родовых сил.

4. При преждевременных родах наиболее частым осложнением является дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты или предлежания плаценты. Нередко наблюдается также кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие задержки частей плаценты.

5. Нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит), а также в 25,6 % уже имеется инфекция мочеполовой системы, кольпит и др. очаги.

6. В родах часто наблюдается гипоксия плода. Недоношенный плод претерпевает длительную хроническую гипоксию, адаптационные способности его резко снижены.

Имеется выраженная плацентарная недостаточность: патологические концентрации белковых и стероидных гормонов плаценты приводят к гипотрофии плода в 9,6 %.

Тактика ведения преждевременных родов.

Ведение преждевременных родов зависит:

-от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся);

- от срока беременности;

- состояния плодного пузыря (целый или вскрывшийся);

- состояния матери;

- состояния плода;

- степени раскрытия шейки матки;

- наличия или отсутствия признаков инфекции;

- наличия родовой деятельности и ее выраженности;

- наличия и характера кровотечения.

В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения родов при недоношенной беременности.

Консервативно-выжидательная тактика показана:

- при хорошем состоянии матери и плода;

- при целом плодном пузыре;

- при сроке беременности до 36 недель;

- при раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см;

- при отсутствии признаков инфекции;

- при отсутствии регулярной родовой деятельности;

- при отсутствии осложнений беременности;

- при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии беременной;

- при отсутствии ВПР у плода.

Ведение преждевременных родов.

Исход беременности для плода при преждевременных родах во многом определяется акушерской тактикой. Вопросы ведения преждевременных родов должны решаться индивидуально, в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам и сложившейся акушерской ситуации.

Основные принципы ведения преждевременных родов.

1. максимальное обезболивание родов;

2. регуляция родовой деятельности (тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода);

3. терапия внутриутробной гипоксии и предупреждение асфиксии плода и новорожденного (мониторный контроль в родах за состоянием плода);

4. профилактика травматизма матери и плода.

Акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод.

Консервативно-выжидательная тактика.

Возможность пролонгирования беременности при нарушении целости оболочек должна тщательно анализироваться и решаться в каждом случае индивидуально, т.к. длительный безводный период способствует возникновению гнойно-септических послеродовых заболеваний у матери и новорожденн

Date: 2015-07-02; view: 491; Нарушение авторских прав