Эпидемиологическое исследование в психиатрии

Таблица 2

Число душевнобольных в отдельных странах (на 1000 чел.)

130 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Окончание табл. 2

Однако проведенные переписи не могли дать представления об истинной распространенности психических заболеваний среди населения. Обследования, как правило, были неполными, выборка лиц для медицинского освидетельствования часто определялась по указанию местных должностных лиц. Поэтому приводимые данные переписи имеют лишь историческое значение.

Выявлению психически больных среди населения придавали важное значение отечественные психиатры (В. А. Тромбах). Данные о числе больных среди населения они считали основной предпосылкой для построения психиатрической помощи и разработки вопросов социальной психиатрии. Так, по поводу учета психически больных П. И. Якоби писал, что «при проведении переписи больных по районам важно определить не только количественный, но и качественный состав больных, чтобы сообразно с ним организовать и надлежащую помощь». Вместе с тем он подчеркивал, что в основе нормативов помощи должна быть не перепись, а постоянный планомерный учет обращающихся за лечебной помощью психически больных.

Интересны исследования, выполненные В. И. Яковенко. На основе этих исследований им была составлена карта топографии психозов в Московской губернии и проведен анализ состава душевнобольных среди населения.

Однако явная интенсификация изучения распространенности психических заболеваний среди населения и факторов, влияющих на их возникновение, началась лишь после Второй мировой войны. В западных капиталистических странах это было обусловлено вниманием к развитию внебольничной психиатричес-

131 Глава 11. Параклинические методы обследования

кой помощи, а в последующем внедрением в практику внебольничного лечения психотропными средствами. Это направление исследований в 50-е гг. XIX в. официально определилось как неинфекционная эпидемиология. Такое терминологическое определение данного аспекта исследований, помимо формального значения, т. е. квалификации содержания предмета и его задач, имеет научно-методический смысл. Это позволяет уточнить круг вопросов, проблем научного или практического характера, которые могут быть решены с помощью эпидемиологических исследований, а также способствует разработке методических вопросов неинфекционной эпидемиологии, необходимых для осуществления этих исследований.

Как известно, большие достижения инфекционной эпидемиологии казались возможными в связи с разработкой специальных методических предпосылок, определяемых знанием структуры эпидемиологического процесса, этиологических факторов, патогенеза и путей распространения многих инфекционных заболеваний. В то же время, по поводу этих вопросов в психиатрии знания недостаточны или вообще неопределенны. В связи с этим задача разработки методических предпосылок для эпидемиологических исследований в области психиатрии приобретает исключительное значение.

К числу важных показателей, установление которых влияет на оценку особенностей эпидемиологических ситуаций, относятся заболеваемость, болезненность или общая заболеваемость, риск заболеваемости (А. М. Раппопорт). Под заболеваемостью обычно понимают число новых больных, появившихся среди населения за год, а под болезненностью — общее число больных, включающее ранее состоящих на учете и вновь заболевших за год.

В англо-американской литературе понятие «болезненность» (prevalence) дифференцируется в различных вариантах: болезненность на определенный период (point prevalence), болезненность за какой-то период жизни (period prevalence). Расчет всех этих показателей ведется на 1000 или 10 000 человек. Эти показатели могут приводиться в общем или стандартизированном виде, например стандартизация больных и населения по определенным возрастным группам, полу, профессиям и т. д. При ясности в значении приведенных показателей практическое определение их для Ряда психических заболеваний — весьма трудное дело. Сроки Начала заболевания, а следовательно, и заболеваемость, легко

132 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

могут быть установлены, если заболевание возникает в связи с действием тех или иных причин или имеет острое начало. Большие сложности возникают в случаях медленного вялого начала болезни, особенно когда приходится отграничивать патологические черты характера в рамках преморбидных свойств больного от проявлений, обусловленных уже болезненным процессом.

При определении такого показателя, как болезненность, трудности возникают в связи с отсутствием надежных методов идентификации больных и выявления душевнобольных. Как известно, характер клинических проявлений ряда заболеваний не всегда дает возможность для уверенной оценки отдаленного наблюдения не только в дифференциально-диагностическом плане, но и в плане обнаружения самого заболевания.

Попытки прибегнуть к формальным признакам для решения этого вопроса, т. е. регистрации фактов — обращалось ли данное лицо к помощи психиатра, взято ли оно на учет у психиатра и т. д., также не могут обеспечить полного решения этой проблемы (Лин-Цунг-и, К. И. Стендли).

В эпидемиологических исследованиях, особенно среди специалистов западных стран, применяется определение риска заболеваемости по формуле Вайнберга. Риск определяется как вероятность появления болезни у каждого человека, прожившего достаточно долго, чтобы быть подверженным болезни в годы, когда она обычно возникает. Сущность этого метода может быть проиллюстрирована на примере оценки риска заболеваемости шизофренией. Для шизофрении опасный возраст определяется от 15 до 45 лет, хотя отмечаются случаи заболевания как в более раннем, так и более позднем возрастах. Применяется следующая формула:

,

где Р — риск заболеть; а — число обнаруженных больных; В — численность изученного населения; В_о — число пробандов, не достигших «рискового возрастного периода»[4]; В_т — число пробандов, находящихся в «рисковом возрастном периоде».

Однако этот метод подвергся «суровой критике» (Лин-Цунг-и).

Другим важным обстоятельством в проведении эпидемиологических исследований является вопрос об источниках инфор-

133 Глава 11. Параклинические методы обследования

мации, на основе которых определяются показатели заболеваемости и болезненности. Эти источники делят на первичные и вторичные. Первичные — это сведения, получаемые при непосредственном обследовании больных, вторичные — сведения, получаемые из больниц, социальных агентств (за рубежом), судов, различных комиссий и т. д.

Сведения, входящие в понятие первичной информации, следует отнести к наиболее надежным, но и они также зависят от клинической подготовки исследователей, от того, в какой мере клиническая ориентация исследователей унифицирована в случаях, когда исследование проводится группой специалистов. Вторичные источники, если они медицинские, помимо тех недостатков, которые могут быть свойственны и первичным, а именно — недостаточность и разноплановость клинической оценки, часто бывают неполными. Так, данные стационаров о числе леченых больных могут скорее отражать отношение общества к больным, возможность госпитальной помощи, чем заболеваемость и болезненность. Указывается, что 15% больных шизофренией остаются не включенными в госпитальную статистику. По нашим наблюдениям, не лечились в стационаре 17% больных шизофренией из общего числа состоящих на учете в одном из психоневрологических диспансеров Москвы, а из числа больных с пограничными расстройствами к стационарному лечению прибегает лишь незначительное количество.

Практика эпидемиологических исследований в СССР показала, что надежным источником информации для проведения таких изучений могут быть психоневрологические диспансеры, составляющие у нас основу внебольничной психиатрической помощи.

Диспансеры, действующие на основе принципов активного выявления больных среди населения, систематического и постоянного их наблюдения, а также проведения необходимой терапии и социально-реабилитационных мер, могут давать надежные данные как о заболеваемости, так и о болезненности. Эти данные имеют большие преимущества. Они представляют как бы итог многолетнего активного выявления психически больных с достаточно подробной характеристикой их заболевания. Непосредственное обследование населения с целью выявления психически больных, помимо своей большой трудоемкости, не может выявить больных с благоприятными формами психических заболеваний, при таком исследовании представляет трудность Ретроспективная оценка ранних состояний больных.

134 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Однакоследует иметь в виду, что данные диспансеров имеют действительную значимость для эпидемиологических исследований только в том случае, если деятельность диспансеров отвечает определенным требованиям. Прежде всего диспансерная помощь должна быть доступной и приближена к населению. Многими наблюдениями доказано, что обращаемость больных как в психиатрические диспансеры, так и в другие внебольнич-ные учреждения находится в прямой зависимости от расстояния. Чем дальше больные находились от этих лечебных учреждений, тем реже они туда обращались за помощью. Другой важный момент — это то, что диспансер должен достаточно продолжительное время (по крайне мере, не менее 10 лет) функционировать в данном районе, так как в его деятельности отмечается определенная динамика в формировании контингента учтенных больных. В первые периоды наблюдается рост числа учтенных больных, в последующем же происходит стабилизация данного показателя. Если стабилизация приобретает продолжительный характер, то можно считать, что при имеющихся принципах функционирования внебольничной психиатрической помощи и при неизменном положении больных в обществе (отношение к ним окружающих, их социальные права и возможности) процесс их выявления среди населения можно считать в основном завершенным (В. В. Бориневич). Непременными условиями, определяющими эффективность деятельности диспансера и достоверность содержащихся там медицинских данных о больных, является, кроме того, клиническая грамотность медицинского персонала и строгое соблюдение правил диспансерного учета, а также хранения документации.

Вместе с тем, как показывает практика эпидемиологических исследований, при всей большой ценности той медицинской информации, которая имеется в длительно и эффективно работающих диспансерах, учитываются все же не все больные. Существует некоторый скрытый резерв неучтенных больных. Это могут быть психически больные, длительно находящиеся в больницах или домах для инвалидов и потому снятые с диспансерного учета, а также больные, находящиеся на учете в районных поликлиниках в связи с невыраженностью психических нарушений или некоторыми особенностями этих нарушений. Таким образом, для полного выявления больных среди населения следует использовать и дополнительные источники.

135 Глава 11. Параклинические методы обследования

При эпидемиологических исследованиях важно выявить максимальное количество больных среди населения. Отсутствие какой-либо группы больных из числа изучаемых может создать неправильное представление о естественных пропорциях распределения больных и привести к ошибочным выводам. В некоторых случаях, когда число больных, состоящих на учете в диспансере, сравнительно небольшое и дополнительные источники также не выявляют сколько-нибудь значительного числа больных, целесообразно предпринять меры по активному выявлению больных среди населения. Последнее может быть проведено с участием психиатра при диспансеризации на предприятиях или в каких-либо других условиях, как, например, оценка здоровья репрезентативных групп населения при переписях. В сельских районах возможны и подворные обходы (В. В. Бориневич). Необходимость таких дополнительных исследований показана в ряде работ (К. И. Гладкова, П. Г. Мецов), поскольку такие исследования позволяют не только выявить неучтенные резервы психически больных, но и установить отдельные факторы, ограничивающие обращение больных за специализированной помощью. К таковым могут относиться факторы, обеспечивающие неплохую социальную и профессиональную адаптацию и реадаптацию больных в жизни, а также другие причины. При анализе результатов эпидемиологического исследования все эти обстоятельства должны быть приняты во внимание.

Эпидемиологические исследования в психиатрии могут проводиться в связи с различными задачами и целями. В связи с этим устанавливаются программы исследования. Основным условием эпидемиологического исследования является изучение невыборочных групп больных, контингентов наблюдений, проживающих среди населения того или иного района, коллективов людей, объединенных другими существенными признаками: условиями работы, профессией и т. д. Такие группы населения, объединенные каким-либо существенным признаком или условиями, а также выявленных там больных принято называть популяциями. Формирование тематических групп исследования является одной из важных предпосылок эпидемиологического изучения. Нередко в связи с крайне большим объемом исследования при изучении заболеваемости или болезненности среди больших групп населения прибегают к составлению репрезентативных групп населения или больных. В основе формирования таких групп дол-

136 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

жно быть наличие одинаковых для каждого члена популяции условий попадания в эту группу.

Сформированная таким образом репрезентативная группа должна отражать в пропорциональном соответствии все качественные характеристики основной популяции. Эпидемиологические исследования могут вестись как на основе анализа прошлых событий и установления их значимости в происхождении и развитии болезней (ретроспективный метод), так и при непосредственном прослеживании определенных групп населения, больных (метод выделения когорт) с целью выявления факторов, имеющих этиологическое или патогенетическое значение. Каждый из этих путей эпидемиологического исследования имеет свои недостатки и преимущества.

При ретроспективных исследованиях имеются уже сложившиеся группы тематических наблюдений, а потому усилия и время затрачиваются лишь на изучение материалов наблюдений и анализ полученных данных. При перспективных наблюдениях требуется время для того, чтобы в реализации риска заболевания или обострении состояния проявили свое патогенное влияние те или иные вредности. Необходимо также какое-то время, чтобы оценить профилактическое действие на заболевание различных факторов. Кроме того, миграция населения, больных может постоянно изменять состав когортных групп. Вместе с тем, при перспективном (когортном) исследовании можно получить четкую и исчерпывающую характеристику всех показателей изучаемых больных, населения, что невозможно при ретроспективном исследовании за давностью времени.

До настоящего времени проводились преимущественно эпидемиологические исследования ретроспективной ориентации. Выбор того или иного пути эпидемиологических исследований должен определяться его задачами. В ряде случаев возможны комбинации одного и другого подхода. Выявленные, например, группы больных с учетом прежних характеристик, внешних и внутренних условий развития болезни могут быть прослежены в любое время с целью оценки влияния различных факторов на динамику заболевания. Эпидемиологические исследования позволяют решить довольно широкий круг научных и практических вопросов психиатрии. Получаемые с помощью эпидемиологического метода данные о психической заболеваемости и болезненности населения (составляющие предмет описательной эпидемиологии) являются ведущей предпосылкой в решении

137 Глава 11. Параклинические методы обследования

многих практических вопросов. Эти данные составляют основу в разработке научно обоснованного планирования психиатрической помощи — определении штатных и других нормативов. С учетом тенденции динамики заболеваемости и болезненности, а также особенностей развития демографических изменений в населении возможно длительное перспективное планирование организации психиатрической помощи.

Во многих клинических исследованиях рассматривается вопрос о распространенности или частоте наблюдаемых у больных состояний. Выводы в этих исследованиях нередко делаются на основе изучения выборочных наблюдений. Однако такого рода заключения характеризуют лишь группу больных, которая изучалась. Для того чтобы выводы имели более широкое значение, т. е. могли претендовать на характеристику изучаемой нозологической единицы вообще, они должны быть получены при исследовании популяций или репрезентативных групп больных. Нужно также иметь в виду и другое обстоятельство, которое осложняет распространение характеристик, полученных на больных, проживающих в одних условиях, на больных с тем же заболеванием, находящихся в других условиях, — феномен гнездности распространения больных, т. е. возможную неравномерность количественных и качественных показателей заболеваемости в различных районах. Это может быть обусловлено различными факторами, включая и краевую патологию. В связи с этим однозначная оценка разных групп больных, страдающих одним заболеванием, но проживающих в различных условиях, может привести к ошибочным выводам.

Эпидемиологические исследования могут найти применение в оценке эффективности работы различных психиатрических служб и мер по социально-трудовой реабилитации психически больных. Они могут помочь в установлении полноты и сроков выявления больных, своевременности правильной диагностики и назначения необходимой терапии, доступности различных видов психиатрической помощи для отдельных групп населения.

В разработке методов по социально-трудовой реабилитации психически больных широко распространен эмпиризм. В связи с этим для оценки эффективности тех или иных методов реабилитационного воздействия следует применять эпидемиологические исследования. Такие исследования позволяют получить картину естественного распределения больных и характеристику социально-трудовой адаптации больных в жизни, что необходи-

138 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

мо для действительной оценки значимости различных мер социально-реабилитационного воздействия.

При эпидемиологических исследованиях в качестве объективных критериев оценки могут служить интенсивные показатели инвалидизации больных, их динамика, профессиональная занятость и т. д. Эти показатели и особенности их изменения за тот или иной период времени могут использоваться также для характеристики работы тех или иных организационных форм, видов лечебной практики и проводимых профилактических мероприятий.

Другим не менее важным аспектом эпидемиологических исследований, основывающимся на данных заболеваемости и болезненности, является изучение роли различных факторов в происхождении и особенностях течения заболевания (аналитическая эпидемиология). Эти исследования также имеют большую научную и практическую значимость. Выделение этиологически и патогенетически значимых факторов поможет в разработке вопросов этиологии и патогенеза заболеваний, будет способствовать улучшению профилактики. Выделение эпидемиологически значимых факторов (этиологических и патогенетических) возможно лишь при соблюдении строгой системы научного анализа всех эпидемиологических данных. Факторы могут быть первичными и вторичными, независимыми и производными, как, например, вопрос частоты психических заболеваний у незамужних и неженатых лиц, который, по мнению многих, больше связан с личностными особенностями этих лиц. С личностными особенностями также связывается высокий процент психически больных среди мигрантов. При анализе роли различных факторов необходимо определить значение каждого из них, т. е. выявить, является ли данный фактор первичным или производным, отдельно взвесить его этиологическую или патогенетическую роль. Нужно также иметь в виду возможность комплексного воздействия факторов, относящихся к внешним и внутренним условиям развития болезни, под влиянием которых может возникнуть болезненный процесс или происходить его видоизменение. Таким образом, при анализе факторов, влияющих на возникновение и особенности развития психических заболеваний, должны применяться методически правильные приемы оценки этиологической и патогенетической значимости как отдельных влияний, так и комплекса их.

139 Глава 11. Параклинические методы обследования

Известно, что в отношении большинства психических заболеваний, особенно так называемых эндогенных, отсутствуют надежные данные для понимания их этиологии и патогенеза. В связи с этим установление этиологически и патогенетически значимых факторов приобретает особое значение. Эпидемиологические исследования в этом отношении могут иметь крайне важное значение.

С целью оценки этиологической или патогенетической значимости того или иного фактора целесообразно проводить эпидемиологические исследования в тех группах населения, где тот или иной фактор или комплекс условий, например физические вредности, инфекции, психический стресс и т. д., имеющие возможное эпидемиологическое значение, наиболее широко распространены. Однако следует иметь в виду, что выявление этиологически и патогенетически значимых факторов неоднозначно с раскрытием сущности тех или иных психических заболеваний, так как эти вопросы могут быть решены лишь с помощью специальных лабораторных исследований. Учитывая большие трудности в разработке вопросов этиологии и патогенеза многих психических заболеваний, указанный аспект эпидемиологических исследований может способствовать прогрессу и в изучении биологических заболеваний.

В поисках эпидемиологически значимых факторов необходимо ориентироваться на известные общеметодические принципы, на концепции и наблюдения, получившие широкое признание в психиатрии и медицине для объяснения теоретических и практических вопросов как в отношении отдельных нозологических единиц, так и в отношении общих аспектов патологии человека.

Согласно существующим воззрениям условия и факторы, эпидемиологически значимые для возникновения и формирования особенностей проявления психических заболеваний, скорее всего в качественном и количественном отношении динамичны, чем статичны, более дискретны, чем непрерывны; они могут иметь возрастающую или снижающуюся тенденцию, характеризоваться определенными сроками начала и окончания, проявляться в различных группах населения и т. д. Кроме того, меняющиеся характеристики эпидемиологических факторов, динамичность их проявлений могут быть связаны как с внешними условиями (биологическими и социальными), так и с формированием приспособительных свойств («чувствительностью») у отдельных лиц или у определенных групп.

140 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Для понимания соотношения внешних и внутренних факторов теоретическое значение имеет методологическое положение И. В. Давыдовского и А. В. Снежневского о том, что в конечном счете абсолютно все патогенные и потенциально патогенные факторы являются факторами внешней среды биологической и социальной природы. Их отношение к заболеваниям может быть реализовано в широких временных границах: они могут действовать как в пространстве генеалогического, так и в различные периоды всей протяженности онтогенетического времени.

Факторы, способные оказывать влияние на тот или иной уровень частоты заболевания среди населения, условно называемые эпидемиологическими, могут быть как во внешней, так и во внутренней среде человека («чувствительные» возрастные периоды онтогенеза и конституциональные особенности).

Трудности и сложности выявления эпидемиологически значимых факторов зависят также и от их отношения к болезненному процессу. Так, сравнительно легко могут быть выявлены факторы, непосредственно определяющие возникновение и специфику болезненного процесса. В то же время большие трудности представляет выявление факторов, действующих задолго до проявления болезненного процесса или в случаях, когда болезненное действие фактора реализуется при наличии других дополнительных условий.

В изучении этиологических факторов важное значение имеет применение надежной системы оценки наблюдения, в определении же патогенетических факторов оценка динамики болезни должна быть дана в дискретных характеристиках, отражающих видоизменение ее существенных особенностей.

В заключение еще раз следует подчеркнуть, то при анализе результатов эпидемиологического исследования следует соблюдать общие принципы и правила, которые определяются задачами исследования, которыми могут быть проведение систематики и стандартизации показателей. Так, показатели заболеваемости и болезненности следует приводить в интенсивных стандартизированных величинах, т. е. в пересчете на 1000 или 10 000 человек.

Стандартизация особенно важна при сравнительных эпидемиологических исследованиях. Например, без учета возрастного и полового состава населения двух сравниваемых районов можно сделать неправильные выводы о распространенности отдельных

141 Глава 11. Параклинические методы обследования

психическихрасстройств, частота проявления которых связана с признаком пола и пожилым возрастом больных.

К общим принципам определения задач исследования относится и установление особенностей (зависимые или независимые) изучаемых факторов.

Краткий экскурс в историю психиатрии позволяет установить, что эпидемиологические исследования давно применялись для решения различных теоретических и практических вопросов, а эпидемиологический метод позволяет осуществить различные исследования в психиатрии. Однако эффективность применения эпидемиологического метода зависит от разрешения многих методических вопросов, вызванных спецификой предмета психиатрии.

Существует много литературы, характеризующей распространенность психически больных в отдельные временные периоды и в различных группах населения. Однако ранние работы на эту тему не ставили целью изучение роли конкретных условий, факторов в происхождении психических заболеваний, а кроме того, методическая сторона их выполнения была недостаточно разработана. Это зависело от ряда причин. Как уже отмечалось, выявление полного числа психически больных сопряжено со многими объективными трудностями. Эти трудности определяются особенностями организации психиатрической помощи населению, терпимостью к психически больным, надежностью критериев определения психически больных и отграничения их от психически здоровых лиц. Все указанные обстоятельства оказывали существенное влияние на выявление психически больных не только в ранние периоды, но играют большую роль и сейчас. В связи с этим вряд ли было бы целесообразным цитирование отдельных исследований, посвященных изучению распространенности психических заболеваний. Общие данные о распространенности психических заболеваний в динамике за период с 1900 по 1965 г., включая данные по основным нозологическим единицам в ведущих капиталистических странах, приведенные в монографии Б. Д. Петракова, хорошо иллюстрируют условное значение таких-показателей (см. табл. 3).

На представленной таблице видно, что имеется определенный рост распространенности психических заболеваний среди населения указанных выше стран. Однако этот рост идет, главным образом, за счет пограничных психических заболеваний, т.е. неврозов и психопатий.

142 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Таблица 3