Медико-генетическое консультирование

Классификация:

1. Экзогенные (тератогенные).

2. Эндогенные:

· хромосомные болезни;

· генные болезни.

3. Полигенные мультифакториальные заболевания (в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов).

Хромосомные болезни

1. Болезнь Дауна

Это типичное хромосомное заболевание (аутосомное). Генотип: 47ху, +21 (трисомия по 21 паре хромосом). Диагноз можно поставить сразу после рождения, так как такие дети, как правило, не похожи на родителей и имеют характерный внешний вид: брахицефалия (короткоголовость), плоский затылок, деформация ушей (оттопыренные) недостаточный рост и масса тела, открытый рот (за счёт макроглоссии), короткий нос с широкой переносицей, монголоидный разрез глаз, широкие короткие пальцы, искривление мизинцев, на стопах - синдром сандалевидной щели, часто аномалии внутренних органов (пороки сердца, атрезия ДПК и др). Частота встречаемости: 1 случай на 800 новорождённых. Эти дети впоследствии отстают в умственном и физическом развитии (гипотония мышц, ожирение, косноязычие, грубость голоса, гипотиреоз, снижение или отсутствие репродуктивной функции. Риск рождения больного потомства» 30%. Повышена чувствительность к инфекционным заболеваниям, особенно дыхательных путей. Продолжительность жизни уменьшена: 20 - 30% погибают на 1-м году жизни, 2,6 % доживают до старости.

2. Хромосомные болезни, сцепленные с полом (связаны с аномалией:

· синдром Шерешевского-Тернера. Связаны с аномалией

Х -хромосомы

· Сидром Клайндфельтера

Синдром Шерешевского-Тернера: девочки с типичной дисгенезией гонад, хромосомный набор: 45 Х (нет одной Х-хромосомы). Диагностика также возможна при рождении: лимфатический отёк стоп, голеней (симптом слоновости) вплоть до верхних конечностей и шеи. В 3-6 лет наблюдается отставание в росте, но телосложение правильное. В период полового созревания: низкий рост, молочные железы гипопластичные, соски втянуты, наружные половые органы сформированы по женскому типу, но они гипопластичны. Яичники отсутствуют, матка недоразвита или имеется в виде соединительно-тканного тяжа. Менструальная функция отсутствует, бесплодие неизлечимо. Соматические признаки: антимонголоидный разрез глаз (наружный угол глаза опущен вниз), деформация ушей, высокое нёбо, короткая шея, вдавление грудины, укорочение IV пястной кости, низкий рост волос на шее, обилие пигментных пятен, пороки сердца, мочевыводящих путей. Умственное развитие соответствует норме, интеллект не снижен, характерна самовлюблённость, эйфория.

Лечение:

· Заместительная терапия: эстроген-гестагенные препараты (для появления менструальной функции); необходима настороженность в отношении появления эстрогензависимой опухоли.

· Диэтилстилбестроловая мазь (для роста молочных желёз).

· Анаболические стероиды (для увеличения роста).

Сидром Клайндфельтера:

1% среди всех бесплодных мужчин. Это дисгенезия семенных канальцев, хромосомный набор: 47ХХУ (лишняя Х-хромосома). Диагностика у новорождённых невозможна. Первая типичная жалоба - отсутствует рост бороды (усы растут). Половой аппарат формируется по мужскому типу. Характерна дисгенезия и гиалиноз семенных канальцев ® бесплодие. Вторичные половые признаки развиты недостаточно: гинекомастия, оволосение по мужскому типу, развитие полового члена не нарушено, микроорхидизм (маленькие, плотные яички), рано развивается импотенция. Рост нормальный или выше среднего. Подкожно-жировая клетчатка может быть распределена по женскому типу. Психическое развитие может быть нормальным, но часто наблюдается умственная отсталость, которая тем глубже, чем больше Х-хромосом.

Лечение: Бесплодие неизлечимо. Импотенция лечится андрогенами, гинекомастия - пластическая операция.

Генные болезни

Более 3 тыс.

Классификация:

1. Моногенные:

· доминантные;

· рецессивные.

2. Полигенные:

· доминантные;

· рецессивные.

Моногенные - передача 1-го мутантного гена. Доминантные: патологический ген доминантный и передаётся детям в 50% случаев, заболевание прослеживается в каждом поколении или через поколение. К моногенным доминантным заболеваниям относятся: сахарный диабет, атеросклероз, ахондроплазия, врождённый птоз и др. Рецессивные моногенные болезни встречаются чаще, шанс рождения больного ребёнка - 25%. Рецессивный ген может длительно передаваться по наследству без клинических проявлений. К моногенным рецессивным заболеваниям относятся: шизофрения, фенилкетонурия, олигофрения, гипофизарный нанизм и др.

Полигенные мультифакториальные заболевания

1. Дефекты невральной трубки (самая частая патология)

· анэнцефалия (отсутствие мозговой части черепа);

· энцефалоцеле (черепно-мозговая грыжа);

· Spina bifida (спинномозговая грыжа);

· гидроцефалия (водянка мозга);

· порэнцефалия (отсутствие участка мозговой ткани в каком-либо месте).

2. Расщелины нёба и губы (заячья губа и волчья пасть).

3. Атрезия ануса.

4. Врождённые пороки сердца, ЖКТ и почек.

5. Врождённый вывих бедра и косолапость.

Основная задача медико-генетического консультирования - диагностика наследственных заболеваний.

Методы диагностики наследственных заболеваний:

I. Клинико-генеалогический (изучение родословной).

II. Цитогенетический (кариологический, кариотипирование) - подсчёт набора хромосом (можно произвести в клетках соскоба щёчного эпителия, лимфоцитах крови, фибробластов кожи плода, клетках половых желёз).

III. Определение полового хроматина (при соскобе буккального эпителия), который отсутствует при синдроме Шерешевского-Тернера (в норме он до 30%).

IV. Гормональные методы исследования (определение уровня гормонов).

V. Определение a-фетопротеина сыворотки крови (это белок, который в каждом сроке беременности имеет свою количественную норму, это маркер ВПР и страдания плода). При дефектах невральной трубки уровень a-фетопротеина резко повышен.

VI. Определение фенилаланина в крови и моче новорождённого. Фенилаланин - это биохимический маркер фенилкетонурии (нарушение аминокислотного обмена®­ фенилаланина в крови в крови). Для диагностики на 5-е сутки берётся кровь из пятки новорождённого. Для больных фенилкетонурией характерен мышиный запах мочи, отставание в умственном развитии. Лечение: белковые гидролизаты - берлафен, нофелан, апонит, лофенолак.

VII. Зондовая диагностика.

VIII. Дерматоглифический метод:

à для болезни Дауна характерна обезьянья борозда (поперечная, непрерывающаяся), которая, однако, встречается и у 5% здоровых людей;

à дистальный трирадиус. У основания 5 и 2 пальцев папиллярные линии кожи образуют треугольник, от вершины которого идут линии, сходящиеся на проксимальной части ладоней в одной точке. Если трирадиус острый, то он называется аксиальным, если точка пересечения приближается ближе к основанию пальцев и угол становится тупым, то говорят о дистальном трирадиусе.

IX. Пренатальная диагностика:

à Рентгенография в сроке более 30 нед сейчас практически

не используются;

à Амниография в сроке более 30 нед;

à фетография - 28-30 нед;

à Фетоскопия - 18-20 нед

à УЗИ: первый раз в сроке до 12 нед (можно выявить анэмбрионию (пустое плодное яйцо), регрессирующую беременность (чаще за счёт хромосомной аномалии)), второй раз в сроке 17-20 нед (для диагностики ВПР: в 100% регистрируется анэнцефалия и другие дефекты невральной трубки, пузырный занос), третий раз - в сроке 37 нед (смотрят зрелость плаценты, есть или нет обвитие пуповины).

à Амниоцентез (по показаниям, в сроке 16-17 нед): пунктируют амнион, получают амниотическую жидкость. В околоплодных водах исследуют уровень a-фетопротеина, можно получить для исследования фибробласты кожи для исследования кариотипа. Амниоцентез можно выполнять при помощи специального пункционного датчика. При помощи трансцервикального амниоцентеза можно прервать беременность.

à Кардоцентез(в сроке 16-17 нед): пунктируется пуповинная вена с помощью пункционного датчика, берётся кровь и в лимфоцитах определяют кариотип;

à Биопсия хориона (в 8-10 нед беременности) - в клетках биоптата определяют кариотип плода.

Задачи медико-генетического консультирования:

I. Диагностика наследственных заболеваний.

II. Прогнозирование ВПР у потомства (для этой цели есть специальные таблицы).

III. Учёт, наблюдение и лечение всех больных с врождёнными пороками развития, их консультирование:

a) возраст матери старше 35 лет;

b) ВПР у детей или родственников;

c) наличие ВПР у родителей;

d) анамнез отягощён привычными выкидышами (2 и более), особенно с анэмбрионией.

ЭКЗОГЕННЫЕ (ТЕРАТОГЕННЫЕ) ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:

1. - До 2 нед - предимплантационный период, специфичности в последствиях действия тератогенных факторов нет, тератоген оказывает эмбриотоксическое действие. Действует закон: "Всё или ничего", т.е ребёнок развивается или без пороков или будет регрессирующая беременность (анэмбриогенез).

2. - До 12 нед - эмбриональный период (период органогенеза). Характерна высокая чувствительность эмбриона к любому тератогену, под воздействием которого развиваются грубые ВПР. Это показывает большое значение ранней явки.

3. Фетальный период - тератогенная чувствительность уменьшается.

Виды тератогенов:

I. Физические:

A. Ионизирующая радиация.

II. Химические:

A. Лекарственные;

B. Курение;

C. Алкоголизм;

D. Наркомания.

III. Инфекционные

A. Вирусные:

1. грипп;

2. краснуха;

3. гепатит;

4. ЦМВ и др.

B. Бактериальные:

1. Сифилис и др.

Ионизирующая радиация: высокая чувствительность к ионизирующему излучению имеется до 2 нед (гибель в 100% случаев). Наиболее чувствительны нервная ткань, органы зрения и кроветворения. При облучении в фетальный период (после 12 нед) у ребёнка может быть лучевая болезнь (цитопения, гипотрофия плода).

Наркомания: длительный приём наркотических аналгетиков (морфина, героина, кодеина) вызывает артериальную гипотензию и наркотическую зависимость у плода, ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, недонашивание беременности. После рождения развивается синдром отмены: обильная потливость, тахикардия, тахипное, тремор, дрожание, судороги, гипервозбуждение, рвота, диарея, заложенность носа, чихание, субфебрильная температура, упорное сосание кисти, потеря веса, угнетение дыхательного центра. Может произойти внезапная гибель новорождённого.

Курение: никотин проникает через плаценту и оказывает прямое токсическое действие на плод: интоксикация, мутагенное влияние, действует на спермогенез и яйцеклетку ® неполноценный зародыш. Осложнения беременности: внутриутробная гипоксия плода, невынашивание и недонашивание беременности, повышение уровня перинатальной смертности.

Алкоголизм: тяжесть и длительность алкоголизма параллельна степени умственной отсталости у ребёнка (в 3 раза чаще вследствие алкоголизма матери, чем алкоголизма отца). Этанол проникает через плаценту и влияет на плод: в 1 триместре может быть гибель плода, затем - его гипотрофия. Это относится и к пиву. Алкогольный синдром плода: отставание в физическом развитии, поражение ЦНС, олигофрения, эпилепсия.

Лекарственные факторы:

1. Гормональные препараты: гестагены (прогестерон, туринал, 17-ОПК) могут привести к верильному синдрому - гетеросексуальный тип телосложения у плода. У плодов мужского пола - гермафродитизм.

2. Антибиотики:

· противопоказаны при беременности: тетрациклины, стрептомицины, левомицетины, аминогликозиды;

· применяются при беременности: ампициллины (может накапливаться в околоплодных водах и лечебно воздействовать на плод), полусинтетические пенициллины, цефалоспорины (лучше использовать после 12 нед).

3. Антидиабетические - per os противопоказаны, применяется инсулин.

4. Антикоагулянты: непрямого действия противопоказаны (кроме гепарина).

5. Сульфаниламиды - применяются осторожно, так как могут вызывать гемолиз эритроцитов и повышение уровня билирубина у плода.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

1. Вирус гриппа: недонашивание беременности, ВПР плода, увеличение перинатальной смертности, может быть гипоксия плода вследствие нарушения плацентарного кровообращения в результате поражения сосудов плаценты, гипотрофия плода, много- или маловодие. Необходимо решить вопрос о возможности вынашивания беременности. Если грипп возник в 1 триместре и если есть уже дети - беременность лучше прервать. Если беременность первая, ребёнок желанный, беременность можно не прерывать. Если грипп во 2 или 3 триместре - лечим плацентарную недостаточность. Профилактика гриппа: ограничение контактов, использование интерферона (капли), оксолиновой мази, противогриппозной вакцины. Ремантадин противопоказан. Лечение гриппа: обязательно с учётом тератогенности препаратов. Госпитализируют только при тяжёлых осложнениях.

2. Вирус краснухи: имеет тропизм к ткани эмбриона. Классическая картина синдрома краснухи: катаракта, порок сердца, глухота. Кроме того, может быть микроцефалия и другие нарушения ЦНС, расщепление нёба, поражение костей. Если краснуха возникла в 1 триместре беременности, то беременность нужно прервать, во 2 и 3 триместре - беременность прерывается по желанию женщины. Диагностика краснухи у беременных: кровь на ИФА (а/т к этому вирусу). Если женщина перенесла краснуху не позднее 6 мес до беременности то на беременность это не повлияет.

3. Вирус гепатита: недонашивание и невынашивание беременности, коагулопатическое кровотечение в родах (у 25% женщин) в связи с гиперпротромбинемией, может быть гипотоническое кровотечение в результате метаболических нарушений в матке. Однако, острый гепатит не является противопоказанием к вынашиванию беременности, особенно если он возникает во 2 или 3 триместре беременности. Вирус через плаценту не проникает, заражение ребёнка может происходить при прохождении через родовые пути. Кесарево сечение не проводится. При контакте с больным нужно ввести сывороточный g-глобулин. В течение 2 лет - контрацепция.

4. Сифилис: бледная трепонема тоже эмбриотропна. Если сифилис в 1 и 2 триместре - беременность лучше прервать (грубые пороки развития), в 3 триместре - ребёнок рождается с врождённым сифилисом: на ладонях и подошвах - пузырьки, которые подсыхают, образуются корки, характерен сифилитический насморк и сифилитическое поражение гортани.

5. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ): ребёнок заражается внутриутробно. Характерна желтуха, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия, ундулирующая лихорадка, поражение ЦНС, ЖКТ, лёгких (пневмония).

6. Токсоплазмоз: это антропозооноз; Toxoplasma gondii - семейство простейших. Имеет тропизм к клеткам РЭС и ЦНС. Установлена природная очаговость этого заболевания, оно чаще встречается у ветеринарных работников, работников боен, мясокомбинатов, вивариев. Путь заражения: алиментарный (при несоблюдении правил личной гигиены), реже - контактный (внедрение возбудителя через слизистую оболочку), воздушно-капельный, трансплацентарный (врождённый токсаплазмоз). Заражение плода может произойти только при остром, свежем процессе, т. е. при заражении женщины во время беременности. Особенно опасно заражение женщины в периоде с 3 по 12 нед беременности (период эмбриогенеза ® грубые пороки развития). Может быть как внутриутробная гибель плода, так и рождение ребёнка с врождённым токсоплазмозом: гидро- или анэнцефалия, микроцефалия, менингоэнцефалит, внутримозговые кальцинаты. Если заражение происходит в фетальном периоде (после 12 нед), то ВПР встречается реже, а врождённый токсоплазмоз характеризуется хориоретинитом, менингоэнцефалитом (развивается внутриутробно). Лечение: профилактическое лечение ппроводится по следующим показаниям: ОАА (отягощённый акушерский анамнез), "+"-ные диагностические тесты (РСК, внутрикожные пробы (раньше), в данное время - ИФА на наличие а/т к токсоплазмам: IgM (увеличение титра ³ 1:100 - острое заражение) и IgG (заражение до беременности, есть иммунитет). Профилактика врождённого токсаплазмоза при беременности: хлоридин, сульфодимизин. Акушерская тактика: заражение в 1 триместре - беременность прервать, во 2 триместре - лечение, в 3 триместре - вероятность врождённого токсоплазмоза низкая. Роды проводят во 2 отделении, обязателен осмотр плаценты (некрозы, утолщение стенок сосудов). Грудное вскармливание не противопоказано.

7. Туберкулёз: Тб женских половых органов часто является причиной бесплодия. При закрытой форме туберкулёза и отсутствии ДН беременность можно вынашивать. Во 2 триместре - противорецидивное лечение, роды через естественные родовые пути, возможно кормление грудью. В течение первых 6 - 8 нед ребёнок не должен контактировать с больными открытой формой туберкулёза. Открытая форма туберкулёза - противопоказание к вынашиванию беременности. При необходимости проводят КС по защитному варианту. Ребёнку, рождённому от матери, болеющей туберкулёзом дают мед. отвод от БЦЖ.