Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Сестринская история пациента стационара N
Наименование лечебного учреждения _____________________________________ Дата поступления ____________________ Дата выписки ____________________ Проведено койко-дней ______ Кем направлен ______________________________ Направлен по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть) Вид транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти, на руках (подчеркнуть) Отделение ___________ Палата _________ Ф.И.О. ________________________________________________________________ Пол ______Возраст___________ (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1 мес – дней) Адрес______________________________________ Телефон _________________ Родители (Ф.И.О., возраст, место работы) мать ____________________________________________________________ ___________________________________________________________ отец ____________________________________________________________ ___________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (контакт с инфекционными больными, карантин в дду, школе, выезд за пределы города, государства, гемотрансфузии, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Сестринский диагноз ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Анамнез болезни
Причина обращения ___________________________________________________, самооценка состояния (оценка матерью) __________________________________ Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь (подчеркнуть) Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет (подчеркнуть) Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное (подчеркнуть) Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники ____________________________________________________ Жалобы пациента (родственников) в настоящий момент _____________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Динамика течения болезни (когда и как началось заболевание, как протекало, какие исследования проводились и их результат, какое лечение проводилось, его эффективность) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни Социальный анамнез Семья: полная, неполная (подчеркнуть) Образовательный уровень семьи: среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть) Психологический климат семьи: отношение к ребенку ровное, ласковое; грубое, раздражительное; безразличное (подчеркнуть) отношения между родителями дружелюбные, ровные; грубые; безразличные (подчеркнуть) Жилищно-бытовые условия: хорошие (отдельная квартира с площадью не менее 6 кв.м на человека), удовлетворительные, плохие (подчеркнуть) Материальная обеспеченность семьи: хорошая, удовлетворительная, ниже среднего Уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком и квартирой: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный (подчеркнуть) Биологический анамнез Ребенок от ____ беременности, протекавшей _____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (наличие или отсутствие гестозов, экстрагенитальных, вирусных заболеваний матери, профессиональных вредностей во время беременности, угрозы прерывания беременности и др.) Роды: в срок, преждевременные, позже срока, на ______ неделе; физиологические, продолжительность родов _______час, оперативные (кесарево сечение) (нужное подчеркнуть) Масса при рождении ______ г, рост _ ____ см, окр. гол ____ см, окр. гр _______ см Закричал сразу, оживлялся; оценка по шкале Апгар ____баллов, к груди приложен в родзале, через ____ час, грудь взял вяло, хорошо, выписан из роддома на _______ сутки; вакцинация ВГВ сделана, нет; вакцинация БЦЖ сделана, нет; реакция на месте прививки: (пятно, пустула, корочка, рубчик ___ см) На грудном вскармливании до ___ мес. Первый прикорм с ____ мес Головку держит с ____ мес, сидит с ____ мес, ходит с _____ мес, говорит с _____ лет. Сведения о прививках _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Осложнения после вакцинации _________________________________________________ Перенесенные заболевания (какие, в каком возрасте, как протекали) _______________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Наследственные болезни у близких родственников ________________________________ ____________________________________________________________________________ Проявления аллергии у пациента или его родственников ____________________________ ____________________________________________________________________________ Вредные привычки пациента, родителей _________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Образ жизни (культура, увлечения и т.д.) _________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Объективное исследование (Подчеркнуть нужное, необходимое дописать) Состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое Положение: активное, пассивное, вынужденное Сознание: ясное, затемненное, отсутствует Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое Температура тела ____ градусов С Нервная система: (ведущие линии НПР, поведение, патологические признаки) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Состояние кожи и видимых слизистых: Цвет: розовая, бледная, гиперемированная, цианоз, акроцианоз, желтушность; влажность: норма, сухая, влажная; эластичность: норма, снижена; дефекты: расчесы, опрелости, сыпь, пролежни, следы от инъекций и их локализация ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ волосяной покров и ногти _______________________________________________, состояние пупочной ранки (у новорожденного) ____________________________________ ______________________________________________________________________ Подкожный жировой слой: распределен равномерно: да, нет; толщина складки ___ см; отеки: есть, нет, их локализация:______________________________________________________________________ Тургор тканей: удовлетворительный, снижен Лимфатические узлы: (локализация, величина, болезненность) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Костно-мышечная система:
Степень развития мышечной системы ____________________________________
Большой родничок (размеры, плотность краев)__________________________________ ______________________________________________________________________
Форма грудной клетки _____________________________
Наличие рахитических изменений_________________________________________ ______________________________________________________________________
Нарушение осанки _____________________________________________________
Деформации суставов __________________________________________________ Данные антропометрии
Масса тела ________, длина _______, окр головы ______ окр. груди ______ Физическое развитие (оценка по центильным таблицам) _________________________ Дыхательная система Изменения голоса: да, нет; характер кашеля: сухой, влажный, грубый, приступообразный, мучительный, частый, редкий, в вечернее, ночное время, дыхание через нос: свободное, затруднено, выделения из носа: обильные, скудные, слизистые, гнойные, сукровичные, характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное, с апноэ, дышит ртом, число дыханий в минуту _______, характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная, в покое, при нагрузке, игра крыльев носа: есть, нет, кивание головки в такт дыханию: есть, нет, втяжение уступчивых мест грудной клетки: есть, нет, мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахам, обильная, скудная, трудно отделяемая, легко отделяемая Сердечно-сосудистая система Сердечная область: изменена, нет; частота пульса _____ в минуту, ритмичный, неритмичный, слабый, хорошего наполнения; АД: лев рука ______мм рт ст, прав. рука ____ мм рт ст.; боли в области сердца (характер, локализация, иррадиация, длительность, факторы их вызывающие и купирующие)_________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Желудочно-кишечный тракт Состояние слизистой оболочки полости рта: _____________________________, язык: чистый, обложен налетом, зубы: молочные, постоянные, количество _ ________, прорезались с ____ мес, смена с ____ лет, кариес: есть, нет. Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен, извращен; сосание: нормальное, затруднено, глотание: нормальное, затруднено, срыгивание: есть, нет; тошнота: есть, нет, рвота: есть, нет, изжога: есть, нет, отрыжка: есть, нет, жажда: есть, нет, боли в животе: (интенсивность, локализация, характер) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Живот: обычной формы, втянут, вздут; состояние ануса: трещины, зияние, стул: оформлен, регулярный, запор, понос (___ раз в сутки), недержание, наличие примесей в стуле (слизь, кровь, гной) Мочевыделительная система Мочеиспускание: частота в сутки ____________, свободное, затруднено, болезненное, учащено, недержание, энурез; цвет мочи: соломенно-желтый, «пива», «мясных помоев»; прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия; симптом Пастернацкого: отрицательный, положительный справа, слева Эндокринная система Нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы (ожирение, истощение). Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет. Вторичные половые признаки: есть, нет.
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, играть, учиться, в уважении и самоуважении ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА (РОДСТВЕННИКОВ) ВО ВРЕМЯ КУРАЦИИ
Данные лабораторных и инструментальных исследований
СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК
Оценка принимаемых пациентом лекарств
План сестринской помощи (на момент первичного осмотра) Цель краткосрочная:____________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Цель долгосрочная: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Согласовано с лечащим врачом: ___________________ (подпись врача) Медицинская сестра: ___________________ (подпись) ЭПИКРИЗ
(ФИО пациента) _______________________________________________________, ___________ рождения, находился на госпитализации в _____________отделении с врачебным диагнозом _______________________________________________
Проблемы при поступлении: _____________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проблемы во время пребывания в стационаре (на период курации): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проблемы при окончании курации: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка результата сестринской помощи (какие цели достигнуты, какие нет) ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Впечатления пациента (матери) о пребывании в стационаре: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медсестра _____________________________ (ФИО)
|