Гематокритний метод Мооге

КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф) / ГТ (н)

де КВ- крововтрата; ОЦК (н) - нормальний ОЦК; ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок -42); ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

6. Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Мооге:

КВ = (0,42-ГТ (ф)) / М х 75 х 0,42

де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); ГТ (ф) - фактичний гематокрит хворої (л/л).

Доцільно проводити надання допомоги за наступною схемою:

1. Оцінка загального стану породіллі та величини крововтрати (див. нижче).

2. Термінове обстеження (рівень гемоглобіну, гематокрит, коагулограма, група та резус фактор, біохімічний аналіз крові).

3. Катетеризація периферичних (або і центральних) вен в залежності від стану жінки.

4. Випорожнення сечового міхура.

5. Введення утеротонічних засобів: в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину,

6. Ручне обстеження матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності матки, особливо лівої стінки, видалення згортків крові, залишків плаценти та оболонок).

7. Огляд пологових шляхів та зашивання розривів.

8. З метою зменшення крововтрати рекомендована тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.

9. Зовнішній масаж матки (20-30 с через 1 хв.).

10. У разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально.

11. Відновлення ОЦК та крововтрати (див. розділ ''Геморагічний шок'').

12. При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки без придатків, а при необхідності - перев'язування внутрішніх клубових артерій.

13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).

Кроковий підхід до лікування післяпологових кровотеч

Крок 1

Первинна оцінка та терапія

Крок 2

Цілеспрямована терапія

Крок З

Масивна післяпологова кровотеча або некерована

Крок 4

Хірургічне лікування

Екстирпація матки

Крок 5

Кровотеча після екстирпації матки

ПІЗНЯ ПІСЛЯПОЛОГОВА КРОВОТЕЧА

Пізньою (вторинною) післяпологовою кровотечею називається кровотеча, що виникає після 24 год. та до 6 тижнів після пологів.

Основні причини пізньої післяпологової кровотечі:

- затримка частин посліду в матці;

- відходження некротизованих тканин після пологів;

- розходження швів на матці після кесаревого розтину.

В перші дні і навіть тижні після пологів кровотечі можуть бути обумовлені затримкою частин плаценти або оболонок в матці, яка не була вчасно діагностована. Часточки посліду, що затрималися в матці, перешкоджають нормальній інволюції матки, сприяють розвитку метроендометриту і інших форм післяпологової інфекційної патології.

Діагностика.

При кровотечі, що розпочалася діагноз ставлять на основі даних, отриманих при піхвовому дослідженні. Визначають проходимий для 1-2 пальців цервікальний канал, велику м'яку матку, розміри якої не відповідають дню післяпологового періоду. Іноді за внутрішнім вічком пальпується щільна бугриста тканина.

Акушерська тактика при пізніх післяпологових кровотечах.

а) оцінка величини крововтрати та загального стану породіллі;

б) катетеризація периферичних (або і центральних) вен;

в) інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом (тканину, яку вилучають в обов’язковому порядку направляють на гістологічне дослідження);

г) введення утеротонічних засобів –в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину;

д) у разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально;

е) інфузійна та антибактеріальна терапія.

ж) при крововтраті вище 1,5% від маси тіла – лапаротомія і екстирпація матки, а при необхідності - перев'язування внутрішніх клубових артерій.

ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ

а) під час вагітності:

- оцінка факторів ризику виникнення кровотечі;

Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді

- діагностика та лікування анемії;

- госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним з груп ризику по виникненню кровотечі, які мали: дородову кровотечу, кровотечі при попередніх пологах, мають багатоводдя, багатоплідну вагітність та крупний плід;

б) під час пологів:

- знеболення пологів;

- уникнення тривалих пологів;

- активне ведення ІІІ періоду пологів;

- використання утеротоніків у ІІІ періоді пологів;

- рутинний огляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок;

- профілактика травматизму під час пологів;

в) після пологів:

- обстеження та огляд пологових шляхів;

- уважний нагляд протягом 2 год. після пологів;

- у вагітних груп ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 год. після пологів.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Яке визначення поняття патологічної кровотечі?

2. Які фактори ризику післяпологової кровотечі?

3. Які причини кровотеч в Ш періоді пологів?

4. Які форми патологічного прикріплення плаценти?

5. Які причини патологічного прикріплення плаценти?

6. Яка клініка патологічного прикріплення плаценти?

7. Які причини, клініка затримки в матці частин плаценти?

8. Які причини, клініка защемлення плаценти?

9. Які лікувальні заходи щодо боротьби з кровотечею в Ш періоді пологів?

10. Яке визначення поняття ''рання і пізня післяпологова кровотеча''?

11. Яка класифікація ранніх післяпологових кровотеч?

12. Які причини і патогенез гіпотонічних маткових кровотеч?

13. Яка клініка гіпотонічних і атонічних маткових кровотеч?

14. Які методи визначення величини крововтрати?

15. Який обсяг та послідовність терапевтичних заходів при гіпотонічних маткових кровотечах?

16. В чому полягає кроковий підхід до зупинки гіпотонічної маткової кровотечі?

17. Які лікарські засоби застосовуються для зупинки маткових кровотеч в післяпологовому періоді,?

18. Які показання до хірургічного лікування та обсяг оперативного втручання при гіпотонічній кровотечі в післяпологовому періоді.?

19. Які причини, діагностика, лікування пізніх післяпологових кровотеч?

20. Які основні заходи профілактики виникнення післяпологових кровотеч?

Тема 26. ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК І ДВЗ-СИНДРОМ

В АКУШЕРСТВІ. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ