Редкие гестозы

1. Дерматозы:

· эритемы;

· экземы;

· крапивница;

· лишай;

· зуд вульвы и влагалища (чаще);

Лечение: то же, кроме инфузионной терапии. Нужно исключить латентный сахарный диабет и глистную инвазию.

2. Желтуха беременных: желтуха, появившаяся во время беременности - грозный признак. Необходима срочная госпитализация в стационар. Затем к беременной женщине привлекают всех смежных специалистов по заболеваниям, при которых может быть желтуха (вирусный гепатит, механическая желтуха, опухоль, отравление с целью прерывания беременности и др). Если доказана желтуха беременных, то ставится диагноз: жёлтая атрофия печени. При этом быстро нарастает белковое и жировое перерождение печени с резким уменьшением размеров печени, что в конечном итоге ведёт к смерти женщины. Лечение: показано немедленное прерывание беременности.

3. Бронхиальная астма беременных: встречается редко, часто беременность не требуется прерывать. После беременности это состояние проходит.

4. Остеомаляция: в норме у беременных может быть остеомаляция хрящей полусуставов лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения; в результате происходит расхождение суставных поверхностей от 0,5 до 0,9 см, что увеличивает размеры таза женщины перед родами и в родах. Расхождение суставных поверхностей более 0,9 см - патология. Остеомаляция как гестоз - это размягчение костей таза, позвоночника. В результате происходит нарушение походки, деформация костей, боли в костях. Необходимо прерывание беременности.

Поздние гестозы

1. Чистые.

2. Сочетанные (развиваются на фоне существующих до беременности экстрагенитальных заболеваний).

Этиология и патогенез: это тоже болезнь дезадаптации т.е происходит несоответствие между способностью организма беременной женщины адаптироваться к потребностям развивающегося плода.

Группа риска:

1. Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).

2. Юные первородящие (до 18лет).

3. Возрастные первородящие.

4. Многоплодие.

5. Многоводие.

6. Ранний гестоз.

7. Поздний гестоз при предидущих беременностях.

8. Резус-конфликт.

9. Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности

Патогенез: Ведущие теории: иммунологическая и коагуляционная.

В основе иммунологической теории - гиперреакция матери на антиген плода (т.е. дезадаптация иммунной системы). Формируются аутоиммунные комплексы в сосудах (сначала в сосудах плаценты) ® спазм сосудов плаценты® диффузионно-перфузионная недостаточность плаценты. Развивается спазм и других сосудов ® гипоксия, в условиях которой активируется ПОЛ®продукты пероксидации повреждают клеточные мембраны®повышается проницаемость клеточных мембран ® выход белков во внеклеточное (внесосудистое) пространство вместе с водой ® образование отёков и гиповолемия ® спазм сосудов (т.е. замыкается порочный круг).

Коагуляционная теория: в результате повреждения клеточных мембран содержащийся в них тромбопластин выходит в сосудистый кровоток и активирует свёртывание крови до синдрома ДВС ® полиорганная и полисистемная недостаточность.

Если анемия возникла во время беременности и сочетается с гестозом, то такой гестоз называют чистым, а если она была ещё до беременности, то гестоз - сочетанный.

Клиника и диагностика поздних гестозов:

1. Поздние симптомы:

· синдром почечной недостаточности: отёки, гипертензия, протеинурия (необходимо определять суточную потерю белка с мочой). Отёки - только в п/к-жировой клетчатке - могут быть явные (сначала на ногах, голенях, а затем поднимаются) и скрытые. Для появления явных отёков необходимо накопление до 4 литров жидкости. На скрытые отёки ставится проба Макклюра-Олдрича (физ. раствор в/к). Если нет скрытых отёков, то папула рассасывается за 30-50 мин, если быстрее чем за 30мин, то говорят о повышенной гидрофильности тканей, т.е. есть скрытые отёки (гестоз).

· Патологическая прибавка веса (более 50г) - если она за счёт отёков, то это гестоз, если не за счёт отёков - прегестоз.

Оценка тяжести гестоза проводится по шкале Савельевой: до 7 баллов - гестоз лёгкой степени тяжести; 7-12 баллов - гестоз средней степени тяжести; более 12 баллов - тяжёлый. Пример диагноза: Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне гипертонической болезни 1 ст.

2. Ранние симптомы: доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике).

· ОАМ: так как ранним симптомом гестоза является нарушение концентрационной функции почек, то снижается удельный вес (гипоизостенурия). В норме удельный вес = 1020-1025. Может быть общее снижение диуреза и никтурия.

· Проба по Нечипоренко необходима для выявления сочетанной патологии.

· ОАК: Нв=120 г/л и более (признак гиповолемии), Нt= более 35%.

· б/х: может быть гипо- или гиперосмоляльность (более 280милиосмо/кг) крови; в норме - гипоосмоляльность. Натрий - более 140 ммоль/л. Глюкоза - 4,5-5,5 ммоль/л. Мочевина - более 4 ммоль/л. Креатинин - более 47ммоль/л. Остаточный азот - 20 ммоль/л. Общий белок - менее 60 г/л (уменьшение альбуминов происходит за счёт нарушения белоксинтезирующей функции почек и выведения белка с мочой. Эти изменения параллельны со степенью тяжести гестоза.

· Коллоидно-онкотическое давление уменьшается в любом случае.

· Коагулограмма (гемостазиограмма)

¨ АВР либо меньше 45, либо больше 70;

¨ Фибриноген - более 5 или меньше 2;

¨ ПТИ - более 110 или менее 80;

¨ Этаноловый и протаминсульфатный тесты (на продукты деградации фибрина) становятся положительными;

¨ Фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин. Если “+” -то это ещё норма, но может быть активация ДВС-синдрома, если “++” и более - это патология.

¨ Уменьшение количества тромбоцитов.

¨ Повышается агрегация форменных элементов крови;

¨ Активирован фибринолиз;

¨ Повышена осмотическая резистентность эритроцитов (за счёт нарушения их мембран).

· Иммунограмма: гипериммунное состояние.

При прогрессировании гестоза обязательно изменяется система гемостаза в виде подострого или хронического ДВС.

Хронический ДВС-синдром: гиперкоагуляция, АВР более 45, фибриноген менее 5, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый тест, протаминсульфатный тест, фибриноген-В).

Подострый ДВС-синдром: гипокоагуляция за счёт развития коагулопатии потребления (АВР более 70, фибриноген меньше 2, ПТИ менее 80, положительные тесты паракоагуляции).

· Глазное дно: характерны ангиопатии (сужение артериол и расширение венул глазного дна). При прогрессировании - ангиоретинопатия (т.е. присоединяется отёк сетчатки).

· ЭКГ: метаболические нарушения в миокарде и тахикардия.

· Осмотр невропатолога: при внутричерепной гипертензии выполняют ЭЭГ. Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счёте приводит к внутричерепной гипертензии и у женщин в конечном итоге появляются признаки гипертензивной энцефалопатии и развивается преэклампсия. Признаки преэклампсии:

1. Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.

2. Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).

3. Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.

4. Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).

Внутричерепная гипертензия ведёт к острому нарушению мозгового кровообращения, появляется судорожная готовность ® эклампсия ® кома.

Эклампсия - это клинически выраженный синдром полиорганной и полисистемной недостаточности на фоне которого развивается 1 или несколько судорожных припадков у беременных, рожениц или родильниц с гестозом.

Koma hepatica - “эклампсия без эклампсии” т.е. женщина без сознания, но судорог до этого не было.

фазы приступа эклампсии

1. Фаза фибриллярных подёргиваний различных групп мышц (30-60 сек).

2. Фаза тонических судорог.

3. Фаза клонических судорог.

4. Кома (может быть различной продолжительности)

Сейчас даже небольшие фибриллярные подёргивания могут дать основание для постановки диагноза преэклампсии (при тяжёлом гестозе).

осложнения во время приступа эклампсиии:

1. Кровоизлияние в мозг: характерно резкое снижение АД.

2. Отслойка плаценты и гибель плода.

3. Отёк мозга, лёгких.

4. Коагулопатическое кровотечение.

влияние гестоза на плод:

1. Плацентарная недостаточность: по УЗИ определяется симптом мозаичности плаценты (гиперплацентоз, шоковая плацента), кистозные её изменения, признаки ДВС-синдрома (отёк, кровоизлияние в одних участках и спазм сосудов, ишемия, некроз и тромбоз (кистозные изменения) в других участках; наблюдаются признаки старения плаценты. В результате развивается внутриутробная гипоксия, а затем и гипотрофия плода.

2. Преждевременная отслойка плаценты (как следствие ДВС-синдрома).

3. Преждевременные роды.

лечение: Проводится только в стационаре: при лёгкой степени тяжести гестоза - в отделении патологии беременных акушерского стационара; при средней и тяжёлой - в анестезиологическом отделении стационара 3 степени риска (при многопрофильной больнице):

g постельный режим, диета;

g седативная терапия: настойка пустырника,

валерианы, малые транквилизаторы (седуксен,

элениум, пироксазин);

g антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин);

g физиолечение (электросон)

g диуретики должны назначаться строго по показаниям:

· генерализованные отёки;

· отёк мозга или лёгких;

· острая левожелудочковая недостаточность.

Назначение диуретиков без показаний увеличивает гиповолемию ® спазм сосудов ® прогрессирование тяжести гестоза. Диуретики назначают только после достижения гипотензивного эффекта и устранения гиповолемии.

n спазмолитики: но-шпа, папаверин, эуфиллин (улучшает и почечный кровоток);

n патогенетическая терапия:

1. антиагреганты: аспирин во 2 триместре по 0,5г; курантил; трентал; но-шпа; папаверин; в более тяжёлых случаях - реополиглюкин;

2. антиоксиданты: витаминокомплекс А, Е, С, Р и РР в послеродовом периоде;

n борьба с гипоксией: увлажнённый кислород, кислородные коктейли, ИВЛ;

n лечение плацентарной недостаточности;

n при тяжёлых гестозах используется управляемая гемодилюция гиперонкотическими коллоидными растворами с одновременной управляемой артериальной гипотонией. Гиперонкотические растворы: реополиглюкин, альбумин, плазма. Для управляемой гипотонии используются ганглиоблокаторы короткого действия: пентамин, имихин, сернокислая магнезия, спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, клофелин.

Объём инфузионной при тяжёлом гестозе - 800-1000мл, а при эклампсии - 2-2,5л, т.е. используется малообъёмная инфузионная терапия.

первая помощь при эклампсии

1. Кратковременный рауш-наркоз (лучше ингаляционнный);

2. После этого в/в струйно дроперидол с фентанилом (нейролептаналгезия).

3. Седуксен (диазепам, сибазон), пипольфен, промедол. Эти препараты действуют через 5 мин в течении 3-6 часов.

4. После этого рауш-наркоз убирают и проводят в состоянии нейролептаналгезии проводят влагалищное исследование, санитарную обработку, катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены.

5. Интубация и ИВЛ.

6. Транспортировка женщин осуществляется только в состоянии нейролептаналгезии.

7. В анестезиологическом отделении продолжается создание лечебно-охранительного режима, что достигается путём повторного введения нейролептиков и аналгетиков в уменьшающихся дозах.

Лечение эклампсии будет являться подготовкой женщины к родоразрешению, а временный эффект от лечения - время для родоразрешения. Чем тяжелее гестоз, тем раньше женщину надо родоразрешить.

акушерская тактика при гестозах

1. Немедленное родоразрешение проводится при эклампсии и её осложнениях (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, О.П.Н, О.Печ.Н., кома). Чаще всего используется кесарево сечение.

2. Срочное родоразрешение проводится при отсутствии эффекта от лечения:

· при гестозе лёгкой степени в течении 14 дней;

· средней степени тяжести - в течении 7 дней;

· тяжёлой степени - в течении 2 дней;

· преэклампсии - в течении 6-8 часов.

Метод родоразрешения зависит от готовности родовых путей: либо абдоминальное, либо через естественные родовые пути.

Роды через естественные родовые пути: при зрелой шейке матки, это, как правило, роды программированные (проводится родовозбуждение). Начинаем с ранней амниотомии (вскрытия плодного пузыря). Через 2-4 часа после излития околоплодных вод развивается родовая деятельность. В противном случае проводится родовозбуждение простагландином, который не повышает АД. Для развития родовой деятельности можно использовать и окситоцин. В родах продолжается всё лечение.

Неэффективность родовозбуждения является показанием к кесареву сечению (при отсутствии противопоказаний).

план ведения родов при гестозе

(образец)

“Роды вести путём операции кесарево сечение. Показания:......”

Если роды через естественные родовые пути, то пишем: “ Роды вести через естественные родовые пути. В родах возможны следующие осложнения:.....” Осложнения при гестозе:

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

2. Внутриутробная гипоксия плода.

3. Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов ® уменьшение сократимости).

4. Прогрессирование тяжести гестоза.

5. Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое).

Затем пишем: “ Для профилактики осложнений:

1. отслойки - ранняя амниотомия;

2. внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение;

3. аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.

4. пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия;

5. кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства: окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем: “ Вызвать врача.”

6. эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования.

ведение ГРУППЫ риска по гестозам

Если женщина будет спать не менее 8 часов, спокойна и думает только о беременности, то у неё никогда не будет эклампсии. Необходимо избегать переутомления и стрессов.

Формированию доминанты беременности помогает физиопсихопрофилактическая подготовка.

Лечение экстрагенитальных заболеваний.

Витамин “ Гендевит”: с “1 часа” беременности по 3 драже в течении всей беременности.

Своевременно выявлять признаки прегестоза: патологическая прибавка веса при отсутствии явных и скрытых отёков. При постановке диагноза прегестоз можно поместить женщину на 1 день в стационар для проверки адаптации. но возможно и амбулаторное лечение в условиях женской консультации в течении 7-10 дней: - настойка пустырника и валерианы;

- электросон;

- спазмолитики;

- дезагреганты;

- необходима консультация терапевта;

- можно женщину поместить в санаторий для б/р.

При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз.