Билет 17. 49 Новые формы в работе врача ЖК 1

49 Новые формы в работе врача ЖК 1. организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин; 2. профилактические осмотры женского населения; 3. проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности; 4. обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации). Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска. НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430). ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в женской консультации или предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят “Медицинскую карту амбулаторного больного” (форма 025у). При наличии показаний для диспансеризации, заполняют “Контрольную карту диспансерного наблюдения” (форма 030у). ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ Врачи акушеры-гинекологи женской консультации проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, комплекс лечебно-профилактической работы. Для проведения этой работы врачу отводят один день в неделю. В настоящее время в женской консультации выделяют акушера-гинеколога для работы с предприятиями из расчета один врач на 2000-2500 женщин. На предприятии акушер-гинеколог проводит: 1. профилактические осмотры женщин; 2. углубленный анализ гинекологической заболеваемости; 3. исходов беременности и родов; 4. ведет прием гинекологических больных; контролирует работу комнаты личной гигиены; 5. изучает условия труда женщин на предприятии; 6. участвует в работе по улучшению условий труда работниц. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ Выездная женская консультация является регулярно действующим филиалом женской консультации центральной районной больницы (ЦРБ) и создана для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению. На сельском фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) доврачебной помощи работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение беременных с целью предупреждения осложнений беременности, проведения санитарно-просветительной работы. Периодическое врачебное обследование женщин на ФАП осуществляют врачи женской консультации районной больницы (РБ) или центральной районной больницы (ЦРБ), а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта. Главная задача выездной женской консультации - диспансерное наблюдение беременных и оказание помощи больным с гинекологическими заболеваниями. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Анализ работы проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, акушерская деятельность. Анализ акушерской деятельности включает: отчет о медицинской помощи беременным и родильницам (вкладыш № 3): раннее (до 12 недель) взятие на диспансерное наблюдение беременных, осмотр беременных терапевтом, осложнения беременности (поздние гестозы, заболевания, не зависящие от беременности), сведения о новорожденных (родились живыми, мертвыми, доношенными, недоношенными, умершие), перинатальная смертность, смертность беременных, рожениц и родильниц (материнская смертность.

50 ДВС синдром ЭТИОЛОГИЯ Тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.Механизм развития ДВС-синдромаI фаза. Образование активного тромбопластина - самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1).II фаза. Переход протромбина в тромбин. Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему.При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя "сладжи" - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии "сладж"-феномена играют два взаимосвязанных явления - снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов.В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы.На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.Разными авторами предложены различные классификации стадий в течении ДВС-синдрома, хотя в клинической практике синдром ДВС не всегда проявляется в такой четкой форме.М.С. Мачабели выделяет 4 стадии:I стадия - гиперкоагуляции, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина.II стадия - коагулопатия потребления, связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолизIII cтадия - резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если больная остается жива, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию.IV стадия - восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома - острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.Федорова З.Д. и др. (1979), Барышев Б.А. (1981) предлагают следующую классификацию течения синдрома ДВС:I стадия - гиперкоагуляции. Продолжительность этой фазы различна. В ней наблюдают уменьшение времени свертывания крови, снижение фибринолитической и антикоагуляционной активности, укорочение тромбин-теста. Клинически в этой стадии наблюдают гиперемию кожных покровов, чередующуюся с цианозом, мраморность рисунка, особенно на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, беспокойство больной, тахикардию.II стадия - гипокоагуляции. По данным коагулограммы отмечается потребление факторов свертывания, появляются продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), уменьшается число тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, несколько уменьшается время лизиса сгустка фибрина, снижается активность антитромбина III. Клинически отмечают усиление кровотечения из родовых путей, раневых поверхностей, появляются кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.III стадия - гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Коагулограмма: уменьшение числа и ослабление функциональных свойств тромбоцитов, снижение концентрации и активности прокоагулянтов, циркуляция в крови больших количеств продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), резкое повышение фибринолитической активности, дальнейшее увеличение свободного гепарина. Клиника - выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро лизируются. Наблюдается генерализованная кровоточивость мест инъекций, венесекций, операционного поля, гемотурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде.IV стадия - полное несвертывание крови. Терминальная стадия. Гипокоагуляция крайней степени в сочетании с высокой фибринолитической и антикоагуляционной активностью. Клиническая картина такая же, как и в III стадии, - генерализованная кровоточивость.Надо сказать, что в эту классическую схему развития синдрома ДВС жизнь вносит свои коррективы и наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов синдрома, протекающего индивидуально у каждой больной. Течение синдрома зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др.Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические. Поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение: позволяет более точно установить степень или фазу синдрома и выбрать правильное лечение.Диагноз хронического синдрома ДВС ставят на основании лабораторных исследований системы гемостаза.В патогенезе гестозов беременных определенную роль играет хронический синдром ДВС. Для него характерно: генерализованный спазм артериол, длительная умеренно выраженная гиперкоагуляция. В системе микроциркуляции образуются тромбоцитарные микросвертки ("сладжи"), что при тяжелых гестозах приводит к некрозам и кровоизлияниям в паренхиматозных органах, головном мозге и в плаценте, что приводит к формированию недостаточности плаценты. А при развитии локальной острой формы ДВС - к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.ЛЕЧЕНИЕЛечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий:- Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС.- Нормализация гемодинамики.- Нормализация свертывания крови.Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики. Так при прогрессирующей хронической форме ДВС синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, при неразвивающейся беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. Гепарин, вводимый подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 часов нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Он является антикоагулянтом прямого действия, уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе.При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией - переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, "теплой донорской крови", свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена.Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала - 2000 ЕД (суточная - 6000 ЕД), трасилола - 2500 ЕД (суточная - 10000 ЕД), гордокса - 100000 ЕД (суточная - 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.

51 Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) направлены на искусственное уменьшение размеров плода или его части для обеспечения рождения внутриутробно погибшего плода. Операцию можно производить и на живом плоде при уродстве, несовместимом с жизнью, или в экстремальных ситуациях для спасения жизни матери. Типичные плодоразрушающие операции:— краниотомия предлежащей и последующей головки — рассечение черепа с целью уменьшения его размера;— декапитация — отделение головки от туловища;— клейдотомия — пересечение ключиц;— эвисцерация — удаление внутренних органов;— спондилотомия — рассечение позвоночника.Любой вид эмбриотомии весьма травматичен для матери. Все варианты плодоразрушающих операций применяют только при крайней необходимости (роды мертвым плодом представляют угрозу здоровью матери). Наименее травматична краниотомия, которую используют до настоящего времени. Все остальные плодоразрушающие операции имеют больше историческое значение или применяются при малых размерах мертвого плода. Краниотомия. Операция при головном предлежании состоит из трех этапов: прободение головки (перфорация), разрушение и удаление мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация. В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде. Показания к краниотомии:— несоразмерность таза и головки;— тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность)— невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании;— гидроцефалия.Условия для краниотомии:— раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;— таз женщины не должен быть абсолютно узким;— головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз;— отсутствие плодного пузыря (если он цел, то производится амниотомия). Техника операции. Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и проводят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассистентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо). После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок, при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода. Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова или Бло. Перфорацию осуществляют острожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Резко толкать перфоратор вглубь не следует во избежание соскальзывания перфоратора и возможной травмы мягких тканей матери. Поворачивая копье сначала на 180°, а затем на 360 одновременно, то смыкая, то размыкая остриё, расширяют отверстие в головке. Раздвинув бранши до отказа, производят вращательное движение на уровне краев перфорационного отверстия, величина которого должна соответствовать 3—4 см. В перфорационное отверстие головки вводят большую кюретку, которой разрушают и удаляют мозг (эксцеребрация). Объем черепа значительно уменьшается, тогда легким потягиванием за фиксирующие щипцы головку иногда удается извлечь. Если раскрытие шейки матки недостаточно, то к рукояткам щипцов Мюзо можно бинтом подвесить груз (300—400 г) для усиления схваток. Груз проводят между польстерами (головка в широкой части полости таза и выше) или перебрасывают через ножной конец кровати, если головка находится в узкой части малого таза. Далее роды могут проходить самопроизвольно. Если имеется необходимость в связи с неблагоприятным состоянием матери быстрого окончания родов, то осуществляется краниоклазия — наложение на головку краниоклата и извлечение с его помощью перфорированной головки. Краниокласт представляет собой щипцы, состоящие из двух ветвей (наружная и внутренняя), перекрещивающихся в центре, ложек, замка и рукоятки. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наружная ложка — окончатая. Наружную ложку накладывают между костями головки и тканями родовых путей на уровне, соответствующем внутренней ложке. Краниокласт лучше накладывать на лицевую часть черепа плода, но можно и на затылочную. Первой вводят внутреннюю ложку, поворачивая выпуклую часть в выбранную для краниоклазии часть головки. Под контролем руки снаружи вводят вторую ложку соответственно внутренней. При правильном размещении ложек рукоятки смыкаются и фиксируются. Направление тракций определяется расположением головки по отношению к полости таза. После извлечения головки краниокласт снимают. Осложнения встречаются нередко и заключаются в травме родовых путей матери, иногда весьма серьезной (ранение мочевого пузыря). Ввиду этого краниоклазия в настоящее время почти не производится, а краниотомия должна осуществляться под контролем зрения и с соблюдением всех правил.

Date: 2015-07-02; view: 354; Нарушение авторских прав