Клинико-психопатологическое исследование

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

Городской центр медико-социальной, психологической и психотерапевтической помощи населению

В.А. Жмуров, Е.И. Цилли, Е.С. Боробова, С.И. Иванов,

С.Е. Жмурова

Обследование и диагноз в психиатрии

(методические рекомендации)

ИРКУТСК- 2000

Клинико-психопатологическое исследование

Общие положения. Клинико-психопатологическое исследование (КПИ) является основным методом выявления и оценки психиатрических расстройств. Дополненное данными психологического эксперимента, оно дает возможность установить необходимые сведения, на которых базируется диагностический процесс. Важнейшим предварительным условием продуктивного КПИ является знание проявлений расстройств психической деятельности в закономерной их связи между собой.

Цель КПИ состоит в выявлении клинических фактов, характеризующих состояние личности, психической деятельности и поведения пациента на всем протяжении заболевания, отчасти также изучение условий и причин развития имеющихся нарушений. КПИ включает расспрос пациента, наблюдение за его поведением, сбор объективных сведений, проведение экспериментально-психологического исследования, анализ полученной информации и формулирование диагностических суждений.

КПИ варьирует в зависимости от состояния пациента, уже имеющихся сведений о нем, конкретных задач, которые предстоит решить. Понятно, что врачи неотложной помощи, в приемном покое, в амбулатории и стационаре действуют каждый по-своему. Врачи ведут себя по-разному в различных ситуациях: идет ли речь о первичном освидетельствовании, когда стоит вопрос о разграничении нормы и патологии; в тех случаях, когда у пациента уже есть несколько диагнозов; стоит ли задача уточнения синдромального диагноза или предстоит исследование динамики состояния под влиянием терапии, необходимо ли определить степень суицидального риска либо решаются задачи трудовой и судебно-психиатрической экспертизы и т.п. Многое зависит и от индивидуальности самого врача, его личных качеств, опыта, знаний. Единой жесткой схемы КПИ не существует по определению. Что и как делает врач, зависит от реальных обстоятельств, в которых проводится исследование. Случается, что требуется совсем немного времени, чтобы найти решение проблемы, но бывает, что и на это уходят недели, месяцы и даже годы - в психиатрии нет «царских» дорог к истине.

Опытного врача-психиатра учить тут особенно нечему. Все нижесказанное адресовано главным образом тем, кто начинает свою практическую деятельность. Им, опираясь на авторитет «видавших виды» клиницистов, было бы, кажется, уместным в качестве пожелания сказать несколько следующих вещей. Выдающийся русский математик М.В.Остроградский (1801 - 1862) говорил, что правила в математике существуют только для бездарностей. В известном смысле это справедливо и для психиатрии. В психиатрии много такого, чему невозможно научить, ее нельзя освоить по книжкам, лучшим наставником является здесь полная всяких неожиданностей клиническая реальность. Если, конечно, врач обладает мужеством смотреть в эту бездну и не прятаться за правила и инструкции. В психиатрии, далее, трудно быть уверенным в чем-то, кроме одного: знаний, сколько бы их ни было, всегда катастрофически мало, и чем больше их, тем больше сомнений они способны породить. Тем, кому всегда и все понятно, не помешает быть более осмотрительным и осторожным. Следует помнить, что каждый пациент - это всегда загадка, у каждого из них есть чему и поучиться. И, наконец, то, что касается любви к больным, о чем так пространно и столь охотно рассуждают. Любовь эта не может проявляться иначе, как в профессионализме - в старом и добром понимании этого слова. Красивым чувствам в психиатрии не место, а прекраснодушие не дает ничего, кроме сострадательной усталости.

В конце концов никому нельзя помочь, не умея этого делать, а ведь именно помощи и ждут от врача. К тому же реальная помощь - это далеко не всегда то, о чем часто думают пациенты и их близкие.

КПИ при первичном контакте начинается со знакомства с пациентом. Момент этот представляется очень важным, так как от него зависит, как будут складываться в дальнейшем отношения врача и пациента. До первой встречи весьма полезно иметь о больном предварительные сведения, обдумав которые, можно более целенаправленно спланировать работу. Врачу следует представиться первым. Необходимо справиться о том, какую форму обращения предпочитает пациент: имя и отчество или только имя, обращение на вы или на ты. Следует выбрать оптимальное расстояние для беседы. Обычно рекомендуется дистанция не более 2-3 метров и не ближе 50-60 см. В целях личной безопасности в некоторых случаях это расстояние может быть увеличено до необходимого. Важно видеть в беседе всего пациента и разговаривать с ним наедине, без родственников и посторонних. Исключения из этого правила разумеется возможны, они даже неизбежны, если проводится комиссионное освидетельствование или когда пациент бывает агрессивным или враждебно настроенным. Необходимо поддерживать контакт глаз, не следует пренебрегать и тактильным контактом, не будучи при этом фамильярным и не рискуя быть неправильно понятым. Иногда приходится объяснять пациенту цель встречи, убеждать его, почему она нужна. Пациент, в свою очередь, должен знать, что результат обследования и всей последующей работы во многом зависит от него самого. Любая ошибка, неточность или небрежность с его стороны могут оказать ему дурную услугу: сомнение врача может обернуться на пользу пациента, но это вовсе не обязательно. Врачу следует, со своей стороны, сделать все возможное, чтобы установить с пациентом отношения доброжелательного и делового сотрудничества, доверительности, а где-то и конфиденциальности. Однако это ни в коем случае не должны быть отношения зависимости. Не следует вступать в игру, которую иногда начинают близкие пациента или ведет он сам, когда они, к примеру, говорят, что видят во враче «бога», «спасителя», «единственную и последнюю надежду» и уж, конечно, «не забудут отблагодарить его, как следует». Важно сохранять равновесие и невозмутимость в ситуациях, если, напротив, по отношению к врачу выражается недоверие («молодой еще, неопытный»), высказывается недовольство, раздражение, демонстрируются сутяжные тенденции. Не нужно эмоционально вовлекаться в игру под названием «скепсис» («да что она может, эта психиатрия», «вот на Западе лечат, а что может быть хорошего у нас») и тем более в тех случаях, где оказывается прямое и косвенное давление, предъявляются непомерные требования («полностью вылечить», «вернуть к состоянию, что было до болезни») и т.д. Во всех подобных ситуациях врачу надо дистанцироваться от всех невольных и вполне сознательных посягательств на взвешенность и непредвзятость своих суждений и оценок, а склонных к зависимым отношениям пациентов всячески поощрять к активной роли в лечебно-диагностическом процессе и стимулировать их чувство ответственности. Можно и прямо сказать примерно следующее: «Я не Бог, но я сделаю все, что могу и что от меня зависит. Что из этого получится, увидим дальше. Я думаю, что в любом случае мне удастся Вам чем-то помочь. Но Вы должны знать, что многое будет зависеть и от Вас самих, от того, какой позиции будете держаться Вы. И нам обоим нужно помнить о том, что есть вещи, которые нам с Вами, увы, неподвластны. А пока наберемся терпения и ни в коем случае не будем терять надежды».

Непременно нужно оговорить с пациентом и такое условие. Мнение врача и пациента по тому или иному вопросу могут не совпадать. Врач вовсе не лишает пациента его права иметь о чем-либо свое собственное мнение и он готов уважать это право и не может с ним не считаться. Но и сам врач имеет ничуть не меньшее право на собственное суждение, и это вовсе не означает, что он не доверяет пациенту. Но он хотел бы, чтобы пациент принимал во внимание мнение врача, его оценки и, по возможности, ими руководствовался, даже если с ними не согласен. Если в расчеты пациента это не входит, можно не сомневаться, что хорошего контакта, взаимопонимания и сотрудничества не получится, во всяком случае, в начале. Можно ожидать, что работа с таким пациентом несколько осложнится.

Во время беседы приходиться задавать достаточно много разных вопросов. Вопросы должны быть короткими, ясными, точными и недвусмысленными, рассчитанными на ответное высказывание одной какой-то мысли. Следует убедиться, верно ли пациент их понимает. Поэтому не надо его торопить. Вопросы иногда приходится повторять, спрашивать, не слишком ли они для него трудны. Ответы пациента время от времени полезно переформулировать и при этом справляться, правильно ли врач его понял и можно ли этим ответом ограничиться. Особенно важно это делать там, где пациент затрудняется в подборе слов или неуверенно выражает свою мысль. Такая обратная связь совершенно необходима для достижения взаимопонимания, в чём, и это надо подчеркнуть, большинство пациентов сильно нуждаются - о многом они вообще рассказывают впервые, зная по своему печальному опыту, что немало людей даже из близкого окружения не умели их ни выслушать до конца, ни вполне понять. И, когда пациент видит по вопросам врача, что тот как бы угадывает наперёд его переживания, помогает их вспомнить и осознать, он может быть этим приятно удивлён. Проблемы доверия к опыту врача у пациента в данном случае, надо думать, не появится. Подобный тип беседы можно считать, наверное, наилучшим и в плане получения информации о пациенте, и в том, что можно было бы назвать психотерапией понимания, дополненной позже ответами врача на вопросы пациентов.

Когда пациенты открыто и непринужденно рассказывает о себе, вопросы нужны большей частью для уточнения и конкретизации его сообщений. Если же он склонен к монологу, то спустя какое-то время контроль за беседой врачу придётся всё же брать в свои руки и ограничить её рамками целесообразности. У пациентов, мало либо вовсе недоступных продуктивному контакту, беседа зачастую теряет смысл и уступает место наблюдению за спонтанным поведением. Трудна беседа с аутичными пациентами. Последние не проявляют желаемой активности в разговоре, не испытывают интереса к встрече с врачом, остаются непроницаемыми и закрытыми, не обнаруживают желания обсудить свои проблемы, не стремятся быть понятыми. Разговор идет медленно, тяжело, получаемые сведения скудны и часто весьма неопределенны. Врачу приходится говорить здесь едва ли не больше, чем пациенту, - а этого делать обычно не следует, - но иного выхода иногда просто не остается. Совсем по-другому складывается беседа с пациентами, которые отличаются установочным поведением и поддаются симулятивным побуждениям. Эти пациенты в большинстве своем ведут себя с излишней активностью. Заметно их стремление убедить врача в существовании изображаемой болезни. Нередки при этом попытки оказать эмоциональное давление, например, побудить чувство жалости, тщеславия, корыстолюбия. И нужно отдать должное проницательности некоторых пациентов, умеющих найти наиболее уязвимое место у своего врача. Они действуют искусно и словно бы следуют совету Грасиана Балтасара: «К каждому подбирай отмычки: В этом искусство управлять людьми... Все люди идолопоклонники: кумир одних - почести, других - корысть, а большинства - наслаждения... Надо... и двинуть в атаку ту самую страстишку - победа обеспечена». По ходу беседы таким больным полезно время от времени задавать некорректные при других обстоятельствах вопросы, содержащие подсказки впечатляющих обывателя и сомнительных по существу ответов о будто бы имеющихся расстройствах. Демонстрировать своей позиции врачу, конечно же, не стоит, ибо она будет тотчас раскрыта и это приведет к замене тактике симуляции. Не нужно только думать, что установочное поведение автоматически влечет вывод об отсутствии каких бы то ни было психических отклонений. Вычленить их и представить в очищенном виде бывает непросто. Немало сложностей возникает в разговоре с пациентами, которые приняли решение скрывать свое расстройство или, точнее, то, что врач, по их мнению, считает таковым, поскольку они сами их к расстройствам не относят. Здесь важнее, пожалуй, не то, что говорит пациент, а как он это делает. Обмолвки, поправки, повторы, паузы, незавершенные фразы и проглатывания слов, косвенные признания, жесты смущения, бегающий взгляд, спотыкания речи, яркие вегетативные реакции, неубедительность аргументации, имеющей целью опровергнуть прежние сообщения, настойчивость в просьбах о выписке, наигранная бодрость и легковесные оценки будто бы исчезнувших расстройств, ничем не оправданная уверенность, что ничего подобного не повторится никогда, неумеренная благодарность за лечение и лесть в адрес врача -все это, по меньшей мере, настораживает, особенно, если речь идет о недавних суицидных тенденциях, либо о вспышках агрессивных намерений, связанных с бредом и другими нарушениями.

Речь самого врача, по возможности, должна соответствовать культурному статусу пациента. Уместно напомнить в связи с этим следующее высказывание английского врача: «Старый врач говорит по латыни, новый - по-английски, а хороший врач говорит на языке пациента». Вообще же яркая, чистая и точная русская речь врачу вовсе не повредит, тем более, что с образом врача-психиатра часто связывают умение говорить метко и убедительно.

Пациента следует известить, что он вполне вправе не отвечать на вопросы, если ему трудно почему-либо это сложно сделать сейчас. Можно не сомневаться, что несколько позже, чувствуя расположение к врачу и уяснив свои обязанности, он сам обо всем расскажет охотно и без утайки. Прокурорская или императивная тональность беседы совершенно не свойственна роли врача. Неуместна также слащавая, покровительственная или вкрадчивая манера говорить - пациент интуитивно распознает, что за этим стоит, и отреагирует должным образом.

Весьма полезно по ходу беседы записывать сказанное пациентом, причем делать это по возможности дословно, особенно там, где сообщается об имеющихся психических отклонениях. Эти сообщения по большей части уникальны, их невозможно придумать и в точности воспроизвести по памяти. Правда, некоторые состояния разными пациентами описываются удивительно одинаковым образом, но общей картины это не меняет. Важно удостовериться, верно ли сделана запись. Для этого нужно зачитать ее и попросить больного исправить неточность. Всякий знает, как много недоразумений может быть связано с фиксацией искаженных сообщений пациентов и к каким досадным последствиям это приводит. По большому счету это важно и в том смысле, чтобы не давать никаких оснований для изрядно надоевших обвинений профанов в том, что в психиатрии все условно, а врачи-психиатры очень субъективны и могут писать, что угодно. Бывает, увы, и так, но уважающий себя врач такого позволить никогда не сможет. Некоторые пациенты относятся настороженно к тому, что врач тщательно протоколирует беседу, отождествляя ее на этом основании с чем-то вроде допроса. В таких случаях необходимо пояснить, что делается это исключительно для того, чтобы избежать возможных ошибок, цена которых слишком велика: диагноз в психиатрии порой опаснее самой болезни. Пожалуй, стоит напомнить здесь высказывание министра полиции у Наполеона после того, как последний казнил ни в чем не повинного герцога Энгиенского: «Это было нечто большее, чем преступление. Это была ошибка». Можно оговорить условие, что некоторые вещи, если пациент того не желает, в протокол вноситься не будут, пока он не даст на это свое согласие. Нет ничего страшного и в том, чтобы предоставить пациенту возможность ознакомиться с текстом беседы с ним. И если этот текст является идентичным воспроизведением его сообщений, он воспримет это нормально. К тому же он получит пример правдивого и ответственного поведения врача и, кто знает, может ему последовать.

В итоге всех разговоров врачу становится известно очень многое о самом пациенте, его близких, окружении, о поведении своих коллег. Разумеется, на самом деле все может обстоять и не совсем так, как это преподносится врачу, но делать нечего - правда всегда очень пристрастна. Поэтому, и не только, врачу следует избегать каких-либо устных оценок того, что он узнал. Ничто не может помешать ему выражать удивление, заинтересованность, сомнение или непонимание, тем более, что это поощряет пациента к большей открытости и непосредственности, но быть арбитром или судьей он не только не обязан, но и не должен к этому стремиться. «Оценка не превращает ложь в истину и истину в неистину, - говорил Мо-цзы, - Оценка - это выбор между полезным и вредным». Целью исследования является истина, а не решение проблемы добра и зла; нравственные проповеди тут неуместны. Особенно, если это касается поведения других врачей, с которыми пациент общался ранее и о которых он рассказывает иногда невероятные вещи. Здесь, кажется, самое время подумать о том, каким же врач видится больному, отражаясь в его сознании как в кривом зеркале. Критика действий других врачей обычно является тем бумерангом, который возвращается к врачу, и ничего, кроме вреда, это сообществу врачей не несет. Совсем другое дело, когда речь заходит о целителях, уже успевших «наследить» ранее, чем пациент оказался у врача. Тут могут потребоваться и убедительные аргументы, и хлесткие выражения в адрес того, что они делают, ни за что не отвечая.

По ходу беседы и параллельно ей врач изучает и невербальное поведение пациента: как он вошел в кабинет, как решает, где сесть и как сидит, в какой позе, каковы его жестикуляции, невольные действия, голос - все это нужно успеть заметить и найти выражения, чтобы описать. Объектом пристального внимания врача может быть и лицо собеседника - эта, по словам Г. Лихтенберга, самая привлекательная поверхность на Земле. Выражение лица, глаз, мимические реакции при обсуждении разных тем, игра вазомоторов, слезы, движения бровей, глазных яблок, крыльев носа, губ, нижней челюсти, появление желваков, расположение морщин способно многое сказать проницательному наблюдателю. Как, впрочем, и особенности речи пациента: фразеология, лексикон, мелодика, скорость, ритмика, логические ударения, употребление инвективной лексики, профессионального, уголовного или какого-то другого жаргона, использование медицинских терминов и т. д. Опытный врач может иногда по первым фразам пациента определить, с кем он имеет дело. Невербальным текстом, порою многозначительным, являются и отпечатки жизни на кожных покровах тела пациента: их цвет, наличие порезов, рубцов, следов от ожогов, инъекций от внутривенных вливаний, расчесы, состояние ногтей, странгуляционные борозды, укусы, татуировки, синяки. Все это требует изучения. Не стоит, к примеру, пренебрегать анализом татуировок. Некоторые из них непосредственно связаны с болезненными отклонениями. Так, изображение краба часто указывает на зависимость от наркотиков: если краб нарисован ползущим вверх, то это свидетельствует будто бы о желании освободиться от зависимости, а если вниз, то такое желание как бы исключается. Татуировки в виде точек па лице или обнаженных женщин на теле могут быть признаком пассивного гомосексуализма у мужчин. Множество татуировок говорит о стремлении подчеркнуть свою мужественность. У женщин чаще бывают татуировки в виде аббревиатур каких-то фраз, обычно любовного содержания. Например, наколка «шампанское» расшифровывается так: «шутишь, а мне понятна адская насмешка, скажи, как одолеть ее». Наколка «пиво» означает «прости и вернись обратно», «вино» - «вернись и навсегда останься», «гуси» - «где увижу, сразу изнасилую» и т. п. Татуировки часто наносятся в местах лишения свободы, в обществе с криминальной психологией они становятся предметом моды. Вообще, нужно бы сказать, что в работе с больными нельзя наверное определить, что именно окажется решающим при постановке диагноза, поэтому ничего нельзя оставлять без внимания.

Внешний вид и поведение самого врача, естественно, многое говорит и о нем самом. Если он вполне свободен от эгоцентризма, то он отлично понимает, что является не только исследователем, но и объектом исследования со стороны пациента и его близких, а также коллег и медицинского персонала. Мало-помалу вокруг врача складывается определенное общественное мнение и довольно устойчивая репутация, которую легко можно изменить только в одну сторону - худшую. Сосредоточенность на себе, боязливая замкнутость на узком круге понятий своей специальности, податливость в принципиальных вещах, неспособность дистанцироваться от мотивов личного интереса, стремление видеть пациента в зависимом положении, инфантильная уверенность в собственной непогрешимости, академическая оторванность от жизни, ориентация на внешнюю атрибутику успеха - это и немало другого отнюдь не свидетельствуют в пользу профессионального отношения к делу. Простота, открытость, пытливость, ясность ума и точность суждений, твердость и последовательность в главном, скромность, исполненная достоинства, терпимость, умеренность и спокойная сдержанность - вот, что нужно врачу. И ответом на вызовы сегодняшнего дня является весьма поучительный и трагичный пример Захарьина, непревзойденного диагноста, пример, который учит, что нельзя служить двум господам в одно и то же время.

Клинико-психопатологическое исследование. Собственно КПИ может проходить по-разному. Опытные врачи ведут его внешне будто бы бессистемно, но тем не менее очень целенаправленно, следуя при этом логике болезненных явлений и не сбиваясь на десятки возможных, но тупиковых направлений расспроса. Иногда кажется, они непростительно мало внимания уделяют изучению симптоматики заболевания, обсуждая, казалось бы, не относящиеся к делу вопросы. Беседуют об искусстве, политике, о текущих новостях, о цветах, соседях, шахматах, урожаях, стихийных бедствиях и т. д. Так, например, строил свои беседы с пациентами Д. Е, Мелехов и только позже становилось ясно, к чему все это: таким образом изучалась личность пациента во всей неисчерпаемой сложности ее отношений к миру и его ценностям. По своему познавательному значению другого метода, в сущности, нет и сегодня. Ни один личностный опросник, ни все они вместе взятые не идут с ним ни в какое сравнение. Беседа мудрого врача имеет к тому же неоценимое психотерапевтическое значение, поскольку она способствует самопознанию пациента, помогает ему осознать свою позицию к разным аспектам жизни и может быть в чем-то их пересмотреть.

И все же в лабиринте беседы всегда существует некий общий план, связанный с целью исследования. Если последняя заключается во всестороннем изучении пациентов, все другие варианты КПИ являются лишь его фрагментами, которые при известных обстоятельствах могут приобретать и самостоятельное значение. Важно подчеркнуть, что в любом случае обследование должно быть неспешным, дающим пациенту возможность высказаться до конца. Каждая тема разговора исчерпывается до полного завершения, иначе составить твердое суждение по тому или иному вопросу будет трудно. Непременным условием успеха является «въедливость» при изучении установленного психопатологического феномена. Если, к примеру, это сенестопатии, то необходимо выяснить характер, локализацию и проекцию болезненных ощущений, время и условия их появления, последующую динамику, эффективность терапевтических мероприятий, связанные с сенестопатиями предположения и реакции пациента. Из потока высказываний важно отобрать такие, которые более или менее точно передают его ощущения, чувства и мысли. Иногда приходится помогать пациентам формулировать свои переживания, так как самостоятельно им это трудно делать в силу разных причин. Обычно эта помощь сводится к просьбам уточнить детали сказанного или конкретизировать какое-то общее утверждение. Так, если пациент говорит о «страхе», «тревоге» или «апатии», не будет лишним спросить, что именно он имеет при этом в виду. Иногда на выбор можно предложить несколько типичных формулировок других пациентов, из чего он сумеет подобрать наиболее подходящую для себя. Следует быть готовым к тому, что об одном и том же пациент день ото дня или даже в течение одного дня может говорить по-разному. Так обычно бывает пока симптом «созревает» и постепенно принимает определенные очертания. В целом же придется мириться с тем, что изо всей информации о пациенте очень многое является сомнительным, искаженным и ненадежным, несмотря на самые упорные попытки что-то тут изменить. В грубом приближении это едва ли не половина того, о чем удалось узнать, если не намного больше. В связи с этим одной из самых больших трудностей в работе врача-психиатра является поиск достоверной информации, которая и составляет основу для твердых диагностических суждений.

Итак, общее направление КПИ может быть представлено следующим образом:

1. Спонтанные жалобы на свое самочувствие. В начале КПИ врач просит пациента по возможности более подробно и в любой удобной для него форме рассказать о том, что его беспокоит, тревожит или не устраивает. Рассказу его не мешает, внимательно слушает. Время от времени стимулирует пациента репликами типа «продолжайте... что еще? Подумайте, не забыли чего-нибудь» и т. п. Смысл такого расспроса состоит в том, чтобы выяснить не столько характер имеющихся отклонений, сколько степень их осознанности и возможности вербализации. Обычно бывает так, что сообщается совсем немного и далеко не о самом главном, в чем легко убедиться немного погодя. Если пациент не может или не хочет рассказывать о себе, можно попробовать начать беседу иначе. Ему коротко сообщают о том, что врачу стало известно из других источников, и просят прокомментировать, что в этом сообщении верно и что не соответствует действительности. Можно попросить пациента уточнить и конкретизировать те сведения, которые он нашел нужным подтвердить.

2. Систематический расспрос. Это планомерное выявление психических расстройств, при котором инициатива в беседе полностью переходит к врачу. Следует пока ограничить расспрос относительно небольшим периодом времени, предшествующим обращению за помощью, в надежде на то, что недавние события будут воспроизведены и с большей полнотой, и более точно. Этот период времени ориентировочно может составлять три-четыре недели, он специально оговаривается. Последовательность расспроса лучше построить пока не в хронологическом, а в логическом порядке, начав его с изучения относительно неглубоких расстройств по направлению ко все более глубоким и тяжелым. Если принять такой план, то порядок расспроса может выглядеть так:

• Нарушения сна и сновидений;

• Расстройства элементарной чувствительности;

• Нарушения аппетита, чувство жажды, изменения веса;

• Признаки нервно-психической возбудимости;

• Нарушения вегетативной регуляции, признаки эндокринной дисфункции;

• Состояние половой дисфункции;

• Нарушение сексуальной ориентации;

• Двигательные расстройства, нарушения речи. После изучения указанных расстройств психосоматического уровня расспрос продолжается в регистре аффективных нарушений:

• признаки подавленного настроения;

• признаки повышенного настроения.

Далее следует расспрос о нарушениях невротического уровня:

• обсессивно-фобические явления;

• истерические расстройства;

• ипохондрические нарушения;

• явления дисморфофобии;

• признаки нервной анорексии;

• симптомы психической анестезии;

• нарушения самосознания (явления деперсонализации);

• признаки зависимости от алкоголя, наркотиков, токсических субстанций, лекарственных препаратов;

Затем расспрос перекосится в область психотических нарушений:

• сверхценные и бредовые расстройства;

• иллюзии и галлюцинации;

• кататонические симптомы;

• признаки нарушения сознания;

• припадки.

Расспрос относительно кататонических явлений, спутанности сознания и припадков дает сравнительно немногое. По ходу расспроса ведётся наблюдение за поведением пациента, особенностями его речи, мышления, эмоциональных реакций, мимикой, жестикуляцией, изменениями активности, вегетатикой. Данные наблюдения нередко бывают более информативны, нежели всё сказанное пациентом. Попутно отметим, что опыт систематического расспроса, проводимого в упомянутой или какой-либо иной последовательности, никогда не помешает. С его помощью удаётся выявить немало расстройств, о наличии которых пациент даже может не подозревать. Кроме того, этот опыт необходим для формирования более зрелых форм расспроса: экономичных и ориентированных на изучение основных или ведущих нарушений. Наконец, он помогает освоиться в той сложной системе отношений, которая существует между разными симптомами психических нарушений и о чём вряд ли где-то можно прочитать.

После окончания расспроса о текущем состоянии уместно приступать к решению такой важной задачи, как определение времени начала. Временем начала болезни можно считать время появления нарушений психосоматического уровня. Например, это расстройства сна, изменение сновидений, нарушения вегетативной регуляции, ухудшение аппетита и т. п. Отчётливые признаки аффективных расстройств и тем более нарушений невротического уровня зачастую появляются много позже. Заметим, кстати, что психосоматические расстройства при становлении ремиссии исчезают обычно последними. Их можно считать надёжным индикатором начала и окончания активного болезненного периода. Но и это ещё не всё. Нередко встречаются случаи, когда тщательно собранный анамнез показывает, что истинное начало заболевания теряется далеко в прошлом и тянется с раннего детского возраста. Врачи, наблюдавшие пациентов в то время, зачастую и не представляли, во что могут вылиться безобидные и скоропреходящие отклонения спустя много лет. Однако с позиций сегодняшнего дня становится ясно, что же это было на самом деле. Разумеется, без знания особенностей детской психопатологии здесь не обойтись. Для сокращения времени на обследование, изучение предыстории заболевания, можно ограничиться расспросом, приуроченным к так называемым критическим периодам развития. Первым из них является младенческий возраст. Затем следует возраст 3-4 гола, потом 6-7 лет, отрочество, юность, середина жизни, период инволюции. Выявленные таким образом отклонения часто, если не всегда, связаны с нарушениями, которые наблюдаются в настоящее время.

Следующий этап расспроса может быть посвящён изучению динамики заболевания с того момента, который принят за его начало. Это также является важной и самостоятельной задачей. Её решение может выглядеть в виде графика, показывающего, как протекала болезнь за всё время своего существования. По графику должно быть видно, было ли это непрерывное, шубообразное, периодическое, волнообразное, стационарное течение, в виде коротких эпизодов с ремиссиями разной продолжительности, со сменой типа течения. Иногда удаётся с достаточной точностью установить длительность болезненных эпизодов, фаз приступов, время их начала и окончания, сезонность, принадлежность к какому-либо возрастному интервалу. Знание о предыдущем течении заболевания в прогностическом смысле трудно переоценить, оно поможет также более чётко определиться относительно патокинеза болезни.

Если предыдущий этап расспроса оказался удачным и тип течения идентифицирован, это может стать хорошей основой для изучения последовательности развития симптоматики заболевания. Конечно, только по одним воспоминаниям пациента и его близких безошибочное реконструирование болезни во всём его длиннике невозможно, часто приходится довольствоваться схематическими и весьма приблизительными построениями. Тем не менее не стоит пренебрегать даже самыми скромными результатами. Исследование патокинеза следует проводить применительно к установленному типу течения болезни и вопросы формулировать соответствующим образом. Изучение патокинеза будет, очевидно, неполным, если не расспросить пациента о том, где, чем, и сколько раз он лечился ранее и какими были результаты лечения. Ещё лучше иметь медицинскую документацию об этом, что немаловажно и для того, чтобы обеспечит преемственность в ведении и лечении пациента.

На этом анамнез заболевания можно, пожалуй, считать завешенным. Строго говоря, назвать данный фрагмент расспроса и соответствующий раздел истории болезни анамнезом болезни было бы не совсем правильно, поскольку врач-психиатр не всегда имеет дело с собственно заболеваниями. Так, умственная отсталость и расстройства личности и поведения процессуальными нарушениями не являются, хотя и они имеют свою историю. К упомянутым категориям пациентов не совсем подходит и то, что означается как история болезни. Старое русское название документа «скорбный лист» было в этом смысле и более трогательным, и более точным.

Следующая часть расспроса и соответственно истории болезни отводится изучению жизни пациента с самого начала её зарождения. Логично начать её с расспроса о наследственном отягощении по линии психических и других болезней, а также патологических состояний. Выясняется, кто из кровных родственников пробанда и чем болел, к какой линии родства (по отцу, по матери, по обеим линиям) они принадлежат, к какому поколению родства они относятся. Не следует при этом забывать и о собственных детях пациента, если таковые есть. Расспрос может подтвердить предположение о том, что у кого-то из детей пациента наблюдаются расстройства того же круга, что и у него. При изучении наследственной предрасположенности интересующие врача-психиатра патологические формы можно сгруппировать таким образом: душевные заболевания, встречающиеся в разные возрастные периоды (есть, вероятно, какой-то смысл в том, чтобы отметить возраст, в каком заболел тот или иной родственник); конституциональные аномалии (олигофрении, психопатии); атрофические процессы с картинами слабоумия; психогенные заболевания; самоубийства, алкоголизм, наркомании и депрессии; психосоматические заболевания; физические уродства и другие, соматические болезни. Бывает полезно узнать, на кого из родителей пациент больше похож внешне и по своим внутренним качествам. Значительное сходство с кем-либо из его родителей может указывать на линию наследования предрасположения к болезни.

Родительская семья. Устанавливается, какая она: полная, неполная, без одного из родителей, отсутствие или потеря в каком-то возрасте их обоих. Условия воспитания (автократический тип, эгалитарный и т. п.), материальное положение семьи, духовная атмосфера. Воспитание в детском доме, у родственников родителей, у приёмных родителей. Посещение детских учреждений. В связи с нередкими и участившимися случаями жестокого обращения с детьми, следует специально выяснить, было ли такое у пробанда, описать подробности. Описать также характер родителей, других близких людей и окружающих, непосредственно принимающих участие в формировании личности пациента.

Сведения о внутриутробном развитии и родах получают из имеющейся медицинской документации, а также из расспроса матери, если такая возможность представляется. Обращается внимание на возраст родителей во время зачатия пациента, продолжительность внутриутробного периода развития, наличие тяжёлых форм токсикоза, угрозы выкидыша, болезней и лечения матери, её психоэмоциональное состояние во время беременности. Употребление ею в период выхаживания пациента алкоголя, наркотиков, факты физических и психических травм матери, возможные попытки её избавиться от беременности. Вероятно, имеет значение и то, был ли ребёнок желанным или нет. Очень важно узнать как протекали роды, не было ли повреждений, гематомы, асфиксии, механического родовспоможения, сепарации с матерью в первые дни после родов. Сведения, о младенческом_ периоде. _развития. Их источником являются медицинская документация и расспрос близких пациента. Выясняются особенности кормления, психомоторного развития, эмоциональных реакций, формирования привязанностей, игровой активности, наличие невропатической симптоматики, припадков, частых болезней.

Раннее детство. Собираются сведения о разных сторонах развития личности ребенка; далее они сопоставляются с графиком нормального онтогенеза с тем, чтобы установить возможные от него уклонения в ту или иную сторону. Особое внимание уделяется изучению развития речи и познавательной деятельности, общения, формирования навыков опрятности и мануальных навыков, самосознания играм эмоциональности и активности ребенка.

Дошкольный период. Выясняются различные особенности развития ребенка, свидетельствующие о замедленном, ускоренном, асинхронном либо искаженном развитии. Об этом периоде жизни многие пациенты сохраняют отдельные воспоминания, о которых, и прежде всего наиболее ранних, узнать вовсе небезынтересно. В них, как в капле воды, порой отражаются общие контуры их будущей личности.

Ранний школьный и препубертатный периоды. Изучаются в первую очередь подробности школьной жизни, учебы, особенности взаимоотношений со сверстниками, учителями, внешкольные интересы и увлечения, возникшие проблемы и т. п.

Отрочество и юность. Выясняются, были ли какие-то отклонения в развитии и поведении, весьма нередкие в эти возрастные периоды. В данном возрасте могут встречаться неглубокие или стертые депрессивные расстройства, преходящие явления дисморфофобии, девиации поведения, сложные взаимоотношения с близкими, приобщение к разного рода подростковым и молодежным группам, в том числе и асоциальным; нередко наблюдаются патохарактерологические реакции и развития, окончательно оформляются конституциональные расстройства личности. Важно уточнить с какими проблемами сталкивался пациент в данном возрасте насколько успешно сумел их преодолеть, в чем и почему потерпел неудачу и т. д.

Последующие годы жизни - это уже не история становления личности, здесь биография свидетельствует о ее самостоятельной жизнедеятельности - могут быть представлены в виде хроники личных событий. Важно только, что бы это был не формальный, анкетный перечень сведений из жизни пациента. В описании событий биографии находит отражение мотивация тех или иных поступков пациента, его формы реагирования и поведения в разных ситуациях, его желания, стремления, мечты и аланы, неудачи и. достижения, его отношение к разным сторонам и явлениям действительности - словом все, что могло бы составить основу для суждений об особенностях характера и личности пациента. Если у него к моменту обследования есть и своя семья, то следует поподробнее остановиться на изучении внутрисемейных отношений.

В качестве самостоятельного раздела предыдущей части расспроса можно рассматривать изучение событий, непосредственно примыкающих к началу заболевания. Это могут быть физические травмы и, прежде всего, черепно-мозговая травма, острый стресс или длительная психотравмирующая ситуация, серия стрессов разной степени тяжести, интоксикации, соматические заболевания, гипоксия и т. д. Следует подчеркнуть, что в данной части анамнеза пациент и его близкие нередко высказывают собственные предположения о причинах болезни, зачастую далекие от действительности, искажая факты, путая хронологию событий. Разумеется, делается это большей частью неумышленно, из понятного желания объяснить для себя происходящее. Однако такие объяснения часто строятся по принципу: после этого, значит, вследствие этого. Нередко при этом следствие принимается за причину. Например, из-за болезни, еще не ставшей для окружающих и самого пациента очевидной, он может сам стать источником тех травмирующих его событий, на которые, он, конечно же, реагирует так или иначе, но именно эти события впоследствии будут рассматриваться как причина болезни. Другая возможная причина искажений состоит в неспособности принять действительность такой, какова она есть. Не каждому человеку по силам признать, что он страдает серьезным душевным заболеванием. Не всегда это могут сделать и его родственники, в особенности родители. В связи с этим строится какая-то утешительная теория развития болезни и в угоду ей тенденциозной интерпретации подвергаются факты прошлого. Существуют и другие психологические причины искажений анамнеза пациентом и его близкими. Поэтому приводимые ими сведения и объяснения не могут быть приняты на веру, они нуждаются в тщательной проверке и детальному анализу.

Анамнез жизни можно закончить описанием характера и личности пациента. Это едва ли не самая трудная часть расспроса как для пациента, так и для врача, и без преувеличения, самая важная.

В. Гюго однажды сказал, что у человека есть три характера: один для себя, другой для окружающих и третий - тот, который существует на самом деле. Пациент предоставляет изучать наблюдателю большей частью второй характер, скрывая первый и ничего не зная о третьем. Поскольку знание о последнем означало бы умение предвидеть поведение человека в самых разных ситуациях, ровно постольку такое знание представляется предельным и недостижимым. Тем не менее считать это поводом для отчаяния не следует, кое-что о человеке можно узнать из расспроса его самого, а также со слов знающих его людей. Тут могут быть использованы разные приемы. Расспрос пациента обычно начинают с просьбы описать собственный характер. Сообщения эти большей частью являются скудными и ограничиваются указанием 3-5 черт характера типа «спокойный», «добрый», «честный» и т. п. Это как бы визитная карточка пациента, его желание выглядеть таким в глазах окружающих. Возможно, что большего он сказать о себе не в состоянии; в этом случае его рассказ отражает степень знания самого себя. Экстраверты могут сообщить о себе обычно меньше, нежели интроверты. После этого пациента можно попросить рассказать о характере того из родителей, на кого он считает себя более похожим. Такой рассказ иногда бывает подробнее, чем сообщение о себе. Можно использовать такой прием: попросить пациента в течение 10-15 минут написать по отдельности о своих положительных и отрицательных чертах характера. Данный прием позволяет узнать, помимо прочего, и о том, что он считает позитивным и негативным в характере вообще. Кроме того, сравнивая число тех и других черт характера, выявить самооценку пациента той части, которая связана с его характером. Далее можно провести расспрос, конкретизирующий письменный отчет пациента. Бывает полезным систематический расспрос пациента о его характере в той последовательности, в какой врач может вспомнить о типах акцентуации личности. Эту часть расспроса можно заменить обследованием с помощью клинического личностного теста (КЛТ), описание которого дается в приложении. Следует воспользоваться также возможностью поговорить с пациентом о его ценностях, потребностях, планах, вкусах, привязанностях, интересах, о том, чего он не любит, что вызывает его отвращение, негодование, раздражение, имея при этом в виду доболезненный период. Анализ биографии пациента имеет в этом плане более серьезное значение, чем прямой расспрос, так как о многих вещах вспомнить трудно под влиянием болезни.

3. Изучение дефицитарных расстройств. Состоит из двух частей: расспроса и экспериментальной части. Цель расспроса заключается в том, чтобы выяснить, находит ли в настоящее время пациент какие-то отклонения в сферах:

-внимания;

-памяти;

-эмоций;

-умственной деятельности;

-интеллекта;

-активности, работоспособности;

-характера, личности.

Наличие жалоб указывает большей частью на негрубый характер соответствующих расстройств, возникших под влиянием болезни, когда пациенты оказываются в состоянии сравнить свой преморбидный статус и актуальное самочувствие. При непрогредиентных патологических состояниях и тяжелых нарушениях жалоб сравнительно немного либо их нет. Расспрос следует конкретизировать и просить пациента приводить недавние или хорошо сохранившиеся в памяти, примеры того, что он сам считает отклонением от нормы для себя.

После окончания расспроса можно провести небольшое экспериментальное исследование. Пренебрегать им не следует даже в тех случаях, когда пациент работал с клиническим психологом, поскольку психическая активность подвержена иногда значительным колебаниям; нередко бывает так, что в заключении психолога не отмечается значительных отклонений, а врач их выявляет, и точно также случается обратное. Экспериментальные приемы, которые могут быть использованы врачом, обычно не претендуют на количественную оценку обнаруженных отклонений. Объем этих исследований может варьировать в широких пределах в зависимости от того, что именно интересует врача. Пожалуй, стоит заметить, что не всегда главным в клиническом эксперименте является ориентация на уровень успешности в выполнении заданий; не менее, а может быть и более важным бывает наблюдение за поведением пациента. Нередко при этом обнаруживаются разного рода отклонения, которые не прояснились во время расспроса.

Приведем некоторые задания для клинико-экслерименталыюго исследования.

Внимание. Устойчивость внимания может быть изучена следующими приемами.

а) Следует попросить пациента перечислить месяцы года в прямом и обратном порядке, не делая при этом остановок и не отвлекаясь на посторонние вещи. Пациенту нужно перед этим сказать, что это обычная процедура, что результат не имеет большого значения, это не какой-нибудь экзамен, что врачу хочется увидеть сам факт работы; каждый работает по-своему и именно это обстоятельство, а не возможные ошибки, которые случаются у любого, врача в первую очередь и интересуют.

б) Другой прием состоит в просьбе выполнить последовательное сложение, например, к пяти прибавлять по семь до тех пор, пока врач не попросит остановиться.

в) Третий способ проверки устойчивости внимания заключается в просьбе выполнить последовательное вычитание, например, от ста пятидесяти отнимать семь до тех пор, пока ничего не останется.

При выборе задания необходимо учитывать образовательный уровень пациента: слишком простые задания могут его задеть и заставить считать, что его принимают за умственно отсталого. Распределяемостъ внимания может быть исследована заданиями, в работе над которыми приходится выполнять два и более видов деятельности. Это может быть последовательное вычитание от двухсот пятидесяти по семнадцать с называнием вслух каждого четного или нечетного результата. Можно усложнить задание: четный результат дополнять поднятием правой руки, а нечетный - левой, называя вслух какой-то из них.

При хорошей способности к устойчивому вниманию и его распределяемости указанные задания выполняются достаточно быстро и без ошибок. Пробы на концентрацию внимания могут быть такие:

а) Например, операции с дробями (разумеется, если пациент не забыл, как они выполняются): 1/2 + 1/3;3/2 - 2/3; 3/4 + 4/3; 1, 75 + 1/3.

б) Если дроби забыты, можно предложить такие задания: 1 рубль 25 копеек + 5 рублей 12 копеек; 2 рубля 52 копейки вычесть 1 рубль 25 копеек.

Может быть проведено исследование наблюдательности. С этой целью пациенту предлагают ряд из четырех слов, которые расположены в определенном порядке, и сопровождают это просьбой дописать или назвать вслух пятое слово, такое, чтобы порядок слов не нарушался. Вот возможные к использованию ряды слов:

- Рак, Обед, Овца, Огород;

- Ум, Вес, Пост, Труба;

- Смех, Успех, Восторг, Трость;

- Ад, Сад, Фрак, Оплата.

Необходимо убедиться, что испытуемый верно понял инструкцию к заданию, иногда можно попросить его повторить ее текст.

Память. Кратковременную память на слова проверяют таким образом. Испытуемому предлагают внимательно выслушать, запомнить и повторить в любом порядке спустя 2-3 секунды набор из 10 коротких слов. Слова эти не связаны между собой и ассоциировать их без специальных навыков трудно. Затем зачитывают (можно предъявить на 10-12 секунд их запись) эти слова и просят их повторить. Правильное воспроизведение 5-10 слов считают признаком нормального состояния кратковременной памяти на слуховые или зрительные образы слов. Через 50-60 минут можно повторить просьбу вспомнить слова, которые ранее были предъявлены. Количество верных ответов в норме сокращается па 1 - 3. Таким образом, будет установлено состояние долговременной памяти па механический набор слов. Существует много разных используемых для проверки памяти наборов слов, в том числе следующие два:

- Лес, Пол, Кот, Мел, Сок, Лом, Пот, Вес, Бок, Мох;

- Пар, Сук, Нос, Рак, Сад, Пик, Мол, Ток, Дом, Век.

Может возникнуть потребность в изучении состояния памяти на имена. Методика при этом остается прежней. Набор возможных имен, самых ходовых, мог бы быть таким:

- Елена, Олег, Виктор, Татьяна, Галина, Федор, Василий, Наталья, Борис, Людмила.

Иногда возникает необходимость в проверке способности запоминать последовательность событий, чередующихся без всякой связи между собой. В эксперименте такие события можно заменить серией цифр, для запоминания которых трудно найти какой-то алгоритм. Инструкция предусматривает воспроизведение ряда из 10 слов в той же последовательности, в какой они были предъявлены. Приведем два таких ряда цифр:

- 2,4,3,0,8,9,6,1,5,7;

- 6, 1,3,0,5,7,2,4,8,9.

При нормальной памяти на последовательность событий обычно бывает достаточно не более 2-3 повторений ряда цифр для безошибочного его воспроизведения; после каждого повторения испытуемый воспроизводит то, что он сумел запомнить. Результаты воспроизведения фиксируются с целью изучения динамики запоминания.

При воспоминании слов, имен, цифр могут встречаться повторения уже сказанного (наклонность к персеверациям); новые, отсутствующие в стимульном материале слова, имена и цифры (склонность к фантазированию, конфабуляциям, подменам), колебания в успешности воспроизведения по мере продолжения эксперимента (истощаем ость внимания); низкие результаты иногда связаны с отсутствием мотивации на успех либо со стремлением к демонстрации своей несостоятельности, с повышенной отвлекаемостью внимания, неспособностью мобилизовать себя на выполнение задания и другими причинами, поэтому не всегда они характеризуют состояние собственно памяти.

Бывает, что нужно проверить состояние пространственной памяти. Испытуемому предлагается закрыть глаза и мысленно перемещаться по лабиринту: «Представьте, что Вы идете прямо, теперь поворачиваете налево, затем направо, опять направо, налево и т. д» - всего 10 поворотов. Врач рисует для себя график воображаемого пути испытуемого, а после «путешествия» просит пациента изобразить этот путь таким, каким он его запомнил. При хорошей пространственной памяти безошибочно запоминаются все 10 поворотов.

Не лишена смысла проверка ассоциативной памяти. Инструкция звучит так: «Вам предлагается выслушать и по возможности запомнить 20 пар слов. После этого я (врач) буду называть только одно слово из пары, а Вам (испытуемому) нужно попытаться вспомнить, какое было второе слово. Понятно ли Вам задание? Если Вы готовы, приступим». Набор пар слов может быть таким:

1. Берег - Пена 11. Учеба - Память

2. Весна - Трава 12. Камни - Серьги

3. Шум-улица 13. Бритва Усы

4. Звуки - Рояль 14. Краска - Пол

5. Болезнь-Слабость 15. Скворец - Дерево

6. Магазин - Сдача

7. Туман - Утро

8. Обед-Запах

9. Телефон - Новость

10. Машина - Масло

При нормальной ассоциативной памяти правильно воспроизводится 18 и более парных слов.

Умственная деятельность. Изучаются способность выполнять основные умственные операции (сравнение, обобщение и т. д.), сопоставлять суждения и производить умозаключения. Помимо того, оценивается умение интерпретировать пословицы и поговорки, хотя в большей степени это характеризует, пожалуй, интеллект, нежели формальные аспекты мышления.

Исследование можно начинать с заданий на сравнение. Инструкция звучит так: «Я назову сейчас два слова или, что одно и тоже, два понятия. Сравните их друг с другом. Если Вы посчитаете, что между ними есть различие, скажите, в чем оно заключается. Здесь нет правильных или неверных ответов, каждый отвечает по-своему и было бы интересно узнать именно Ваше мнение». Можно предложить здесь такие разные по степени сложности пары сравниваемых понятий:

11. Камень - Кирпич

12. Сено-Солома

13. Смысл - Значение

14. Сердитый - Злой

15. Радость - Счастье

16. Ошибка- Заблуждение

17. Труд-Работа

18. Ум-Мудрость

19. Ценность - Стоимость

20. Речь - Язык

Не всегда бывает возможность или появляется необходимость приводить испытуемому для сравнения все 20 пар понятий, можно ограничиться 3-4 парами простых и таким же количеством более сложных понятий. Ответы и все, что кроме них говорит испытуемый, полезно записывать, они могут быть довольно интересными не только в формальном их значении, но еще более по существу, выражая то или иное отношение к рассматриваемому явлению. Важно обращать внимание на те признаки, по которым различаются понятия: конкретно-ситуативные, отвлеченные, формальные.

Далее логично перейти к заданию на подбор антонимов, т. е. слов с противоположным значением. Ключевая часть инструкции может выглядеть так: «Я буду сейчас называть одно слово за другим. К каждому из них Вам нужно будет найти такое слово, которое прямо противоположно по своему значению. Например, я назову слово «тяжелый», а Вам надо ответить словом». Если пациент нашел верное слово, это значит, что он понял задание и можно приступить к его выполнению. Предлагаемый далее список включает слова, к которым подбор антонимов может показаться простым не всем испытуемым:

1. Черный

2. Тусклый

3. Привлекательный

4. Упругий

5. Великий

6. Наивный

7. Жирный

8. Короткий

9. Великодушный

Точность в подборе антонимов может свидетельствовать о ясности и дифференцированности понятий испытуемого.

Следующее задание адресовано способности выполнять операцию обобщения. Инструкция такова: «Я назову Вам три слова или понятия. Вам нужно обозначить их каким-то одним словом или коротким выражение. Например, «стакан, миску и кружку» можно назвать одним словом...». После верного ответа эксперимент можно начинать, если у испытуемого нет возражений, либо он заметно утомился. Перечень триад понятий, подлежащих обобщению, может быть следующим:

1. Микроб, крокодил, лиса.

2. Река, лужа, океан.

3. Жесты, мимика, позы.

4. Радость, веселье, грусть.

5. Бутыль, канистры, бочка,

6. Трудолюбие, вспыльчивость, обидчивость.

7. Компас, линейка, часы

8. Землянка, дворец, палатка.

9. Буква, иероглиф, цифра.

10.Свеча, лампа, прожектор.

Снижение способности обобщать может проявляться неверным обозначением даже простых групп явлений. В случае искажения процессов обобщения правильные и неправильные ответы не зависят от степени сложности задания. Задание на исключение лишнего предмета или явления может, вероятно, рассматриваться в качестве модели операции абстрагирования в той ее интерпретации, в какой она является игнорированием того, что в данном контексте представляется не имеющим значения или не относящегося к главному. Инструкция выглядит так: «Я назову Вам сейчас четыре предмета или явления. Один (одно) из них может оказаться лишним, не подходящим ко всем остальным. Если Вы увидите, что это, по Вашему мнению, действительно так, то назовите, что же является лишним, и скажите, почему Вы так думаете». Приведем возможный список заданий на исключение лишнего:

1. Диван, кровать, стол, ваза.

2. Грипп, чума, наркомания, понос.

3. Азия, Африка, Америка, Россия.

4. Кошка, рысь, собака, корова.

5. Солдат, сапер, танкист, пехотинец.

6. Хлеб, колбаса, ветчина, яичница.

7. Тоска, восторг, обида, малодушие.

8. Утюг, камень, цветок, дерево.

9. Водка, пиво, самогон, коньяк.

10. Три, семь, пять, четыре.

11.Крестьянин, рабочий, капиталист, профессия пациента.

12. Красный, прозрачный, синий, белый.

13. Марс, Венера, Юпитер, Сатурн.

14. Алмаз, бриллиант, рубин, изумруд.

15. Моцарт, Пушкин, Стендаль, Гюго.

Выполнение данного задания хорошо иллюстрирует склонность к выделению конкретно-ситуативных признаков, а так же эгоцентризм в виде подчеркивания личных предпочтений.

Интерпретация пословиц. В самом общем виде неверное толкование пословиц может указывать на диссоциацию образного и отвлеченного видов мышления, когда образ, заключенный в пословице, не можетбыть переведен в соответствующую ей общую мысль и идею. Непонимание значения пословиц указывает, вероятно, также на те трудности, которые испытуемый встречает в отборе жизненных ситуаций, по отношению к которым пословица предписывает тот или иной способ действия. В этом смысле толкование пословиц уместно рассматривать и как показатель интеллектуальных возможностей пациента, способность его ориентироваться в событиях жизни и учиться действовать в них тем или иным способом. Таким образом, внешняя простота задания является обманчивой: неспособность справляться с ним свидетельствует о серьезных проблемах умственной и интеллектуальной деятельности. Инструкция звучит следующим образом: «Я назову вам сейчас несколько пословиц. Их каждый человек понимает по своему, так что неправильных ответов здесь не бывает. Вам нужно только сказать как вы сами их понимаете. Не смущайтесь, если встретитесь с незнакомыми пословицами. Устроит ваш ответ в любой форме, лишь бы ваша мысль была понятной. Можно приводить ответы и в виде других пословиц с одинаковым, как вы считаете, значением для Вас». Если испытуемый уяснил, что от него требуется, и не возражает работать, можно приступить к делу. Далее приводится перечень ряда распространенных и сравнительно редких, забытых славянских пословиц, заимствованных у В. И. Даля и Л.С. Пушкина:

1. Не в свои сани не садись.

2. Не плюй в колодец - пригодится самому /самой/ воды напиться.

3. Шило в мешке не утаишь.

4. Не всё то золото, что блестит.

5. Не плюй другому в кашу.

6. Дурная голова не седеет и не лысеет.

7. Одно нынче лучше, чем два завтра.

8. В молодости и чёрт не дурён собою.

9. Не было бы счастья, да несчастье помогло.

10.И чёрная корова даёт белое молоко.

11.С лица воду не пить.

12. Любишь хозяина, люби и его собаку

13.Гроза бьёт по высокому дереву.

14.На грех мастера нет.

Данный перечень может быть легко увеличен, причём за счёт пословиц, имеющих глубокий жизненный смысл, что позволяет обсудить и экзистенциальную проблематику, прояснить позицию испытуемого по ряду вопросов, узнать о важных событиях его биографии.

В отличии от толкования пословиц задание на интерпретации поговорок направлено не столько на изучение умственных и интеллектуальных способностей, сколько, как уже упоминалось, на выявление склонности к аутизму. Поговорки - это выражения с условным значением и оно постигается в ходе непосредственного общения с окружающими, усвоения того культурального контекста, в котором происходит формирование личности. Оторванность, изоляция от этого контекста проявляется, в частности, непониманием поговорок. В связи с этим данное задание не следует давать иностранцам, им оно в большинстве случаев почти или вовсе недоступно. Инструкция формулируется также как и к заданию на толкование пословиц. Перечень возможных поговорок может выглядеть приблизительно так:

1. Класть зубы на полку.

2. Сесть в лужу.

3. Дать по шапке.

4. Вылететь в трубу

5. Намыливать шею.

6. Пустить по ветру.

7. Держать нос по ветру.

8. Остаться на бобах.

9. Закручивать гайки.

10. Подлить масло в огонь.

11. Лезть в бутылку.

12. Ломиться в открытую дверь.

13. Отделать под орех.

14. Умывать руки.

15. Развесить уши.

Обычно бывает достаточно спросить значение 5-7 поговорок, чтобы стало ясно, как в целом испытуемый справляется. Это задание, как и другие, желательно варьировать и по возможности не повторяться, особенно если испытуемый находится на стационарном обследовании и имеет возможность общаться с другими пациентами. Среди последних иногда проводятся настоящие дискуссии по поводу правильных и неправильных ответов на экспериментальные задания, так что не всегда бывает потом легко решить, чьи ответы пациент приводит врачу.

Исследование способности к суждению может проводиться в форме обсуждения с пациентом каких-либо заметных текущих событий. Бывает достаточно спросить, что думает он по тому или иному поводу. Как оценивает, например, экономическую ситуацию в стране, в чем видит причины растущей безработицы, как относится к ставшим ему известными научным открытиям и т. п. При этом важно обращать внимание на степень аргументированности и самостоятельности суждений, учет фактических оснований. Если то или иное суждение обосновывается чьим-то мнением, то почти всегда можно с уверенностью говорить о повышенной внушаемости, зависимости и готовности к влиянию извне. Не будет лишним спросить о том, что заставило пациента думать именно так, а не иначе, каким образом он пришел к высказанному им мнению. Очень часто при этом выясняется, что его мнения и оценки индуцированы средствами массовой информации, суждениями авторитетов и т. п. Другой способ проверки способности к суждению может, по-видимому, состоять в выявлении умения определять понятия. Определять понятия означает конструировать их по неким признакам, и проблема сводится в сущности к тому, чтобы выделить главные из них, как раз те, которые можно представить в виде одного, двух или более суждений. Чтобы убедиться в способности испытуемого к верным и точным суждениям можно попытаться попросить его определить несколько понятий из тех, которыми пользуются в обиходе постоянно. Например, это такие понятия, как окно, лес, дружба, любовь, зависть, ревность, характер, бизнес, закон и т. п. Такого рода попытки врача нередко заканчиваются ничем, вероятно, данное задание не относится к числу самых доступных, однако оно отчетливо иллюстрирует пропасть, разделяющую легкость в употреблении слов и способность к полновесным суждениям. Наконец, еще одно задание на способность к суждению заключается в просьбе на идентификацию логического отношения. Задание выглядит следующим образом. На отдельном листе бумаги испытуемому предлагается текст логического уравнения, любого из трех нижеприведенных.

1. Вращение Земли = 1) Несчастье 2) Притяжение 3) Туча 4) Деньги
время суток слезы течение рек дождь богатство

2. Смелость = 1) Красное 2) Аппетит 3) Страдания 4) Книги
характер цвет голод боль полка

3. Стол = 1) Сосна 2) Волк 3) Олень 4) Рыба
мебель берёза животное лес уха

Просьба состоит в том, что чтобы в правой части уравнения выбрать такую пару понятий, логическое отношение между которыми одинаково с таковыми в левой части того же уравнения. Пожалуй, из всех видов отношений между понятиями и явлениями выбор каузальных связей представляется едва ли не самым рискованным и часто безнадёжным занятием. Между тем именно в отношении этих связей люди ведут себя более самонадеянно, принимая за причинно-следственные отношения всё, что угодно, но что таковыми в действительности не является: Ошибки в отборе каузальных связей составляют одну из наиболее характерных особенностей паралогического мышления, нередко такие ошибки проступают также в резонёрстве.

Способность к умозаключениям может быт