X. Предварительный клинический диагноз. Обоснование

Основу постановки клинического диагноза составляет именно клиническая картина заболевания. Основной задачей данного раздела является обоснование характера патологического очага, его этиологии.

Приведем пример обоснования предварительного клинического диагноза:

Учитывая:

1) появление жалоб сразу после падения на затылок (имеется ушибленная рана затылочной области справа);

2) некоторую тенденцию к утяжелению в динамике на протяжении трех дней до момента курации (время нарастания отека мозга);

3) наличие очаговой симптоматики в виде правостороннего гемипареза больше выраженного в руке, моторной афазии;

4) наличие менингеальной симптоматики в виде ригидности мышц затылка до 2-х поперечных пальцев

=> можно обосновать следующий диагноз:

Ds.: ОЧМТ средней степени тяжести. Ушиб головного мозга средней степени тяжести, контузионый очаг левой лобной доли (по механизму противоудара). Субарахноидальное кровоизлияние. Ушибленная рана затылочной области справа.

XI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ОБОСНОВАНИЕ

В данном разделе целесообразно определить спектр инструментальных методов исследования, необходимых для подтверждения предполагаемого диагноза. Выбор того или иного метода необходимо обосновать, указав по­чему в данном случае именно он является выбором, в чем его преимущество при данном заболевании у конкоетного больного.

Ниже приведены наиболее часто используемые методы диагностики.

1. Методы нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно- резонансная томография с указанием отдела и др.).

2. Ультразвуковые методы (ультразвуковая доплерография, Эхо­энцефалоскопия и др.).

3. Нейрофизиологические методы (электроэнцефалография, реоэнцефа- лография, электронейромиография).

4. Рентгенологические методы (краниография, спондилография, ангиогра­фия).

5. Биохимические методы (коагулограмма, анализщ цереброспинальной жидкости и др.).

6. Прочие (серологические методы диагностики, полимеразно-цепная ре­акция и др.).

7. Консультации узких специалистов (нейроофтальмолога, отоларинголога и др.)